Transcript Основи лікування туберкульозу з позицій стратегії DOTS

Основи лікування
туберкульозу з позицій
стратегії DOTS
 1946 р. почалось широке застосування
стрептоміцину для хворих на
туберкульоз
 1947 р. напочатку 1 штам МТБ із 89 000
був стійкий до стрептоміцину, а через 15
тижнів лікування їм - це співвідношення
стало 1 к 367, тобто. збільшилось в 242,5
раза (Pyle, 1947).
 З введенням в 1950 р. ПАСК і в 1951 р.
ізоніазиду їх комбінацією тимчасово
вдалося призупинити швидкій розвиток
стійкості
2
Перший основний принцип
лікування ТБ скерований проти
формування резистентності МБТ до
застосованих ПТП:
Лікування повинно бути комплексним,
обов’язково призначення декількох
ПТП, так як монотерапія сприяє
розвитку стійкості
3
 На зорі хіміотерапії туберкульозу було
відмічено, що якщо припинити лікування
відразу при зникненні клінічних
симптомів, це сприяє відновленню
захворювання.
 Якщо лікувати далі - ТБ рецидивує
рідше.
 При продовженні лікування до 16-24
місяців рецидиви виникали значно рідше.
 З появою в 1967 г. рифампіцину
тривалість лікування вдалось скоротити
до 6 місяців без збільшення частоти
рецидивів.
4
Число рецидивів залежно від
термінів лікування
Тривалість
лікування
(міс.)
9
Кількість
хворих
Кількість
рецидивів
298
1%
6
422
1%
5
465
3%
4
364
12%
3
307
13%
5
Другий основний принцип
лікування
 Лікування ТБ скероване проти
розвитку рецидиву:
 Лікування має бути достатньо
тривалим, не менше 6 місяців.
6
Принципи лікування
туберкульозу за АТS
(American Thoracic Society)

Обов’язково призначення декількох
протитуберкульозних препаратів

Регулярний прийом ПТП
Лікування тривале, не менше 6
місяців

7
Принципи лікування
туберкульозу за А.Г. Хоменко
 Лікування має бути раннім і
своєчасним
 Лікування має бути комплексним
 Лікування має бути тривалим і
безперервним
 В лікуванні має бути наступництво
(спадкоємність)
8
Принципи лікування
туберкульозу
за J. D. Grаdon
 Ніколи не застосовувати
монотерапію
 Ніколи не лікувати менше 6 місяців
 Бути переконаним, що хворий
приймає всі призначені ліки
 Звертайте увагу на взаємодію
лікарських препаратів між собою
9
Додаткові важливі принципи
лікування туберкульозу
 Починати лікування треба, тільки тоді коли
немає сумніву в правильності діагнозу, а
також що вистарчить сил і засобів на цілий
курс
 Обов’язково строго дотримуватися
стандартної короткотривалої хіміотерапії
 Лікування повинно контролюватися.
 Лікування повинно бути безкоштовним (для
хворого)
10
Мета лікування туберкульозу
Вилікувати хворого на туберкульоз
 Попередити смерть, ускладнення і інші
несприятливі завершення хвороби
 Попередити рецидиви
 Зменшити та за можливостями зупинити
передачу інфекції від одної людини до
другої

11
Методи лікування туберкульозу
Етіотропна антибактеріальна терапія
(хіміотерапія)
 Патогенетична терапія
 Хірургічний та колапсотерапевтичний методи
 Санаторно-курортні методі, які
зміцнюють резистентність організму

12
Протитуберкульозні препарати
 I ряду (Основні): Ізоніазід (Н),
Рифампіцин (R), Піразинамід (Z),
Етамбутол (Е), Стрептоміцин (S),
 II ряду (Резервні): Етіонамід,
Протіонамід, Циклосерин, Канаміцин,
Амікацин, Капреоміцин, ПАСК,
Фторхінолони
13
Що стане, якщо безконтрольно
застосовувати ПТП резервного
ряду?
 Швидко виникне стійкість до
застосованих ПТП II ряду, як це вже
сталося з основними ПТП
 У хворих на резистентні форми
туберкульозу буде забрана остання надія
на вилікування
 Швидко почне збільшуватися кількість
супер-мульти-резистентних хворих,
лікування яких не під силу ні одній
державі
14
Популяції мікобактерій
в організмі людини
 Метаболічно активні мікобактерії
 Мікобактерії, фагоцитовані макрофагами
 Неактивні (семідормантні, «дремлюючі»,
персистуючі) мікобактерії, які дають
спонтанні спалахи активності
 Дормантні (поступово умираючі)
мікобактерії
15
При зараженні МТБ
переважають:
 Мікобактерії, фагоцитовані
макрофагами
Пізніше з’являються:
 Семідормантні (або неактивні
«дремлюючі», персистуючі,)
мікобактерії, які дають спонтанні
спалахи активності
16
При розвитку хвороби
з’являються та починають
переважати:
 Метаболічні активні МТБ, які
інтенсивно розмножуються і
розповсюджуються;
 Нефагоцитовані які
знаходяться, головним чином, в
порожнинах розпаду, в
позаклітинній запальній рідині
17
Етапи лікування туберкульозу
 I етап - Інтенсивна фаза (ІФ) –
знищення метаболічно активних та
фагоцитованих МТБ макрофагами,
тобто досягнення конверсії мазка
із позитивного в негативний
18
Другий етап лікування
туберкульозу
 II етап - Підтримуюча фаза (ПФ)
– знищення семідормантних
мікобактерій.
 ЇЇ мета - зміцнити ефект лікування
та не допустити розвиток
рецидиву.
19
Дія протитуберкульозних
препаратів
 Бактерицидна
 Стерилізуюча
 Попереджуюча
медикаментозну стійкість
20
 Бактеріцидна:




Ізоніазид (1)*,
Рифампіцин (1, 2)*,
Піразинамід (2)*,
Стрептоміцин (1)*,
 Стерилізуюча :

Рифампіцин (1, 2 и 3)*,
 Попереджуюча медикаментозну стійкість:




Ізоніазид,
Рифампіцин,
Етамбутол,
Стрептоміцин.
* дія на популяції МТБ
21
Критерії визначення категорій
лікування хворих
залежать від:
 локалізації процесу - легенева або
позалегенева,
 важкості захворювання,
 виділення МТБ,
 раннє проведене лікування
протитуберкульозними препаратами
22
Визначення категорій хворих
 I-я:
 вперше виявлені з позитивним
мазком
 вперше виявлені з негативним мазком, але з
розповсюдженими паренхіматозними
ураженнями легень
 позалегеневі, які відносяться до
важких
хворих
23
 II-я:
 рецидиви
 несприятливе завершення
 лікування після перерви (ЛПП)
 III-я:
 вперше виявлені з негативним
мазком з невеликими
паренхіматозними ураженнями
легень
 позалегеневі, які не відносяться до
важких хворих
24
Стандартне лікування
туберкульозу це:
 сама ефективна комбінація ПТП на
сучасному етапі
 науково обгрунтований відбір найбільш
ефективних ПТП як в інтенсивній, так і в
підтримуючій фазі лікування
 оптимальна дозировка
 відносно добра толерантність
 мінімум побічних явищ
 неодноразово апробоване на практиці
Все це - найкращий ефект лікування
25
Стандартне лікування
туберкульозу
Категорії
Інтенсивна фаза
Підтримуюча
фаза
(2)HRZES
+ (1) HRZE
І
2(3) HRZE (або
HRZS
4(7) HR або
4(7) H3R3
ІІ
2 HRZES /
1 (2) HRZE
5 HRE або
5H3R3E3
ІІІ
2 HRZ
ІУ
Застосовувати
4H3R3
4 HR
неможливо
Дозировка основных ПТП
Препарати
Доза препаратів (мг/кг)
Щоденно
Ізоніазид (H)
3 раза на
тиждень
5
10
Рифампіцин (R)
10
10
Піразинамід (Z)
25
35
Етамбутол (E)
15
30
Стрептоміцин(S)
15
15
27
Лікування стандартне, підхід
індивідуальний!
Стандартне лікування не свідчить
про те, що у лікаря немає вибору.
Лікар може вибрати:
 режим лікування (щоденний або
інтермітуючий)
 ПТП (комбінований або поодинокий)
 форму введення ПТП та ін.
28
Вибір режиму
 Щоденний прийом ліків застосовується
як в ІФ, так і ПФ, переважно при
стаціонарному лікуванні;
 Інтермітуючий прийом ліків
застосовується в ПФ, переважно при
амбулаторному лікуванні
29
Вибір форми введення ПТП:
таблетки або ін’єкції?






Легше застосовувати;
Легше транспортувати;
Легше роздавати;
Легше контролювати;
Менше трудомістке
застосування;
Не треба додаткових
засобів (шприців,
розчинників, спирту, вати
і т. д.);





Дешевше;
Застосування не
болюче;
Немає ризику
зараження СНІДом,
гепатитом і т. д. ;
Немає ризику
ускладнень (абсцес та
ін.);
Ефективність така
сама.
30
Вибір ПТП (комбіновані або
поодинокі )
Звичайні однокомпонентні препарати більш
вигідні для лікування в інтенсивній фазі в
стаціонарних умовах: так як легше визначити
ПТП, до яких виникають побочні явища.
Комбіновані ПТП більш вигідні для лікування в
підтримуючій фазі в амбулаторних умовах:
 вигідніше застосовувати хворому,
 персоналу легше контролювати прийом
препарату,
 більш надійний захист від розвитку стійкості.
31
Прийом протитуберкульозних
ліків
Легше всього всі ліки застосовувати
в один прийом (зранку натще):
 найкращий ефект дії;
 самий вигідний спосіб для хворого;
 легше контролювати.
32
Якщо хворий погано
переносить призначені ПТП
 Вияснити раціон харчування.
 Переконатися, що хворий не зловживає алкоголем
або ін. препаратами, які викликають побічні реакції.
Якщо перші дві умови не підтверджуються, для
зменшення та усунення побічних дій препаратів
можна:
 препарати застосовувати в різні часи,
 ділити дози,
 відмовлятися від ліків, без яких можна обійтись,
 ввести препарати, які знімають побочні реакції
33
Тривалість лікування
 Для досягнення позитивного ефекту
лікування важливо дотримуватися до
тривалого лікування.
 При цьому тривалість лікування
розраховується за прийнятими дозами, а не
днями або місяцями.
 Наприклад, хворий одержує препарати
щоденно, крім суботи та неділі (коли
поліклініка не працює). Позначення 2HRZ
значить, що лікування буде триватися не 60,
а 82-83 дні, поки хворий получить всі 60 доз.
34
Підрахунок тривалості
лікування
 При щоденному прийомі ліків позначення
цифрами 2HRZE (мається на увазі 2 місяці)
значить 60 доз, 3HRZS - 90 доз, і т.д.
 При інтермітуючому прийомі ліків позначення
цифрами:
 2H3R3 значить 9 тижнів з 27 дозами,
 3H3R3 значить 13 тижнів з 39 дозами,
 4H3R3E3 значить 18 тижнів з 54 дозами,
 5H3R3E3значить 22 тижнів з 66 дозами, і т.д.
35
Моніторинг лікування
 Апробований ВООЗ метод моніторингу -
бактеріоскопія, а не Rö. Моніторинг лікування
проводиться в наступні періоди:
 після інтенсивної фази лікування,
 ще через додатковий місяць, якщо не наступила
конверсія мазка,
 на 5 місяці,
 при завершенні лікування.
36
Метою лікування туберкульозу є
усунення причини захворювання,
а не його наслідків.
Усунення бронхолегеневих наслідків
туберкульозу, відновлення репаративних
процесів и ін. є об’єктом інших
спеціальностей – пульмонології, торакальної
хірургії, ін.
37
Результати лікування
 Припинення бактеріовиділення є
важливішим показником
ефективності хіміотерапії.
 це свідчить про знищення або
різке зменшення МТБ, що є
причиною туберкульозу.
38
Результати лікування
за ДОТС
 Вилікуваний
 Лікування
завершено
 Помер
 Несприятливий
результат (мазок
позитивний на 5-ому місяці лікування)
 Порушення режиму (хворий перервав
лікування на 2 місяця та більше)
 Переведений
Визначення результатів
лікування
 Хворі, у яких наступило стійке знебацилення
(підтверджене дворазовим негативним результатом бактеріоскопії), вважається вилікуваними.
 Хворі, які спочатку не були бактеріовиділювачами або у яких знебацилення не підтверджене дворазовою бактеріоскопією, вважаються
завершившими лікування.
Роль інших параметрів у
визначенні ефективності
лікування
Інші параметри визначення
вилікування, такі як закриття
деструкції, розповсюдженість і
локалізація залишкових змін в
результаті процесів загоєння, за
стратегією DOTS, до уваги не
беруться, так як не впливають на
епідемічну ситуацію
41