Transcript File - L2 Bichat 2012-2013
SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3)
Dr LORROT Mathie Service de Pédiatrie Générale Hôpital Robert Debré
Référence :A.Bourrillon- G.Benoist
Abrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011
CHAPITRES ABORDES (2)
S é miologie des situations cliniques pathologiques (1) Triangle d’évaluation pédiatrique Fièvre M é ningite du nourrisson et de l ’ enfant Otite moyenne aiguë D é tresse respiratoire du nourrisson et de l ’ enfant
PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIE
Démarche diagnostique
1. Examen clinique comprend: Entretien initial ses parents (= interrogatoire) avec le patient/
Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ?
Puis examen physique 2. Aboutissement à une synthèse
Démarche diagnostique
On ne trouve que ce qu’on cherche On ne cherche que ce que l’on connait……
1) 2)
Intérêt (nécessité) :
De connaître la normale et les pathologies Examen clinique
Interrogatoire: anamnèse et ATCD Examen physique: inspection et auscultation Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection Puis examen physique complet
Constantes physiologiques de l’enfant Définitions
Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minute Bradycardie: cœur trop lent Tachycardie: cœur trop rapide Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Hypotension: tension artérielle trop basse Hyper tension: tension artérielle trop élevée Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration) Dyspnée: difficulté à respirer Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie
Constantes physiologiques de l’enfant Définitions
Pouls = Fréquence cardiaque (Fc) Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Fréquence respiratoire (FR)
Poids et constantes physiologiques de l’enfant Nourrisson 1 mois-2 ans Enfant 2- 4 ans Enfant > 10 ans Poids FC/min FR/mn (My)
4kg (1 mois) 12 kg (2 ans) 100-160 ( 1 mois ) à 90-150 ( 2 ans ) 30 TA moy mmHg 65 à 80 12kg (2 ans) 16 kg (4 ans) 80 à 140 20 70 à 85
Diurèse (ml/kg/h)
2 -3 2 30kg (10 ans) 70-120 15 80 à 95 1 2
Evaluation de l’enfant(1)
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 30/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème .
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?
« C’est grave Docteur ? » Première évaluation de l’enfant = Triangle d’évaluation pédiatrique
Première évaluation d’un enfant = triangle d’évaluation pédiatrique
• • • • • Première impression faite à distance de l’enfant Pas plus de 60 secondes Aucun appareillage (pas de monitoring, de stéthoscope ni de brassard à tension…) Détermine gravité de l’état de l’enfant Classe le patient selon les troubles physiopathologiques principaux: - troubles neurologiques ( A spect) - troubles respiratoires ( B reath) - troubles hémodynamiques ( C irculation)
Première évaluation d’un enfant = triangle d’évaluation pédiatrique A Aspect général Etat de conscience Tonus musculaire Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation, de la ventilation, de la perfusion cérébrale et des fonctions supérieures C Circulation Hémodynamique
Couleur des téguments
Reflète le débit cardiaque et la perfusion tissulaire B Respiration Reflète le caractère fonctionnel des voies respiratoires, de l’hématose et de la ventilation
(1) Triangle d’évaluation pédiatrique: pas de situation de détresse A
L - Interactivité: éveillé, apathique ?
- Consolabilité ?
- Regard: suit-il des yeux, regard fixe ?
- Langage: crie-t-il, parle-t-il avec vigueur?
2) Tonus musculaire: - bouge-t-il avec vigueur ?
- est-il hypotonique, sans énergie ?
C Circulation (Hémodynamique)
Couleur des téguments
Aspect général normal
Enfant éveillé, calme ou consolable Répond à son nom (> 6-8 mois) Tonus musculaire normal pour l’âge
Hémodynamique normale
Enfant rose Corps chaud
B Respiration
Position spontanée Mouvements des parois thoraciques et abdo Travail respiratoire (FR, signes de lutte) Bruits respiratoires
Respiration normale
Enfant calme Respiration silencieuse FR dans les limites de la normale pour son âge
A Aspect général Etat de conscience Tonus musculaire Témoigne du caractère inapproprié de l’oxygénation, de la ventilation, de la perfusion cérébrale et des fonctions supérieures (2) Triangle d’évaluation pédiatrique = situation de détresse (URGENCE THERAPEUTIQUE) C Circulation Hémodynamique
Couleur des téguments
Reflète le débit cardiaque et la perfusion tissulaire B Respiration Reflète le caractère fonctionnel des voies respiratoires, de l’hématose et de la ventilation
Evaluation de l’enfant(1)
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ?
Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.
Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement malade ? Non l’enfant ne parait pas gravement malade car: A: tonique, conscience normale B: respiration normale C: coloration normale
S é miologie des situations cliniques pathologiques p é diatriques Objectifs 1) Gravité ? Urgence ?
Connaître les critères de gravité des situations cliniques pathologiques (ABC) Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (terrain= pathologie chronique sous jacente)
2) Diagnostic ?
Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques
3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines)
Traitement Surveillance
1) Gravité ? Urgence ?
Inspection: Première évaluation pédiatrique A, B, C A aspect, tonus, conscience B respiration C circulation Interrogatoire, examen du carnet de santé: Terrains à risque ? - Passé médical: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque, pulmonaire, neurologique, immunod é pression..).
- Environnement (enfant = être vulnérable) contexte socio é conomique d é favoris é, mauvaise compréhension des parents Angoisse des parents à écouter ++ (vérifier avant de rassurer)
S é miologie des situations cliniques pathologiques en p é diatrie 2) Diagnostic ?: Premier examen clinique
1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie).
Préciser et vérifier les signes Motif de consultation ? (premier symptôme ?
): fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion… - Début des signes, mode de survenue, Prise de médicaments ?
Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée: FR mesurée, diarrhée si selles > 3/24 heures 2) Constantes vitales Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR).
3) Examen physique complet (= auscultation)
La fièvre
La fièvre
Définition: température ≥38°C Causes médicales souvent infectieuses Infections virales le + souvent bénignes Infections bactériennes parfois très graves Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite, purpura fulminans.
Graves: pneumonies, gastroentérites aigues, infections urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires Moins graves: otite moyenne aigue..
Causes chirurgicales possibles Appendicite, péritonite..
La fièvre
1) Diagnostic d’une infection
Signes et symptômes associés ?
Neuro: trouble de conscience, changement comportement ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnée Digestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée, vomissements (quantifier)?
Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.
La fièvre Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1): Première évaluation pédiatrique (à l’inspection) A: trouble de conscience, du tonus, apathie, cri geignard, enfant inconsolable B: trouble de la respiration, battement des ailes du nez, FR trop rapide ou trop lente C: Pâleur, cyanose, teint gris
La fièvre Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2): Interrogatoire: La fièvre 1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ?
Depuis quand ?
Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?) Symptômes associés ?
Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation, douleur ????
Terrain médical fragile < 3 mois, immunodéprimé Mais aussi inqui é tude parentale ( à é couter++)
La fièvre: gravité-urgence ?
Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (3): Examen physique complet (enfant nu +++) Signes de choc septique: Constantes h é modynamiques +++ - hypotension ( TA) - tachycardie ( pouls) temps de recoloration cutan é e (TRC normal immédiat < 3 secondes) - extr Purpura é mit é s froides - marbrures des genoux
Définition purpura
Extravasation des hématies dans la peau.
Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression Purpura pétéchial Purpura punctiforme (tête d’épingle) Purpura ecchymotiques (plaques) Pupura nécrotique Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression 2 étiologies principalement: Manque de plaquettes (= thrombopénie) Atteintes des capillaires (Infection +++)
La fièvre: gravité-urgence Le purpura
Purpura fulminans = Septicémie à ménigocoque Fièvre Choc septique Purpura Taille > 3 mm ou Eléments nécrotiques Extrême gravité Mortalité élevée
La fièvre: gravité-urgence Choc septique Fièvre Hypotension Troubles de conscience Extrémités froides Tachycardie Marbrures (genoux) Temps de recoloration cutanée allongé (TRC) > 4 s (abdomen)
Sémiologie neurologique
Application aux méningites de l’enfant Un diagnostic …
Facile chez le grand enfant
Syndrome infectieux : fièvre + Syndrome méningé : Céphalées Vomissements Photophobie
Examen :
Raideur de la nuque douloureuse et limitée Signe de Kernig : Malade en décubitus dorsal L’examinateur fléchit les cuisses sur le tronc Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire
1: Flexion cuisses/tronc 2: Entraine flexion genoux
Signe de Brudzinski : Malade en décubitus dorsal L’examinateur fléchit la nuque Ceci provoque la flexion des genoux et une douleur lombaire
Facile chez le nouveau-né
Il ne va pas bien !
DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON
Geignard Somnolence Cris non calmés dans les bras de la mère Convulsions Hypotonie
Sémiologie neurologique du nourrisson
Cris +++
Geignard
méningite Grognon
F ontanelle antérieure Apaisement (câlins) Méningite (bombée) Déshydratation (creuse)
2) La fièvre:
gravité-urgence ?
Fièvre « bien tolérée »
Cri tonique Comportement normal (joue, mange) Conscience normale Enfant rose , rouge, Bonne hémodynamique Respiration normale
La fièvre
Diagnostic d’une infection
Signes et symptômes associés ?
Neuro: trouble de conscience, changement comportement ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnée Digestifs: douleur abdominale, diarrhée, vomissements (quantifier)?
Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.
Examen des tympans (avec otoscope)
Systématique chez enfant fébrile < 2 ou 3 ans
Otite moyenne aiguë
Inflammation du tympan: -origine virale, associée à rhinopharyngite - origine bactérienne Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne: - Otalgie - Bombement du tympan - Pus derrière le tympan - Perforation du tympan
Séméiologie respiratoire
Détresse respiratoire
Objectifs :
Diagnostic positif d’une détresse respiratoire
Analyse - du mécanisme et de la topographie
(haute ou basse)
- pour évaluer la cause Recherche des signes de gravité
OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoire
RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE = INSPECTION (enfant déshabillé)
Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal
Fréquence (c/mn) Nouveau né
40-50
Nourrisson
20-40
Enfant > 2-3 ans
18-20
Type de la respiration
Nasale Abdominale irrégulière Bucconasale Thoracoabdominale régulière
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE
1) Mesurer la fréquence respiratoire 2) Rechercher les signes de lutte respiratoire
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :
1)
FREQUENCE RESPIRATOIRE
(50 cycles / minute) POLYPNEE EXCEPTIONNELLEMENT (< 15 cycles / minute) BRADYPNEE = EPUISEMENT
IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :
2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE
TIRAGE (épuisement du diaphragme) intensité (gravité) topographie (sus-sternale, intercostale, sous costale) BATTEMENT DES AILES DU NEZ
TIRAGE INTERCOSTAL
Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson Attention: Score de Silverman - réservé au nouveau né en salle de naissance - les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question d’examen !!!
Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires 51
Signes de lutte respiratoire Balancement thoraco abdominal (respiration abdominale paradoxale) Tirage intercostal à l'inspiration S note: 0 note: 1 note: 2 absent absent thorax immobile seul respiration Signes de lutte respiratoire Epuisement du diaphragme et intercostal discret respiratoires accessoires intercostal sus et sous sternal Entonnoir xiphoïdien Battement des ailes du nez Geignement expiratoire absent modéré intense absent modéré Gravité +++ absent perçu au stéthoscope et discontinu Hôpital Robert DEBRE intense audible et continu 52 52
Anatomie voies respiratoires
OBJECTIF N° 2
:
MECANISME ET TOPOGRAPHIE 2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)
temps prédominant
inspiratoire
obstruction nasale pharyngée laryngée
2 temps
obstruction trachéale
expiratoire
obstruction bronchiolaire bronchique
1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive
Dyspnée inspiratoire
: - nasale: - laryngée amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né - pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien : tirage sus sternal, toux rauque, cornage ex: laryngites
Dyspnée aux 2 temps
: trachéale ex: corps étranger
Dyspnée expiratoire
: origine bronchique ou bronchioliaire ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique
2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive
= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie) = ou insuffisance cardiaque congénitale) (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie
3) Dyspnée sine materia
(cause neurologique, acidose…)
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire reconnaître les signes de gravité
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire reconnaître les signes de gravité
Transport de l’oxygène:
1) La
ventilation pulmonaire
permet le transfert de l’oxygène de l’air que nous respirons aux alvéoles pulmonaire 2) La
diffusion pulmonaire
permet le passage de l’oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires 3) La
circulation
grâce au cœur des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus 4)La
diffusion de l’oxygéne du sang
mitochondries dans les cellules qui irrigue les tissus jusqu’aux 5)
L’utilisation de l’oxygène
produire de l’énergie par le métabolisme cellulaire pour
Hypoxie
Diminution de la quantité d’oxygène distribuée aux tissus par le sang par unité de temps
Saturation du sang en oxygène:
Sang artériel: PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 % Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94 % (chez enfant) (adulte < 90%)
Cyanose
Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses : présence dans les capillaires d’une sang quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de (si l’hémoglobine est normale…) Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)
OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1)
INTENSITE
DE LA POLYPNEE :
FR
> 60 c/mn
Des SIGNES DE LUTTE respiratoire
DIMINUTION DES
SIGNES DE LUTTE
BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)
IRREGULARITES
(apnées) DU RYTHME RESPIRATOIRE
OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2)
Signes d’hypoxie:
Pâleur, tachycardie Anxiété, agitation, troubles de conscience
CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée
autour de la bouche puis généralisée
Signes d’hypercapnie
Agitation
SUEURS
HTA
Examen cardio-vasculaire
Palpation des pouls périphériques : Membres supérieurs Membres inférieurs: pouls fémoraux++ Recherche abolition ou diminution des pouls fémoraux en faveur d’une coarctation de l’aorte (anomalie congénitale)
L’auscultation cardiaque
FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrisson Souffles : Le plus souvent systémiques : anorganiques Parfois organiques (svt > 3/6): Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale Continu (canal artériel)