Transcript L`INSUFFISANCE CARDIAQUE

L’INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Dr Michel CHAZALETTE
Cardiologue
1/ généralités
La prévalence de l’insuffisance cardiaque croît régulièrement
d’année en année « épidémie ravageuse » , « pandémie »
Elle est en passe de devenir la pathologie cardio-vasculaire la
plus fréquente : rançon des progrès thérapeutiques et de
l’allongement de la durée de vie de la population des pays
développés (10 à 20% des sujets de 80 ans ou plus seront
concernés)
Il va s’en dire que cette pathologie préoccupe les
épidémiologistes et les économistes de la santé : le coût des
traitements et hospitalisations itératives s’élève à 1 à 2% du
total des dépenses de santé.
La mortalité liée à l’insuffisance cardiaque est importante : plus de
50% des cas décèdent dans les 5 ans qui suivent le diagnostic.
Dans les formes sévères , la mortalité annuelle atteint 50%.
2/ définition de l’insuffisance cardiaque
Pour formuler une définition de l’insuffisance cardiaque , il faut
prendre en compte plusieurs éléments importants :
•
La dysfonction ventriculaire gauche est le primum movens de
la maladie: la déficience de la contractilité entraîne une
diminution du débit cardiaque et une augmentation du tonus
sympathique
•
Une augmentation de la vasoconstriction artériolaire
•
Une augmentation de la résistance à l’éjection ventriculaire
•
Une réduction de la perfusion rénale qui entraîne une
rétention d’eau et de sel responsable des œdèmes
(stimulation du système rénine /angiotensine/aldostérone)
3/ physiopathologie de l’insuffisance
cardiaque
Le débit cardiaque est la résultante d’interactions
complexes : * pré charge
* contractilité myocardique
* post charge
• Dans l’insuffisance cardiaque , le débit sanguin est
généralement abaissé . On trouve une élévation des
pressions de remplissage en amont du ventricule
défaillant
• La contractilité myocardique est abaissée dans
l’insuffisance cardiaque systolique mais peut être
normale dans l’insuffisance cardiaque diastolique
• La post charge, (traduisant l’état de résistances
vasculaires périphériques) est élevée
4/ adaptation et mécanismes
compensateurs
Pour schématiser :
• L’insuffisance cardiaque aigüe correspond à
des modifications brutales des différents
paramètres
• L’insuffisance cardiaque chronique caractérise
le stade où toute une série de réactions va
tenter de maintenir une perfusion circulatoire
adéquate
5/ diagnostic de l’insuffisance
cardiaque
Les patients insuffisants cardiaques présentent des signes fonctionnels
extrêmement variables
• LA DYSPNEE:
Essoufflement anormal est le symptôme le plus fréquent. Cette dyspnée peut et
doit être quantifiée selon les stades de la NYHA (New York heart
association)
stade I : pas de dyspnée
stade II: dyspnée pour des efforts inhabituels
stade III: dyspnée pour des efforts de la vie courante (se laver, s’habiller…)
stade IV: dyspnée permanente
•
•
•
•
LA FATIGABILITE : gêne les efforts de la vie quotidienne
Certains patients sont ASYMPTOMATIQUES après une lésion myocardique
D’autres inaugurent la maladie par une MORT SUBITE
D’autres voient leur état décliner inexorablement avec RETENTION
LIQUIDIENNE
6/ insuffisance cardiaque gauche
L’insuffisance cardiaque gauche (insuffisance
ventriculaire gauche) entraîne une élévation
de la pression capillaire pulmonaire
1/ les symptômes :
•
La dyspnée (stade NYHA)
2/ l’examen clinique :
•
•
•
•
•
Tachycardie
Souffle cardiaque
Bruit de galop
TA
Râles crépitant aux bases pulmonaires
6/ insuffisance cardiaque gauche(2)
3/ les examens complémentaires:
• ECG : * tachycardie sinusale
* troubles du rythme ou de conduction
* signe de l’hypertrophie ventriculaire
* cicatrices d’infarctus
• Echocardiographie cardiaque : elle renseigne sur les mécanismes de
l’insuffisance cardiaque :
* atteinte de la fonction systolique
* atteinte de la fonction diastolique
* pathologie valvulaire
• RP : cardiomégalie :* volume cardiaque
* index cardiothoracique
* signe d’œdème pulmonaire
• Biologie : * iono
* BNP
Le B.N.P.
•
•
1.
2.
3.
4.
définition : Le BNP (Brain Natriuretic Peptide ou peptide
natriurétique de type B) est sécrété par les ventricules par
étirement des myocytes en réponse à une surcharge de
pression ou de volume
Intérêts :
son augmentation , au delà d’un seuil, traduit la souffrance
myocardique avec une bonne corrélation avec la sévérité
clinique de l’IC
Outil de dépistage de :
* l’insuffisance cardiaque (diagnostic étiologique d’une
dyspnée)
* la dysfonction ventriculaire gauche (patient asymptomatique)
Outil de suivi et optimisation thérapeutique en ambulatoire
Puissante valeur pronostique dans l’IC chronique et dans les
syndromes coronaires aigus
7/ étiologies de l’insuffisance cardiaque
gauche
1. Cardiopathies ischémiques , complication de
l’infarctus du myocarde
2. Cardiopathie hypertensive, HTA
3. Cardiomyopathie dilatée primitive
4. Pathologie infectieuse virale , myocardite
5. Valvulopathie mitrale et aortique
6. Cardiomyopathie hypertensive primitive
7. Maladie de surcharge : amylose, hémochromatose
8. Atteinte toxique : alcool, anthracyclines
9. Maladie de Duchenne, myopathie
8/ l’insuffisance cardiaque droite
L’insuffisance cardiaque droite entraîne une élévation
des pressions veineuses systémiques
A/ DIAGNOSTIC :
• Les symptômes :
1.
2.
3.
Dyspnée
Asthénie , œdèmes des membres inférieurs
Douleurs de l’hypochondre droit (hépatalgie)
•
L’examen clinique :
1.
2.
3.
4.
Tachycardie
Souffle cardiaque (insuffisance tricuspidienne)
Turgescence des veines jugulaires
Œdèmes des membres inférieurs
•
Examens complémentaires :
1.
2.
ECG
Echographie cardiaque : renseigne sur le mécanisme de l’insuffisance
cardiaque et permet le calcul des pressions dans les cavités droites
RP
3.
8/ l’insuffisance cardiaque droite (2)
B/ ETIOLOGIES :
• cœur pulmonaire chronique de l’insuffisance
respiratoire
• Cardiopathies congénitales (CIA FALLOT)
• infarctus du ventricule droit
• tamponnade
9/ l’insuffisance cardiaque globale
C’est le retentissement sur le cœur droit
d’une insuffisance cardiaque gauche
évoluée .
Le mécanisme est une élévation rétrograde
des pressions capillaires pulmonaires
(artère pulmonaire/cœur droit)
10/ Les formes cliniques :
OEDEME AIGU DU POUMON
• Définition :
complication aiguë de l’insuffisance cardiaque gauche , l’OAP
est une urgence diagnostique et thérapeutique
• Diagnostic:
patient dyspnéique , assis, en sueur, polypnéique, toux (avec
expectoration mousseuse). Les examens viennent confirmer le
diagnostic. L’ECG doit être pratiqué systématiquement en
position semi-assise . Il renseigne sur la cause
• Traitement en urgence :
* maintien en position assise
* oxygène
* injection de Lasilix
* perfusion de dérivés nitrés
10/ Les formes cliniques :
CHOC CARDIOGENIQUE
• Définition :
complication grave de l’insuffisance cardiaque avec risque de
défaillance poly viscérale
• Diagnostic:
le patient est dyspnéique et polypnéique, agité parfois
comateux avec extrémités froides et cyanosées
• Traitement :
* prise en charge en unité de soins intensifs
* oxygène
* perfusion par cathéter central de dobutrex, dopamine , lasilix
* surveillance continue de l’ECG, PA, Pression
veineuse centrale , pression capillaire
10/ Les formes cliniques :INSUFFISANCE
CARDIAQUE EVOLUEE OU REFRACTAIRE
Malheureusement , certains malades développent une
insuffisance cardiaque sévère malgré un traitement
maximal.
Ils présentent un état congestif sévère avec signe de
bas débit périphérique: asthénie , oligurie, cyanose
périphérique, limitation importante de la tolérance à
l’effort.
Les hospitalisations itératives sont souvent nécessaires
pour la poursuite de la prise en charge.
Le pronostic est extrêmes réservé.
La transplantation est souvent la seule option pour les
patients sélectionnés .
Recommandations européennes sur la
prise en charge de l’insuffisance cardiaque
• Le diagnostic :
* clinique
* ECG
* radio pulmonaire
* échographie
• Le diagnostic étiologique :
* quelle cardiopathie?
* quel facteur déclenchant ?
• Évaluer la gravité de l’IC :
* classification NYHA
* échographie
* épreuve d’effort , VO2 max
* test de marche
• Surveillance clinique essentiellement
• traitement
Traitement de l’insuffisance cardiaque:
principes généraux
Il faudra moduler les stratégies en fonction du
degré de sévérité de l’insuffisance cardiaque.
Les patients présentant une insuffisance
cardiaque symptomatique nécessitent la mise
en place de stratégies de prévention.
L’insuffisance cardiaque grave conduira à utiliser
des moyens plus puissants.
Traitement de l’insuffisance cardiaque:
éducation du patient
• Information sur la cause de l’insuffisance cardiaque
• Information sur les symptômes
• Information sur les moyens de surveillance : poids, fréquence
cardiaque, tension artérielle
• Arrêt du tabac
• Intérêt des vaccinations (grippe)
• Recommandations sur le régime désodé et parfois sur la
restriction hydrique
• Explications sur l’intérêt de l’observance des traitements
médicamenteux
• Explications sur la survenue d’effets secondaires possibles
• Précaution vis-à-vis de l’automédication : somnifères, antiinflammatoires non stéroïdiens, sédatifs
Traitements médicamenteux de
l’insuffisance cardiaque (1)
• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IEC) :
* puissants vasodilatateurs
* bloquent le système rénine angiotensine aldostérone
* réduisent la mortalité
* réduisent le nombre des hospitalisations
• Les autres vasodilatateurs :
* les dérivés nitrés ont leur place dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque congestive
* les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
• Les diurétiques :
* les diurétiques de l’anse de Henlé (Lasilix)
* les anti aldostérones ( Aldactone)
Traitements médicamenteux de
l’insuffisance cardiaque (2)
• Les digitaliques :
ils gardent leur indication dans le traitement de l’insuffisance
cardiaque
• Les bétabloquants :
le traitement bétabloquant a prouvé son efficacité dans le
traitement de l’insuffisance cardiaque stable ( classe II et III)
Traitements médicamenteux de
l’insuffisance cardiaque (3)
• Le traitement des troubles du rythme :
La mort subite d’origine cardiaque est un accident imprévisible même chez
l’insuffisant cardiaque pas ou peu symptomatique.
L’amiodarone est un anti arythmique qui a démontré son intérêt
Les bétabloquants sont utiles dans les cardiopathies d’origine ischémique
• Les autres traitements :
Les anticoagulants AVK ont un intérêt lorsque le risque thromboembolique est
élevé
L’aspirine a un intérêt chez les patients porteurs de cardiopathies ischémiques
Le traitement d’une dyslipidémie
Le traitement d’un diabète
Traitement chirurgical de l’insuffisance
cardiaque
• La transplantation cardiaque :
Elle est indiquée dans l’insuffisance cardiaque terminale sans autre possibilité
thérapeutique médicamenteuse
Cette technique reste limitée par le nombre insuffisant de donneurs et par les
contraintes inhérentes au traitement immunosuppresseur
• La cardiomyoplastie :
• La plastie mitrale remplacement valvulaire
Remplacement valvulaire mitral aortique
• La chirurgie coronaire angioplastie
L’existence de lésions coronaires revascularisables et l’étude de la viabilité
myocardique s’avère indispensable pour poser cette indication.
• L’assistance circulatoire :
• La stimulation cardiaque et resynchronisation :
Défibrillateur
La réadaptation
dans l’insuffisance cardiaque
• Les indications concernent des patients en
situation clinique stable
• Elle contribue à l’amélioration de la qualité
de vie des patients
indications
Il faudra :
• Choisir une stratégie ayant un bon rapport
coût/efficacité
• Déterminer le traitement minimal
• Déterminer la dose optimale du médicament
(IEC, diurétique, bêtabloquant)
• Envisager parfois des thérapeutiques lourdes,
exceptionnelles ou risquées en cas
d’aggravation majeure
Cas clinique n° 1
Vous voyez régulièrement Mme M, 86 ans.
Ce jour, Mme M est très dyspnéique, elle tousse et
expectore des crachats purulents. Elle présente des
œdèmes des membres inférieurs.
Mme M a été opérée en 1985 pour un remplacement
valvulaire aortique.
Qu’en pensez-vous ?
Quel diagnostic doit-on évoquer ?
Quelle attitude pratique adoptez-vous , en sachant
que Mme M vit seule chez elle ?
Cas clinique n° 2
Vous revoyez régulièrement M.L pour des pansements
d’ulcères des membres inférieurs.
M.L a été opéré en 1990 d’une plastie mitrale.
Ce jour, M.L est dyspnéique et polypnéique. Il vous
confie que la veille, il est allé déjeuner avec des amis
au restaurant.
Vous observez une tachyarythmie et sa tension est à
12/8
Qu’en pensez-vous ?
Quel diagnostic doit on évoquer ?
Quel en est le facteur déclenchant ?
Quelle attitude pratique adoptez-vous ?