Les séquelles de virose Bronchiolite oblitérante post infectieuse

Dr Houdouin Véronique Höpital R Debré. Paris

Bronchiolite Oblitérante

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DEFINITION HISTOLOGIQUE 1901: Lange: obstruction de la lumière des bronchioles par des bouchons de tissus granuleux.

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1966: Baar: Anneaux de tissus fibreux disposés autour des parois des bronchioles.

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1973: Gosink: Bronchiolite constrictive. Infiltrat péribronchiolaire et de la paroi bronchique par des cellules mononuclées parfois organisés en granulomes entraînant une obstruction.

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DEFINITION FONCTIONELLE 1981: Turton histologique

et al.

: Bronchiolite oblitérante : association d’une obstruction non réversible aux β2 mimétiques à l’atteinte

Bronchiolite Oblitérante

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Bronchiolite oblitérante ou Bronchiolite constrictive: Persistance d’une obstruction clinique et fonctionnelle après une atteinte bronchiolaire aigüe.

+ Atteinte de la paroi des bronchioles: Inflammation Fibrose, dépôt de collagène Oblitération complète et déformation des petites voies aériennes.

Physiopathologie

Agression par un agent infectieux Infiltration des lymphocytes dans la sous-muqueuse à travers la membrane basale λT, NK, CD4+, λB1 IL6, IL8, TNFα Libération de cytokines pro-inflammatoires : afflux des PNN Accumulation de fibroblastes et de myofibroblastes en granulome inflammatoire obstruant la lumière.

Formation d’anneaux de collagène.

Mistchenko; 1992,94,98 Markopoulo, 2002

Agents pathogènes

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Adénovirus (Colom 2006, Twiss 2005) Rougeole (Koh 2006)

Mycoplasma pneumoniae (Cazzato, 2008) Bortedella pertussis (Twiss 2005)

Influenzae, Parainfluenzae, VRS (Chang 1998, Penn 1993, Wright 1992)

Virulence de l’agent pathogène Adénovirus (Colom, Thorax, 2006)

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Argentine - 109 enfants < 3 ans / 99 témoins

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Distension, crépitants, sibilants

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SaO2 < 93% de plus de 30 j Adénovirus: 71% enfants OR = 49 [12-199] (multivariée)

Virulence de l’agent pathogène Adénovirus

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Adénovirus 3,5,21 (Kajon, 1996).

Adénovirus 7h (Carballal, 2002)

24 infections à Adénovirus, Argentine

Susceptibilité génétique de l’hôte

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Incidence élevée dans certaines populations de l’hémisphère Sud:

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Amérique du Sud:

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Argentine: HLA DQB1*0302

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Sud du Brésil

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Chili

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Australie Nouvelle Zélande Polynésie

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Incidence élevée dans certaines autres populations

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Corée

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Population amérindienne, Canada.

Susceptibilité génétique de l’hôte

(Twiss, 2005) DDB, 63 enfants <15 ans,

Finlande: Incidence: 0,5/100 000 <15A

Clinique

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Age: 6 mois-5 ans (extrêmes: 6 semaines, 15 ans).

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Sex Ratio:

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garçon (30 enfants, non O2 dépendant) (Chang 2001)

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Pas de différence (109 enfants, O2 dépendant) (Colom, 2006)

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Clinique

Evolution en un temps:

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Oxygénodépendance immédiate.

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Evolution lente:

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Phase d’installation: Bronchiolite aigüe, plus ou moins sévère.

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Phase de rémission:

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Extinction des phénomènes infectieux, Amendement des signes respiratoires.

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Phase de reprise évolutive:

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Délai diagnostic (4-13 mois)

Clinique

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RCSP Toux Polypnée Dyspnée d’effort Distension thoracique Sous crépitants, Sibilants Hippocratisme digital: rare HTAP

Cazzato, 2008, 11 enfants

Explorations Fonctionnelles Respiratoires (Cazzato, 2008, n=11) (Pléthysmographie)

55% 42% •

Distension

Explorations Fonctionnelles Respiratoires (Cazzato, 2008, n=11)

74% 78% 64% 40% • •

Syndrome obstructif, 3/11 réponse partielle aux β2

Explorations Fonctionnelles Respiratoires: Hyper Réactivité Bronchique

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Yoo

et al,

Corée, (Eur Respir J 2006)

–

28 enfants, diagnostic radiologique, syndrome obstructif (VEMS, DEM25-75).

–

78,6% HRB au test à la métacholine (<16 mg.ml

-1 ).

(

vs

100% asthme, 12% témoins p< 0,05)

–

Mécanisme différent de l’HRB de l’asthme.

Absence de réponse au test à l’Adénosine 5’ monophosphate (21% idem témoin, vs 93% asthme, < 0.05)

I

Diagnostic : Scanner thoracique (Coupes fines, inspiration et expiration) Aspect en mosaïque se= 90%, sp =80%, VPP= 85% 60-100% Zones segmentaires ou lobulaires d’hyperclarté fixe : Hypoperfusion, Piégeage en expiration.

E JdB, Necker

Diagnostic : Scanner thoracique (Coupes fines, inspiration et expiration)

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Dilatation des bronches (35-60%) Atélectasie (25-45%) Epaississement bronchique Aspect clair unilatéral (Sd de Mc Leod, ou Swyer James)

JdB, Necker

Diagnostic

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Antécédent d’infection pulmonaire aigüe Syndrome obstructif clinique et fonctionnelle résistant au traitement d’asthme Aspect en mosaïque, DDB: TDM Bilan de pathologie obstructive chronique négatif

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Evolution clinique

Zhang

et al.

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31 enfants < 2 ans, Brésil, BO, suivi prospectif de 3 ans.

Rémission clinique et radiologique: 22.6% Persistance de signes respiratoires: 67.7%

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Hospitalisations (80% première année, 20% deuxième année)

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Oxygénodépendance (10%) Auscultation anormale, Anomalies radiologiques

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Amélioration grâce à la croissance pulmonaire (ventilation collatérale) sans réelle « guérison » des petites voies aériennes: persistance d’une inflammation?

Décès: 9.7%

Evolution des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (Cazzato, 2008, n=11)

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Médiane de suivie: 10 ans [3-12] Fonction pulmonaire des BO s’aggrave avec le temps au même titre que les autres maladies chroniques obstructives.

Rôle de l’inflammation persistante?

Lavage bronchioalvéolaire (Cazzato, 2008, n=11)

50% • • •

n = 9 LBA LBA réalisé 3,7 ans après le début de la BO [0,7- 8] 700 000 C /ml → il persiste une inflammation chronique.

14% (λT activés)

Traitement

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Bronchodilatateur: L’absence de réponse aux β2 ne doit pas empêcher de traiter par BD (Chang, Chest, 2001).

Corticothérapie:

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aucun consensus

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Modulation de la fibrose dans un modèle animal de lapin de BO (Moran, 1958) Inefficace en phase aigüe: Zhang 2000 Efficace en phase aiguë: Chang, 2001 Antibiothérapie alternée/Kinésithérapie: DDB Lobectomie: atélectasie/ DDB Vaccination Transplantation

Traitement

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Azithromycine: efficacité sur BO transplantation pulmonaire et post greffe.

Efficacité dans les BO post infectieuses?

post

Verleden , 2006