Transcript Діагностика та лікування мультирезистентного туберкульозу

Діагностика та лікування
мультирезистентного
туберкульозу
Актуальність проблеми
міорезистентний туберкульоз є
вою медичною і соціальною
лемою, яка негативно позначається на
графічній ситуації, трудоресурсному
ціалі та загрожує національній безпеці
ни.
Одним із основних методів
діагностики мультирезистентного
туберкульозу є результат тесту
медикаментозної чутливості (ТМЧ)
МБТ у хворих з новими і
повторними випадками
туберкульозу.
Пріоритети у виборі препаратів, до
яких ставлять ТМЧ в першу чергу:






рифампіцин та ізоніазид;
етамбутол, стрептоміцин;
піразинамід (якщо доступні системи з
рідким середовищем);
канаміцин (або амікацин) та капреоміцин;
фторхінолони (ті, що використовують у
схемах лікування);
етіонамід/протіонамід, ПАСК, циклосерин
Реєстрація випадку МР ТБ
 Після
підтвердження діагнозу МР ТБ
на пацієнта заводять медичну карту
лікування за 4 категорією (форма ТБ
01), пацієнта реєструють у журналі
реєстрації хворих 4 категорії (форма
ТБ 03).
АБРЕВІАТУРИ
 ММР ТБ - множинна медикаментозна
резистентність або полірезистентність
(роlуresistance )
 МР ТБ ( або MDR -TB ) - мультирезистентний
туберкульозу
 ЕМР ТБ - Розширена медикаментозна
резистентність ( або Екстенсивна
медикаментозна резистентність або XDR -TB)
 РМР ТБ – ризик мультирезистентного
туберкульозу (або клінічна резистентність)
ПЕРЕВІД ХВОРИХ В 4 КАТЕГОРІЮ
1. Новий випадок. Пацієнти, які
ніколи не отримували
протитуберкульозне лікування або
лікувалися менше ніж 1 місяць. ТМЧ
плюс.
2.Рецидив. Пацієнти, які раніше
хворіли на туберкульоз, завершили
основний курс хіміотерапії та
вважалися вилікуваними. ТМЧ плюс
3. Лікування після перерви. Пацієнти, які
повернулись до лікування після перерви 2
та більше місяців, а потім в них
діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ
плюс
4. Лікування після невдачі 1-го курсу
хіміотерапії. Пацієнти, які почали лікування
в 2 категорії після невдачі 1-го курсу
хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ
плюс. Після інтенсивної фази ХТ визначили
мультирезистентність МБТ.
5. Лікування після невдачі повторного курсу
хіміотерапії. Пацієнти, які розпочали
лікування після невдачі повторного курсу
хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ
плюс. Визначили мультирезистентність МБТ.
6. Переведений. Пацієнти 4 категорії, які були
переведені з іншої категорії для продовження
лікування випадку МР ТБ.
7. Інші. Пацієнти 4 категорії, які не відповідають
категоріям наведених вище дефініцій. Ця
група включає пацієнтів IV категорії, яких
лікували поза ДОТС програмою і результати
їх останнього лікування не відомі.
Стандартизоване лікування
застосовують:
 у хворих на туберкульоз легень з невдачею першого та повторного
курсів хіміотерапії, в яких немає даних тесту медикаментозної
чутливості МБТ або якому не можна довіряти;
 у хворих на позалегеневий туберкульоз з невдачею першого та
повторного курсів лікування;
 у хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення із контакту
з хворими на МР ТБ у разі відсутності відомостей про профіль
резистентності МБТ осіб, від яких вірогідно відбулося зараження.
Застосовують наступні стандартні режими:
6 EZAm(Km)QEt(Pt) + 12-18 EZQEt(Pt);
6 EZAm(Km)QPAS + 12-18 EZQPAS.
Емпіричне лікування
 для лікування пацієнтів з близького контакту з
хворими на МР ТБ, у яких відомі результати
ТМЧ, ХТ побудована на підставі даних ТМЧ
особи, від якої вірогідно відбулося зараження
 у хворих, які лікувались нестандартизованими
схемами хіміотерапії із застосуванням АМБП І
та ІІ ряду, застосовують препарати, які пацієнт
не отримував або отримував менш тривалий
час.
 До режиму хіміотерапії, який не був
ефективним, приєднують не менше 2-х
протитуберкульозних препаратів, які пацієнт
ніколи не отримував.
Індивідуалізоване лікування
 призначають пацієнтам, яких
перевели до 4 категорії на
підставі даних ТМЧ, який
відповідає клініко-лабораторним
даним (невдача лікування).
Інтенсивна фаза

Лікування хворих на мультирезистентний
туберкульоз як і туберкульоз з чутливими МБТ
передбачає 2 етапи - інтенсивний і підтримуючий
 Лікування призначається тільки за даними тесту
чутливості МБТ. Призначають 4-6 протитуберкульозних препаратів, до яких МБТ чутливі із числа
протитуберкульозних препаратів І, II ряду та
резервних.
 Внутрішньом’язові препарати треба давати не менше,
як 6 місяців та не менше як 4 місяця після того, як
пацієнт перестає бути бактеріовиділювачем
мікроскопічно або посівом.

Якщо наприкінці інтенсивної фази
продовжується бактеріовиділення,
проводять тест медикаментозної
чутливість з посіву на 6-му міс
лікування та після отримання
результату пацієнта направляють на
ЦЛКК для вирішення тактики
лікування.
Інтенсивний етап триває до
припинення бактериовиділення, але
не довше 6-8 міс., після яких
припинення бактериовиділення
маловірогідно. Якщо наступило
знебацилення слід переходити на
підтримувальний етап лікування.
На етапі доліковування:
 У разі припинення бактеріовиділення пацієнта
переводять на підтримуючу фазу, яка включає не
менше 4 -х препаратів. Загальна тривалість
підтримуючої фази хіміотерапії 12 міс. після
припинення бактеріовиділення.
 В підтримуючій фазі препарати можна призначати
щоденно або інтермітуюче (з тим, щоб за 1 день хворі
приймали як правило 3 препарати).
 Інтермітуюче лікування внутрішньом’язовим
препаратом (3 рази в тиждень після щоденного
прийому попереднього лікування протягом 2-3
місяців)
Тривалість лікування
Тривалість основного курсу
лікування коливається до 12 –18 міс.
до 24 міс. та залежить від часу коли
наступило знебацилення:
Рекомендовані режими ХТ при моно- та
полірезистентності (при достовірних
лабораторних результатах)
Варіант
резистентності
Запропонован- Мінімальий режим
на тривалість лікування
(місяці)
Пояснення
H (+ S)
R, Z та E
6–9
У хворих, які продовжують
виділяти МБТ або з поширеним
процесом, до вказаного
режиму приєднують
фторхинолони (Q)
H та Z
R, E та
9–12
У хворих, які продовжують
виділяти МБТ або з поширеним
процесом, до вказаного
режиму приєднують препарат
із 4-ї групи (Et ,або Pt , або
PAS) У цих випадках
застосовують більш тривале
лікування (12 міс).
фторхінолони
R (+ S)
H, E та
фторхінолон
и плюс 2
місяці Z
12–18
У хворих, які продовжують
виділяти МБТ або з поширеним
процесом, до вказаного режиму
приєднують ін’єкційний препарат
із групи аміноглікозидів ( K або,
або Am , або Cap). У цих випадках
застосовують більш тривале
лікування (18 міс).
R та E (+ S)
H, Z,
фторхінолони
плюс
ін’єкційний
препарат у
перші 2–3 місяці
18
Більш тривале лікування (6 міс.)
ін’єкційним аміноглікозидом може
підсилити режим терапії у
пацієнтів з поширеним
туберкульозним процесом
R та Z (+ S)
H, Е,
фторхінолони
плюс
ін’єкційний
препарат у
перші 2–3 місяці
18
Більш тривале лікування (6
міс.) ін’єкційним
аміноглікозидом може
підсилити режим терапії у
пацієнтів з поширеним
туберкульозним процесом
Діти
 Діти
мультирезистентним
туберкульозом заражаються
від близьких сімейних контактів, хоча, як
правило, вони не виділяють МБТ.
 Тактику лікування дітей на активний
туберкульоз з негативними мазками
мокротиння з контакту з хворим на
мультирезистентний туберкульоз,
обирають залежно від результатів ТМЧ
особи, яка була джерелом інфекції
 Оскільки МР ТБ загрожує життю дитини,
немає протитуберкульозних препаратів
абсолютно протипоказаних дітям.
 Зазвичай діти добре переносять
протитуберкульозні препарати ІІ ряду.
Вважають, що переваги лікування із
застосуванням фторхінолонів у дітей
перевищують потенційні ризики. Досвід
застосування етіонаміду, ПАСКу,
циклосерину у дітей показав їх добру
переносимість.
 Протитуберкульозні препарати дітям
призначаються, розраховуючи на масу тіла. У
дітей перегляд доз препаратів, що
призначають, проводиться щомісячно,
оскільки міняється їх вага.
 Усі протитуберкульозні препарати, включаючи
фторхінолони, слід намагатися застосовувати
у вищих дозах із зазначеного діапазону доз, за
виключенням етамбутолу.
 Етамбутол у дітей слід призначати у дозі 15
мг/кг маси тіла, а не 25 мг/кг маси тіла, як
застосовують у дорослих хворих на МР ТБ. Це
пов’язано з тим, що у дітей ускладнена
діагностика розвитку ретробульбарного
невриту
 У дітей з негативним мазком мокротиння
від початку захворювання важливо
оцінити невдачу лікування:
 Стійкі зміни на рентгенограмі органів
грудної клітки та незначна позитивна
рентгенологічна динаміка не свідчать про
неефективність лікування:
 Більш вагомим проявом невдачі
лікування є відсутність прибавки маси
тіла у дітей із схудненням під час
діагностування захворювання. Це друга
причина для регулярного моніторингу
маси тіла
Дозування протитуберкульозних
препаратів ІІ ряду у дітей
Препарат
Щоденна доза
в мг/кг маси
тіла
Частота
Максимальна
щоденна
доза
Канаміцин
15 – 20
1 раз на день
1,0 г
Амікацин
15 – 20
1 раз на день
1,0 г
Капреоміцин
15 – 20
1 раз на день
1,0 г
Ципрофлоксацин
15 – 25
2 рази на день
1,0 г
Офлоксацин
2 рази на день 800 мг
Левофлоксацин
12 – 15
10 – 15
1 раз на день
750 мг
Моксифлоксацин
6–8
1 раз на день
400 мг
Гатифлоксацин
6–8
1 раз на день
400 мг
Етіонамід
12 – 20
2 рази на день 750 мг
Протіонамід
12 – 20
2 рази на день 750 мг
Циклосерин
12 – 20
1 або 2 рази 750 мг
на день
ПАСК
150 – 200
2 або 3 рази 10,0 г
на день
 Отже, лікування хворих на
хіміорезистентний туберкульоз
відрізняється від лікування хворих, які
виділяють мікобактерії туберкульозу,
чутливі до протитуберкульозних
препаратів:
 режимами хіміотерапії,
 препаратами, які до них включені,
 тривалістю лікування,
 великою частотою небажаних побічних
ефектів.