Transcript Діагностика абдомінального туберкульозу

Діагностика абдомінального
туберкульозу
1
 Актуальність
проблеми
Туберкульоз займає особливе місце серед
соціальних і медичних проблем людства.
Як і раніше, щорічно в світі занедужують
бактеріальними й небактеріальними
формами туберкульозу 10 мільйонів
чоловік, три мільйони вмирають, із них 8
тисяч щодня.
 Починаючи з 90-х років ХХ сторіччя
помітно зросла розповсюдженість
туберкульозу у всьому світі, в тому числі і
на Україні.
2
Захворюваність на активний
туберкульоз серед дітей
(на 100 тис. нас.)
12
10
8
6
11,1
9,5
9,9
9
9,3
8,8
9,1
9,3
8,9
9,6
7
8,8
6,7
8,1
7,8
6,9
4
4,5
8,9
9,1
7,8
5,8
6,6
4,5
5,5
2
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Львівська область
Україна
3
Захворюваність на активний
туберкульоз серед підлітків
(на 100 тис. нас.)
45
39,1
40
36,1
35
30
26,8
29,2
33,8
34,9
31,2
30,1
21,8
15
31,3
31,2
21
27,2
25,8
31,3
29,3
29,4
25
20
31,4 31,3
32,3
22,2
28,9
17
18,5
10
5
0
1999
2000
2001
2002
2003
Львівська область
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Україна
4
Захворюваність на позалегеневий
туберкульоз (на 100 тис. нас.)
12
10,6
9,6
10
9
8
6
8,8
8,5
5,2
5,1
4,8
9,3
5,2
7,7
9,2
8
7,9
7,9
7,3
4,3
3,8
4
2
3,5
3,7
3,8
3,7 3,7
3,8
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Львівська обл.
Україна
5
НАЙБІЛЬШ УРАЗЛИВИЙ ДО
ТУБЕРКУЛЬОЗУ Є ДІТИ
Діти та підлітки, які були в контакті з
хворим на активну форму туберкульозу,
що виділяє в навколишнє середовище
мікобактерії туберкульозу.
Для дітей, особливо маленьких,
достатньо короткочасного контакту з
хворими на туберкульоз, щоб відбулося
зараження мікобактеріями туберкульозу.
6
 Діти та підлітки, що страждають
хронічними рецидивуючими
захворюваннями, які знижують захисні
можливості організму: часті простудні
захворювання, хвороби носоглотки,
легенів, цукровий діабет та ін.
Діти та підлітки, що погано харчуються,
перебувають в стресових ситуаціях та
несприятливих екологічних умовах,
палять, вживають наркотики
Діти та підлітки, які інфіковані вірусом
імунодефіциту людини, або які вже
хворіють на СНІД. У цієї категорії людей
перебіг туберкульозу найважчий.
7
ЯК ВЧАСНО ВИЯВИТИ ТУБЕРКУЛЬОЗ?
 Основний метод виявлення туберкульозу
у дітей та підлітків до 15 років це щорічне
проведення проби Манту
(туберкулінодіагностика).
 Підліткам з 15 років з метою раннього
виявлення туберкульозу проводиться
флюорографічне дослідження органів
грудної клітини.
 При наявності кашлю з відділенням
харкотиння необхідно тричі здати
мокротиння в лікарні за місцем
проживання або в тубдиспансері на
наявність мікобактерій туберкульозу.
8
За останні роки значно збільшилась частота
абдомінального туберкульозу як серед дітей,так і
серед дорослих .
Абдомінальний туберкульоз - це специфічне
ураження органів травлення, лімфатичних вузлів
брижі тонкої кишки і зачеревного простору,
очеревини.
Розвивається:
при лімфогенному, гематогенному і контактному
розповсюдженні МБТ із вогнищ первинної інфекції.
Клінічні його прояви
різноманітні, патогномонічні симптоми відсутні.
Перебігає, як правило, під маскою інших
захворювань і виявляється лише у деяких хворих, а
у більшості пацієнтів залишається нерозпізнаним.
9
Локальні прояви абдомінального туберкульозу:
туберкульоз кишківника ; мезаденіт ; перитоніт.
Туберкульоз кишківника - це
хронічна інфекційна хвороба, що викликається МБТ.
Незалежно від місця ураження цикл запалення
однаковий: вогнище (гранульома) – його розплавлення
(казеоз) – утворення порожнини розпаду (каверна) –
виникнення фіброзу при сануванні.
Горбики утворюються під епітеліальним прошарком
слизової оболонки кишківника. При прогресуванні вони
піддаються казеозному розпаду, до процесу
залучається поверхневий прошарок слизової оболонки,
що призводить до прориву в просвіт кишківника
казеозно-некротичних мас.
10
.
Може мати первинний характер – як
прояв первинного кишкового
туберкульозного комплексу і вторинний –
у разі лімфогенної або гематогенної
дисемінації : при туберкульозі легень або
інших органів, із мезентеріальних
лімфовузлів , при ковтанні мокротиння,
що містить МБТ, аліментарному зараженні
(вживанні сирого молока, інфікованого
Mycobacterium bovis).
 Морфологічні зміни частіше виникають в
ілеоцекальній області, рідше вражаються
червоподібний відросток, ободовий,
тонкий і прямий кишківник.
11
Клінічні форми туберкульозу
кішкивника
 виразкова
 гіпертрофічна
 виразково- гіпертрофічна
Початкові прояви
Картина інтоксикації:
погіршується апетит,
спостерігається слабкість,
нездужання, субфебрильна
температура, підвищена пітливість.
12
Кишкові симптоми проявляються болями різної
вираженості в правій клубовій області і
порушенням стільця. На початку захворювання
може бути запор або нестійкий стілець, а згодом –
тривалий виснажливий пронос з домішкою крові,
непіддатливий звичайній протизапальній і
антидіарейній терапії.
Залучення в патологічний процес мезентеріальних лімфовузлів викликає тупі, виснажливі болі в
животі з переважною локалізацією навколо пупка
такі, що посилюються при фізичній напрузі, ходьбі,
нахилах тулуба.
При пальпації живота в правій клубовій області
можна виявити щільний мало болісний утвір з
гладкою або горбистою поверхнею, що зміщується
або малорухоме.
13
Розрізняють наступні форми перитоніту:
ексудативну;
злипливу;
виразкову
Форма перитоніту залежить від глибини ураження
очеревини.
• При локалізації туберкульозних горбиків в поверхневому
шарі стінки очеревини запальний процес перебігає з
переважанням ексудативної фази.
• При ураженні глибших шарів, де розташована сполучна
тканина, переважає продуктивна фаза запалення з
розвитком злипливого перитоніту і утворенням спайок мі
очеревиною і прилеглими до неї органами черевної
порожнини
• При об'єктивному дослідженні визначаються напруга
черевної стінки і різка болючість по всьому животу. У
деяких хворих пальпуються щільні, різної форми 14
пухлиноподібні утворення, мало рухомі і часто безболісн
Туберкульозний мезаденіт
 розвивається внаслідок
лімфогематогенного розповсюдження МБТ з первинних вогнищ.
Туберкульозним мезаденітом частіше
хворіють діти. Це поясню-ється
віковими анатомо-фізіоло-гічними
особливостями травного каналу і
його лімфатичного апарату.
15
Розрізняють три форми :
1. інфільтративну, коли є лише
гіперплазія лімфатичних вузлів;
2. фіброзну, при якій разом з
туберкульозними горбиками
формується значний фіброз в
лімфатичних вузлах;
3. фіброзно-казеозную, при якій в
різному ступені поєднуються
казеозні і фіброзні процеси
16
Зниження апетиту, періодична нудота,
блювота і нестійкий стілець, схуднення що
пов'язане з нервово-рефлекторною дією
запаленням на шлунково-кишковий тракт або із
залученням до туберкульозного процесу
очеревини.
Дітей турбують болі, що локалізуються,
зазвичай, навколо пупка або в правій клубовій
області, де зосереджено найбільша кількість
лімфатичних вузлів. Болючість в області пупка,
позитивний симптом Кліїна (зсув болючості при
переміщенні хворого на лівий бік).
Пухлиноподібні утворення, які є конгломератами спаянних між собою збільшених
л/вузлів і петель тонкої кишки. Посилена
17
пульсація аорти.
Діагностика абдомінального туберкульозу
•
Важливе місце відводиться анамнезу, контакту по
туберкульозу і виявленню ознак інтоксикації.
•
При об'єктивному дослідженні дитини необхідно
звернути увагу на наявність болю в припупковій
області.
• У аналізі крові можна виявити еозінофілію, нейтрофільне зрушення вліво, лімфопенію, понижений
рівень гемоглобіну і прискорену ШОЕ.
• Важливе місце в діагностиці відводиться туберкуліновим пробам.
• За допомогою імунологічних досліджень визначають
титр протитуберкульозних антитіл в серологічних
реакціях: РНГА, РСК, ІФА, ПЛР
18
• Не втратила свого значення рентгенодіагностика АТ.
Виявлення кальцинованих л/у в черевній порожнині
практично завжди свідчить про наявність туберкульозного мезаденіту.
• Непрямими рентгенологічними ознаками є: вісцероптоз,
порушення моторної функції шлунку і кишківника, зсув і
фіксація петель тонкої кишки із-за спайкового процесу
або конгломератів збільшених лімфатичних вузлів.
• Туберкульозний перитоніт характеризується наступними рентгенологічними ознаками: безперешкодне
проходження барію по просвіту тонкого кишківника,
спаяність петель кишок між собою, фіксація поперечної
ободової кишки, часто виявляється динамічне
порушення кишкової непрохідності (чаші Клойбера).
19
• Останніми роками в діагностці АТ широко
використовують УЗ методи дослідження.
• Виявлення МБТ в досліджуваному матеріалі є
детермінуючою діагностичною ознакою, але, не
дивлячись на удосконалення методик, дає
низький відсоток позитивних відповідей.
• У складних випадках для розпізнавання
захворювання показана лапароскопія, за
допомогою якої встановлюється наявність
ексудату, гранульомних висипань, інфільтративних утворень, збільшених л/у.
• Гістологічні і бактеріологічні дослідження
20
Туберкульоз очеревини слід диференціювати з
гострим апендицитом, спайковою хворобою, килами,
холециститом, ентероколітом.
Туберкульозний мезаденіт - з гострим апендицитом, гострим неспецифічним мезаденітом, що
розвивається незабаром після перенесеного грипу,
ангіни, ОРВІ, холециститом, гострим панкреатитом,
виразковою хворобою шлунку і 12-палої кишки,
неспецифічним виразковим колітом, мезентеріальною
формою лімфогранульоматозу.
В деяких випадках туберкульозний мезаденіт - від
гельмінтозів, аномалій розвитку кишківника,
вісцероптозу, урологічних захворювань (таких як
пієлонефрит), гінекологічних захворювань у дівчаток.
21
Про ДОТС- стратегію.
(лікування)
Абревіатура DOTS означає: D –
Directli – безпосереднє; O – Observet
– контрольоване спостережуване; T –
Treatment – лікування; S – Short
course chemotherapie – короткими
курсами хіміотерапії.
22
Групування препаратів на підставі
ефективності
1.
Перший ряд
рифампіцин; ізоніазід;
етамбутол; піразинамід
Внутрішньом’язово
3. Фторхінолони
стрептоміцин; канаміцин; амікацин;
капреоміцин; віоміцин
Оральний
бактеріостатичні
5. Невідома
ефективність
етіонамід; протіонамід; циклосерин;
терізидон; ПАСК; тіацетазон
2.
4.
ципрофлоксацин; офлоксацин;
левофлоксацин
спарфлоксацин; моксифлоксацин;
гатіфлоксацин
клофазимін; амоксицилін/клавуланова
кислота; кларитроміцин; лінезолид
23
Категорії та схеми лікування
Категорія лікування
Початкова
фаза
(інтенсивна
терапія)
Фаза продовження
( доліковування )
4-компонентний режим
2 (HRZE )
призначається хворим на ВДТБ або
легень з МБТ +, КВ +, з
2(HRZS )
нетяжкими формами
4(HR)3
або 4(HR)
5-компонентний режим
призначають хворим на тяжкі
поширені форми (ВДТБ)
2(HR ZES) +
1(HR ZE)
3(HR)E 2(HR)
або 3(HR)Z 2(HR)
ІІ
випадки повторного лікування
2 (HRZES) +
1(HRZE)
5(HR)E
або 5(HR)3 E3
ІІІ
хворим з обмеженим легеневим
або позалегеневим туберкульозом
з МБТ -, КВ – (ВДТБ)
2 (HRZE)
4(HR)3 або 4(HR)
ІУ
Хворим на хронічний туберкульоз
Лікування проводять за
ДОТС-плюс програмою
І
туберкульозу
24
Дозування препаратів І ряду
Препарати
Доза препаратів (мг/кг)
Щоденно
Ізоніазид (H)
Рифампіцин (R)
Піразинамід (Z)
Етамбутол (E)
Стрептоміцин(S)
5
10
25
15
15
3 рази на
тиждень
10
10
35
30
15
25
Дякую за увагу
26