Transcript File - Cours L3 Bichat 2012-2013

Détresses respiratoires
de l’enfant
Pr. Jean-Christophe Mercier
Service d’Accueil des Urgences pédiatriques
[email protected]
Analyse d’une détresse respiratoire
• Antécédents
• Histoire
• Examen clinique:
– Inspection: FR (apnées), dyspnée inspiratoire,
aux 2 temps, expiratoire, signes de lutte,
cyanose, sueurs et agitation ou torpeur
– Palpation: vibrations vocales
– Percussion: matité - sonorité
– Auscultation:
• râles crépitants inspiratoires (pneumonie),
• Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement),
• Râles sibilants (wheezing) expiratoires (bronchospasme)
Laryngites aiguës
• Dyspnée laryngée
– Bradypnée inspiratoire
– Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal
– Mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires
– Toux rauque, voix normale ou rauque
• A distinguer de:
– Dyspnée supralaryngée; voix et toux nasonnée,
amélioration lors des pleurs
– Dyspnée trachéale: dyspnée aux 2 temps, avec
fièvre (trachéite bactérienne) ou sans fièvre
(corps étranger)
Critères de gravité
• Anomalies du rythme respiratoire:
– Tachypnée (>50/min) superficielle avec
diminution du tirage
– Pauses respiratoires (>20s) avec épisodes
de blocage
• Signes d’hypercapnie: pâleur, sueurs,
tachycardie, HTA
• Signes d’hypoxémie: cyanose, anxiété,
agitation, torpeur
Traitement de la laryngite aiguë
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Monitorage: FC, PA, FR, SpO2
Aérosols d’adrénaline 5ml=5mg en 15 min.
Corticoïdes p.os: Solupred® 2mg/kg
Amélioration en 2-3h:
– Retour à domicile avec ordonnance de corticoïdes x 4 jours
• Pas d’amélioration ou enfant <6 mois:
– hospitalisation en ORL (endoscopie)
• Signes de gravité, non amélioration ou ré-aggravation
après 1-2 aérosols:
– Prévenir ORL
– Transfert Réa
Bronchiolite
• Inflammation bronchiolaire
due à plusieurs virus
respiratoires dont le VRS
• ~30% des nourrissons ont
un épisode de bronchiolite
par an (~450.000 cas/an)
• Majorité des cas peu
sévères => Traitement
symptomatique en ville
• Nombre croissant de
consultations aux Urgences
=> encombrement des SAU
• Critères d’hospitalisation
Attachement du VRS à la muqueuse respiratoire
Pathophysiologie
Reconnaître la bronchiolite
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Contexte hivernal (15 novembre – fin février)
Contage (incubation 2-8 j) – garde en crèche
Début par une rhinopharyngite peu fébrile
Suivie d’une atteinte bronchiolaire (~20% cas)
Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing)
Aucun examen complémentaire nécessaire
Durée des symptômes quelques jours
Elimination VRS 3-7 j (parfois => 4 semaines)
Normalisation activité muco-ciliaire 3-4 sem.
Evaluation clinique
• Nourrisson au calme
• Regarder +++
• Compter FR sur 1 min.
(pauses respiratoires)
• Evaluer freinage expir.
• Battement Ailes du Nez
• Tirage intercostal
• Balancement thoracoabdominal
Critères d’hospitalisation
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Age <6 semaines
Ancien prématuré <34 sem AG et <3 mois AC
DBP définie par une O2-dépendance à 36 sem AC
Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP)
Polypnée >60/min
Respiration irrégulière (fatigue respiratoire), si
apnées > 20 s => Réanimation
SpO2 <94% sous air
Difficultés à la prise des biberons
Difficultés socio-familiales
Fièvre à 38°5 +/- associée à conjonctivite purulente
(Hemophilus influenzae)
Conférence de consensus 21 sept 2000 www.anaes.fr
Traitement de la bronchiolite
• Lésions anatomiques = nécrose cellules ciliées
épithéliales (effet cytopathogène viral) + infiltration
lymphocytaire péri-bronchique (réaction immunitaire)
• => Traitement symptomatique!
– Désobstruction nasale par sérum physiologique
et utilisation d’un « mouche-bébé »
– Alimentation fractionnée (pas de traitement antiRGO systématique)
– Antithermiques (Doliprane® sirop 1 dose/poids)
– Kinésithérapie respiratoire* (réseau bronchiolite)
Perotta C et al. Meta-analysis 3 RCT negative. The Cochrane Library 2005, Issue 3
Gajdos V et al. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis. PLoS Medicine 2010
Inefficacité de la kinésithérapie
respiratoire dans la bronchiolite aiguë
Technique de l’accélération respiratoire
Gajdos V et al. PLoS Medicine 2010; 7(9):e10003-45
Examens complémentaires
uniquement en cas de détresse respiratoire ou de sepsis
• Rx Thorax face
(distension & EPBV –
atélectasie LSD)
• NFS (+/- réticulocytes)
• CRP/PCT
• VRS sur sécrétions
nasopharyngées par
immunofluorescence
(dirige l’hospitalisation…)
Traitement de la bronchiolite hospitalisée
• Proclive 30°
• Oxygène 0,1-1L/min lunettes nasales => SpO2 90-94%
• Aucun autre traitement médicamenteux n’a été prouvé
être efficace:
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Bronchodilatateurs, notamment nébulisations d’adrénaline
Corticoïdes, que ce soit par voie générale ou par aérosols
Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs
Antiviraux, notamment ribavirine
• Antibiotiques: Augmentin® 75 mg/kg en 3 prises x 5-8J
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Fièvre >38°5 >2J
CRP >10 mg/L ou PCT >0,5 mg/L
Conjonctivite purulente (Hemophilus influenzae)
Otite moyenne aiguë (Streptococcus pneumoniae)
Foyer de condensation pulmonaire
1 Wainwright C et al. N Engl J Med 2003; 349:27-35 & Cochrane 2004, Issue1
2 Bülow SM et al. Pediatrics 1999; 104:e77 & Pediatrics 2000; 105:e44
Critères d’admission en Réanimation
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Fatigue respiratoire ++ (apnées >20 s)
Cyanose (SpO2 <88-90% sous oxygène nasal)
Vigilance altérée
Acidose respiratoire (pH<7.25, PaCO2 >50-60 Torr)
=> CPAP/VNI >> VM-PEP après intubation
Durée des symptômes après bronchiolite,
après passage aux Urgences pédiatriques
Petruzella FD & Gorelick MH. Pediatrics 2010; 126:e285-e290.
Prévention
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Non hospitalisation des cas peu sévères
Cohorte des cas hospitalisés (Unité Bronchiolite)
Lavage des mains (friction alcoolique)
Port de masques
Décontamination des objets et des surfaces
Immunothérapie passive: Synagis® 15mg/kg
IM/mois, d’Octobre à Mars chez les anciens
prématurés avec DBP ou cardiaques (HTAP)