Transcript Проблеми організації лікування хворих на туберкульоз в Україні

Проблеми організації
лікування хворих на
туберкульоз в Україні та
шляхи їх вирішення
Мельник
Василь Михайлович
Державна установа
«Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені
Ф.Г.Яновського
Національної академії медичних наук України»
1
Чому лікуванню хворих на ТБ
надається таке важливе значення?
• 1) лікування приводить до виліковування
хворого і поліпшення якості його життя;
• 2) припинення бактеріовиділення під час
лікування попереджує зараження
оточуючих;
• 3) через вилікуваних хворих
переривається епідемічний ланцюг
передачі ТБ інфекції;
• 4) на епідеміологічних моделях доведено,
що, вилікувавши 70 % МБТ+ хворих,
зменшується захворюваність на ТБ;
• 5) чим краще лікування хворих, тим менша
летальність, а, отже і смертність від ТБ.
2
Захворюваність і смертність від ТБ в
Україні за 1995-2010 рр.
2005-2010
1995-2005
90
83,2
+2р
на 100 тис. населення
80
+44,8
+79
-1
84,1
2001
70
Захв.населення
60
68,4 -18,7
50
40
30
20
10
0
41,7
Захв. підлітків
33,8
2000
1998
Захв. дітей
25,6 22,3
16,7
-34,4
-16,1
9,4
Епідемія 1995
29,9 -11,5
См. нас.
23,5
14,3
31,2
9,3
8,9
7,8
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Захворюваність населення
Смертність населення
Захворюваність підлітки
Захворюваність діти
3
На зменшення захворюваності на
ТБ впливають:
• 1) ↑ ефективного лікування хворих
(r=0,73,
P<0,001), = забезпечення АМБП, стандартне і контрольоване лікування
• 2) ↑ раннього виявлення хворих (r=0,69, P<0,001),
• 3) ↑ обсягів імуно-, хіміо- й санітарної
(інфекційний контроль) профілактики ТБ (r=0,75, P<0,001),
• 4) ↓ ВІЛ-інфекції / СНІДу, імунодефіцитів
(r=0,66, P<0,001),
• 5) ↓ хіміорезистентного ТБ (r=0,79, P<0,001),
• 6) ↑ добробуту (зарплати, пенсії, харчування,
житла) й освіченості населення (r=0,74, P<0,001),
• 7) ↓ засуджених, алкоголіків, наркоманів,
безхатченків, бродяг (r=0,64, P<0,001).
4
На зменшення смертності (летальності) від ТБ
впливають (ті самі фактори, але з іншими
кореляційними зв’язками - R):
• 1) ↑ ефективного лікування хворих
(r=0,87,
P<0,001), = забезпечення АМБП, стандартне і контрольоване лікування
• 2) ↑ раннього виявлення хворих (r=0,76, P<0,001),
• 3) ↑ обсягів імуно-, хіміо- й санітарної
(інфекційний контроль) профілактики ТБ (r=0,68, P<0,001),
• 4) ↓ ВІЛ-інфекції / СНІДу, імунодефіцитів
(r=0,77, P<0,001),
• 5) ↓ хіміорезистентного (мульти + розшир) ТБ (r=0,85,
P<0,001),
• 6) ↑ добробуту (зарплати, пенсії, харчування,
житла) й освіченості населення (r=0,63, P<0,001),
• 7) ↓ засуджених, алкоголіків, наркоманів,
безхатченків, бродяг (r=0,68, P<0,001).
5
Ефективність лікування хворих
на ТБ
1995-2000
%
100
90
80
2000
2007.....
Припинення МБТ
87,4
79,1
86
76,7
70 72
60
50
70,4
62,3 62
Загоєння cv
66,1
Когортний аналіз
40
30
20
10
0
Епідемія
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Припинення МБТ
Ефективне лік.(ког. анал)
Загоєння каверн
6
Результати лікування хворих на вперше
діагностований ТБ БК+ за когортним
аналізом 2009 р.
70
62,3
62
57,7
60
50
Критерій ВООЗ ефективне лікування - 85 %,
решту – по 5 %.
40
%
30
12
20
12,4 14,3
10
0
Ефективне
лікування
Померло
2007
12,1 16,2 9,6
11,3
Невдале
лікування
2008
8,8
8,2 4,8
Перерване
лікування
4,8 3,6
Вибув
2009
7
Адміністративні території, у яких
ефективність лікування нових хворих:
• Найнижча (=):
• Найвища (=):
1)Дніпроперовська(60,6%)
2) Харківська (63,4%)
3) м. Київ (63,8%)
4) м. Севастополь (64,1%)
5) Одеська (64,5 %)
6) Херсонська (65,4%)
7) Донецька (65,7%)
8) Луганська (65,8%)
9) АР Крим (66,8%)
(де ↑ захвор. і смертність
і багато бомжів, мігрантів)
•
•
•
•
•
•
•
1) Волинська (86,9%)
2) Чернівецька (85,6%)
3)Житомирська (85,3%)
4) Львівська (83,8%)
5)Тернопільська(80,5%
6) Хмельницька (80,3%
(де ↓ захвор. і
смертність)
Україна = 70,4 %
8
Причини нефективного
лікування хворих на ТБ (1)
• 1) Нерегулярне постачання АМБП та їх
відсутність більше 1-2 міс (r=0,81, P<0,001),
• 2) Неконтрольоване лікування у стаціонарі
та амбулаторно (пропуск доз, видача АМБП на кілька прийомів)
(r=0,89, P<0,001),
• 3) Полі- (2 і > ХП) й мультирезистентний ТБ
(H+R+0+other), ТБ з розширеною
резистентністю (до H та R + будь-який фторхінолону +
будь-який ін’єкційний ХП ІІ ряду (Kan, Am, Cap) (r=0,91, P<0,001),
• 4) Ко-інфекція ТБ+ВІЛ/СНІД + інші
імунодефіцити (r=0,85, P<0,001),
9
Причини нефективного
лікування хворих на ТБ (2)
• 5) Несвоєчасне виявлення та пізня
діагностикаТБ (занедбаний,
розповсюджений деструктивний ТБ з
масивним бактеріовиділенням) (r=0,70, P<0,001),
• ▲в т.ч. через незадовільні інформування
населення та погане навчання студентів і
медичних працівників про ТБ (r=0,67, P<0,001),
• 6) Відмова хворих від лікування (через
асоціальну поведінку, відсутність засобів
існування та необхідність заробляти на
прожиття своє та сім’ї) (r=0,81, P<0,001),
10
Причини нефективного
лікування хворих на ТБ (3)
• 7) Відсутність мотивації до лікування - у хворого
та лікаря (відсутність співдружності лікар-хворий,
недостатня робота з пацієнтами щодо формування
прихильності до лікування, відсутність соціальної
підтримки при амбулаторному лікуванні тощо) (r=0,63,
P<0,001),
• 8) Погані умови перебування хворих в
протитуберкульозному закладі, в т.ч. в санаторії
(відсутність інфекційного контролю, відсутність
відділень (палат) для хворих на хіміорезистентний ТБ
та для паліативного лікування хворих) –
суперінфекція МБТ хворих (часто резистентними
штамами) і зараження медпрацівників (r=0,78, P<0,001),
11
Причини нефективного
лікування хворих на ТБ (4)
• 9) Недостатня кваліфікація лікарівфтизіатрів та лікарів загальної медичної
мережі, які відмовляються від проведення
амбулаторного лікування (r=0,55, P<0,001),
• 10) Неефективна система надання
протитуберкульозної допомоги хворим на
ТБ (вона не орієнтована на ринкові механізми
відносин, немає орієнтованого на пацієнта
підходу до лікування, загравання лікарів з
фармацевтичними олігархами, які видурюють
у пацієнтів останні копійки для придбання
часто непотрібних ліків) (r=0,84, P<0,001),
12
Про незадовільну кваліфікацію лікарів свідчить
частота помилкової діагностики ТБ
Лікарі:
Лікарі сільських дільничних
лікарень та амбулаторій
Лікарі загального профілю ЦРЛ
Лікарі загального профілю міських
і обласних лікарень
Лікарі-фтизіатри
Помилки
діагностики
80,2–96,4 %
54,2–72,1 %
32,2–41,7 %
3,2–4,7 %
Потрібні семінари і навчання лікарів, середніх медичних
працівників, лаборантів протитуберкульознох служби та
загальної мережі. Слід приземлити навчальні плани до
сучасних потреб фтизіатричної служби
13
на 100 тис.
Захворюваність та смертність від коінфекції ТБ/ВІЛ в Україні
8,7
9
Це прогностична ознака рецидиву епідемії ТБ
8
7,4
7
6,3
5,5
6
6
4,9
5
5
4,3
3,9
3,4
4
3,3
2,5
3
2,4
1,99
2
2
1,4
0,61
0,85
1 0,22 0,44 0,25 0,42 0,53
0,1
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Захворюваність
Смертність
Серед хворих з новими випадками ТБ пацієнти з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ
становлять в 2010 р. 10,1 %, 2008 р. - 8,1 %.
14
Р
К
ін р и
м
н
Д
ні Во иц
пр
л ь
оп ин ка
ет сь
ро ка
в
Д сь
о
Ж
н к
ит ец а
ь
За оми ка
ка рс
рп ь
а ка
З а тс ь
І-Ф по ка
ра різь
нк
к
ів а
сь
Кі
ро Ки ї ка
в о вс
гр ь к
а
а
Лу дсь
га ка
н
Ль сь
к
М
ик ві в а
о л сь
аї ка
вс
О ьк
П дес а
ол
ь
та ка
в
Рі
в н сь к
ен а
с
Те С ьк
у
рн
м а
оп сь
іл ка
Ха ьс
р ьк
Хе ків а
р сь
Хм со ка
ел нсь
ь н ка
Че иц ь
к
р
Че ка а
с
рн ь
к
Че іве а
ц
рн
ь
ігі ка
вс
ьк
С
а
ев
ас Ки
то їв
по
ль
В
А
на 100 тис. населення
Захворюваність на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ
30
25
20
15
10
5
0
У південно-східних регіонах найнеблагополучніша ситуація з ТБ.
15
В
Р
К
ін р и
м
н
Д
ні Во иц
пр л ь к
оп ин а
ет сь
ро ка
в
Д сь
Ж оне ка
ит
ць
о
З а м и ка
ка рс
рп ь
а ка
З а тс
ь
І-Ф по ка
ра різ
нк ь к
ів а
сь
Кі
ро Ки ї ка
в о вс
гр ь к
а
а
Лу дсь
га ка
н
Ль сь
к
М
ик ві в а
с
ол ь
аї ка
вс
О ьк
П дес а
ол
ь
та ка
Рі в с
вн ьк
ен а
с
Те С ьк
рн ум а
оп сь
іл ка
Ха ьсь
р
к
Хе ків а
р сь
Хм со ка
ел нсь
ь н ка
Че иц
р ь
Че ка ка
рн сь
к
Че іве а
рн ць
ігі ка
вс
ьк
С
а
ев
К
ас и
то їв
по
ль
А
%
Питома вага хворих на хіміорезистентний туберкульоз
серед контингенту хворих на активний туберкульоз (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
16
Складові лікувального процесу
КЛІНІЧНІ
♦ Діагностика ТБ, його ускладнень і супутньої патології
♦ Проведення лікування хворого
(антимікобактеріального,
патогенетичного,
симптоматичного, хірургічного
та ін.)
♦ Попередження небажаних та
побічних реакцій лікування
♦ Лікування супутньої патології
у хворого
♦ Експертиза працездатності
♦ Медико-соціальна реабілітація
ОРГАНІЗАЦІЙНІ
♦ Розробка нормативно-правових
документів щодо організації лікування
♦ Організація поставок АМБП,
реактивів, медичного обладнання
для діагностики та лікування хворих,
в т.ч. хірургічного лікування
♦ Організація лікувального процесу у:
стаціонарі, в т.ч. денному стаціонарі;
амбулаторно, в т.ч. на дому;
санаторії; хоспісі.
♦ Організація контрольованого лікування
і моніторингу в процесі лікування
♦ Організація профілактичних заходів
♦ Організація медико-соціальної
реабілітації хворих на ТБ
17
Конкретні проблеми
організації лікування
хворих на туберкульоз
і шляхи їх вирішення
Щоб організувати лікування хворих на ТБ і
отримати належну ефективність лікування
потрібний комплексний підхід і
реалізація низки протитуберкульозних
заходів, які стосуються:
Виявлення (діагностики) ТБ,
Лікування хворих на ТБ,
Профілактики ТБ та ускладнень в процесі лікування,
Реєстрації та моніторингу
18
1. Нормативно-правові, морально-етичні, програмні та
та управлінські аспекти регулювання організації
лікування хворих на туберкульоз
1.1. Проблеми
нормативноправового
регулювання
організації
лікування
хворих на
ТБ
1.2. Проблеми
програмного
регулювання
організації
лікування
хворих на
ТБ
1.3. Проблеми
управлінського
регулювання
організації
лікування
хворих на
ТБ
1.4. Морально-етичні
проблеми
організації
лікування
хворих на
ТБ
19
1.1. Проблеми нормативно-правового регулювання
організації лікування хворих на туберкульоз
1. За 1993–2010 рр. центральною
+ місцевою владою видано 259
норм.-правових документів про ТБ
(вкл. постанови КМУ і МОЗУ про
“дерибан” 42 тубсанаторіїв в
рекреаційних зонах).
2. Декларації і суперечності між
документами та Конституцією, між
центральними та регіональними,
між підзаконними актами і
роз’ясненнями
3. Повтори в різних документах,
недоступність їх для лікарів
4. Більшість наказів МОЗ не
зареєстровані в Мінюсті й не
мають сили для всіх в країні
5. Невідповідність європейським і
світовим стандартам
6. Найважливіші не фінансуються
і не виконуються
1. Всі нормативно-правові
документи слід привести до
спільного знаменника із
врахуванням реформ в охороні
здоров’я та із врахуванням
Адаптованої Стоп ТБ стратегії,
яка офіційно так і не прийнята
Україною. Досі прийнята лиша
Адаптована ДОТС-стратегія
2. Повиннен бути 1 закон і 1
всебічний стандарт, який би
вирішував всі проблеми ТБ
3. Непотрібні документи повинні
втратити силу
4. Видавати лише ті документи,
для яких є фінансування, щоб
вони виконувалися
5. За їх невиконання
передбачити відповідальність 20
1.1. Нормативно-правова колізія!!!
За поданням проф. Щуцького Івана Васильовича і
Калини Всеволода Костянтиновича Окружний
адміністративний суд міста Києва 03.04.2008 р. за №
555 іменем України постановив
“Визнати незаконним та чинним наказ МОЗ України
від 15.11.2005 р. № 610 “Про впровадження в Україні
Адаптованої ДОТС-стратегії”.
Чи МОЗ України оскаржило цю постанову?
Ні!
Тоді цей наказ і всі інші, що беруть його за основу не
дійсні й Україна повернулася до коштовної системи
Семашка у боротьбі з ТБ
21
1.2. Проблеми програмного регулювання організації
лікування хворих на туберкульоз
1.Програмне регулювання
включає 2 комплексних
заходів (1999-2001; 2006) і 2
програми (2002-2005; 20072011).
2. З Держбюджету
закуповували АМБП І ряду,
на 60% ІІ ряду, пізніше
живильні середовища, ФГ
тощо.
3. По великому рахунку
щодні комплексні заходи і
жодна програма не виконані
повністю.
4. Як показує когортний
аналіз, ми не досягли
великих успіхів у
ефективності лікування
хворих
Програма повинна ґрунтуватися на
Адаптованій Стоп ТБ стратегії
повністю фінансуватися і вирішити:
1. Ефект. застосув. ДОТС-стратег
▪ Безпереб. повне постачання якісних
АМБП І-ІІ ряду
▪ Контрольоване лікування в стаціонарі,
санаторії, амбулаторно, на дому
2. Боротьба з ТБ/ВІЛ/СНІД
▪ Комплексне АМБТ та АРВТ
2.Боротьба з резистент. ТБ
▪ Виявлення ХРТ, інф. контроль,
відділення для ХР ТБ, паліативного
лікування хворих
3. Зміцнення охор. здоров’я
(ЗЛМ та протитуб. служби)
4. Залуч. держ. і недерж. служб
до б-би з ТБ
5. Розшир прав х-х на ТБ і
громадських організацій
6. Наукові дослідження
22
1.3. Проблеми управлінського регулювання
організації лікування хворих на ТБ
1. У адмін. територіях немає
відповідального за виконання програми
і протитуб. заходів – всі нещастя
облдержадміністрації та УОЗ
покладають на головних фтизіатрів, а
самі розподіляють кошти та роблять
непотрібні закупівлі
2. Протитуб. служба ніде не
забезпечена 100% кадрами лікарів,
лаборантів, патронажних м/с
3. Ніде не налагоджений інфекційний
контроль, не проводяться ремонтнореконструкційні роботи ПТД
4. Немає повноцінних національного і
регіональних комп’ютерних реєстрів та
моніторингу
5. Немає відділень для ХРТ та хоспісів
6. Санаторії не беруть хворих на
активний ТБ і не проводять основного
курсу АМБТ
Треба всі ці недоліки вирішити:
1. Призначити керівника програми,
дати йому гідну зарплату за це
2. Забезпечити ПТ-службу кадрами,
в т.ч. патронажними м/с
3. Тубзаклади привести до сангігієнічних норм
4.Докупити комп’ютери, підключити
до Інтернет та електронної пошти
27 територій, доопрацювати
програму і активно запустити
процес реєстру і моніторингу
5. Організувати відділення для ХРТ
та хоспіси
6. Реорганізувати санаторну
мережу та показання до
направлення в санаторії
23
Про недоліки управлінського регулювання
організації лікування
хворих на туберкульоз вказують:
• ТБ у медичних
працівників до 1990
р. – до 40 чол.,
• у 2009 – 580 чол.
• у 2010 р. – 615 чол.
• Треба
організовувати
інфекційний
контроль у кожному
ПТ диспансері й
забезпечити всіх
хворих та медичних
працівників
індивідуальними
засобами захисту.
24
1.4. Морально-етичні проблеми організації
лікування хворих на ТБ
• 1. ПТЗ не укладає угод з
хворим на період лікування,
тому немає відповідальності
цих сторін, немає важелів
при відмові хворого від
лікування
• 2. Проблеми ізоляції
заразних хворих на ТБ
• 3. Ігнорується Лісабонська
декларація прав пацієнта,
прийнята 34-ю Всесвітньою
медичною асамблеєю
(Лісабон, Португалія,
вересень–жовтень, 1981 р.)
•1. Відносини між хворим і лікарем
(ПТЗ) повинні будуватися на
контрактних засадах
•2. Питання ізоляції заразних
хворих на ТБ повинні вирішувати
суди через подання СЕС;
•3. Лісабон декл. дає право хв-му:
•вільно вибирати свого лікаря;
•отримувати всебічну кваліфіковану
допомогу;
•погодитися чи відмовитися від
обстеження чи певного лікування;
•конфіденційні відомості про нього;
•має право померти з гідністю;
•прийняти чи відхилити допомогу
священнослужителя відповідної
конфесії, і т. д.
25
2. Проблема організації лікарського
менеджменту для хворих на туберкульоз
• З 2000 р., відколи почалися
централізовані закупівлі
антимікобактеріальних
препаратів, жодного разу
воне не були вчасно
закуплені й щороку були
перериви у лікуванні
хворих на туберкульоз, в
т.ч. вперше
діагностований. Це
приводило до збільшення
частоти неефективного
лікування й формування
хіміорезистентності
1. Слід прийняти нормаль-ний
закон про державні закупівлі
та передбачити формування
резерву АМБП на період, який
відповідав би кратності
закупівель упродовж року,
напр.:
• Закупівлі 1 раз на рік –
річний резерв,
• Щоквартальні закупівлі –
квартальний резерв
2. Треба навчати лікарів
правильно обчислювати
потребу в АМБП. А зараз
вносять зміни до розрахунків,
щоб ↑ закупівлі ліків, потрібних
клеркам, а не хворим
26
3. Проблеми організації контрольованого лікування
хворих і контрольованої хіміопрофілактики
• Не всюди і не завжди
проводиться
контрольоване
лікування хворих:
• у стаціонарі, денному
стаціонарі
• у санаторії,
• амбулаторно,
• на дому.
• Про контрольовану
хіміопрофілактику
можна не говорити, бо
її немає.
• Потрібні: 1) кадри, в т.ч.
патронажні сестри,
волонтери
• 2) навчання середніх
медичних працівників (м/с
та фельдшерів ФАПів) і
лікарів-фтизіатрів чи
лікарів загальної медичної
мережі (сімейних лікарів,
дільничних лікарів,
волонтерів та ін.)
• 3) засоби мотивації хворих
до лікування, в т. ч.
соціальна підтримка
• 4) внутрішній і зовнішній
контроль за лікуванням
хворих
27
4. Проблеми соціальної підтримки хворих
на амбулаторному етапі лікування
Немає належної
соціальної підтримки
хворих на
амбулаторному етапі
лікування у жодній
адміністративній
території
Треба:
1. З Державного чи місцевих
бюджетів (в рамках ТБ
програми) організувати
гарантовану соціальну
підтримку хворих на
туберкульоз (закупити
харчові, гігієнічні та ін.
набори), організувати їх
видачу і мотивувати хворих
до лікування.
2. Залучати благодійні фонди,
Товариства Червоного Хреста
до соціальної підтримки.
28
5. Проблеми дотримання стандартів
лікування хворих на туберкульоз
Не всі лікаріфтизіатри
дотримуються
стандартів лікування
хворих на
туберкульоз.
Це буває у силу їх
віку або не знають
стандартів,
або свідомо,
або скептично
відносяться до
стандартів
Потрібні:
1. Організація навчання
лікарів-фтизіатрів та
фтизіохірургів, бо вони
теж не призначають
стандартне лікування.
2. Зміна стандарту
допустима лише за
висновком ЛКК !!!.
3. Внутрішній і зовнішній
контроль за лікуванням
29
6. Проблема організації лікування хворих на
хіміорезистентний туберкульоз
1. Не вистачає АМБП ІІ
ряду
2. Немає стандартного,
контрольованого
лікування ХР ТБ
3. Немає відділень для
ХР ТБ, для паліативного
лікування хворих
4. Немає зовнішнього
лабораторного
контролю якості
бактеріологічної
діагностики, контролю
якості лікування. Цей
разовий контроль, що зараз
проводиться ще не вирішує
проблеми.
Треба організувати:
1) лікарський
менеджмент препаратів;
2) стандартне,
контрольоване
лікування;
3) відділення для
хіміорезистентного ТБ та
хоспіси в ПТД, санаторії
4) постійний зовнішній
лабораторний контроль
якості бактеріологічної
діагностики та лікування
30
7. Проблеми організації виявлення та
лікування ко-інфекції ТБ+ВІЛ/СНІД
1. У 2/3 регіонів країни
відсутня ефективна
співпраця між Тубслужбою і
Центрами СНІДу
2. Більшість хворих на ТБ не
тестуються на ВІЛ
3. Більшість ВІЛ-інфікованих
не обстежується на ТБ
4. Хворі на ко-інфекцію
ТБ+ВІЛ/СНІД не мають
можливості поряд з АМБТ
отримати АРТ та лікування
опортуністичних інфекцій в
одному закладі
1. У ОДА та УОЗ повинен бути
один координатор щодо ТБ і
ВІЛ/СНІДу
2. У програмах щодо ТБ і
ВІЛ/СНІДу повинні бути
аналогічні розділи співпраці
щодо ТБ і ВІЛ/СНІДу
3. У ПТД повинна бути ставка
лікаря-інфекціоніста з
ВІЛ/СНІДу, а у Центрі СНІДу –
ставка фтизіатра, а не 0,25%
4. Законодавчо слід
закріпити, що необхідні тестсистеми, АМБП, АРП можуть
за домовленістю
передаватися з ПТД в Центр
СНІДу, і навпаки.
31
8. Проблеми несвоєчасного виявлення та
діагностики ТБ
1. Через хиби ЗМІ, які
нашуміли щодо ускладнень
вакцинації, а медпрацівники
переплутували туберкулін з
вакциною БЦЖ, тепер багато
батьків відмовляються від
туберкулінодіагностики та
щеплення дітей.
2. Майже не обстежуються
БОМЖі, алкоголіки,
безробітні, наркомани, а
також сільські мешканці
3. Лікарі загальної медичної
мережі мало обізнані з
виявленням та діагностикою
ТБ
1. Слід розгорнути
широкомасштабне інформування
населення через ЗМІ з питань
туберкулінодіагностики і
щеплення.
2. Слід розгорнути масштабне
інформування цих верств
населення та й усього населення
щодо ТБ, організувати їм ФГ,
потім R-позитивним мікроскопію мазка для
виявлення ТБ.
3. Провести навчання лікарів
загальної медичної мережі,
здійснювати розбір
пропущених випаднів ТБ
4. Дотримуватися стандарту
виявлення хворих на ТБ
32
9. Проблеми інформування населення та навчання
студентів і медичних працівників про ТБ
1. Санітарно-освітня робота
ще жодного разу не
фінансувалася
2. ЗМІ вважають соціальну
рекламу другорядною і вона
не фінансується
3. Недостатня кваліфікація
лікарів-фтизіатрів та лікарів
загальної медичної мережі
(ЗММ) з питань ТБ
4. Лікарі ЗММ відмовляються
від проведення
амбулаторного лікування
хворим на ТБ
5. Немає уніфікованих
навчальних програм з ТБ
6. Під час атестації медичних
працівників ЗММ не
приділяють уваги ТБ
1. У ТБ програмі повинен бути
розділ з ТБ пропаганди та
видділені на це кошти
2. Реклама з ТБ повинна мати
пільги і пріоритет
3. Проводити 5-денне
навчання з ТБ усіх
медпрацівників ЗММ та ПТЗ
4. На законодавчому рівні
закріпити роль ЗММ у
контролі за ТБ
5. Ще розробляються єдині
національні підручники і
навчальні програми з ТБ для
всіх закладів
6. Атестація з будь-якої
спеціальності повинна мати
питання з ТБ
33
10. Відмова хворих від лікування
1) соціальна дезадаптація
(зловживання алкоголем,
наркотиками, нелади із
законом) і асоціальна
поведінка,
2) відсутність засобів
існування та необхідність
заробляти на прожиття своє
та сім’ї,
3) лікар не пояснює наслідків
відмови від лікування, не
залучає психолога,
священика
4) психічні розлади у хворого
1) доступне кількаразове
пояснення хворому про
наслідки відмови від
лікування
2) залучення психолога,
священика, родичів до
роз’яснювальної роботи
3) залучення
соціального працівника і
надання соціальної
підтримки хворим
4) застосування
законодавства про
примусове лікування
34
11. Відсутність мотивації до лікування
у хворого та лікаря
1. Відсутність
співдружності лікархворий,
2. Недостатня робота з
пацієнтами щодо
формування
прихильності хворого
до лікування,
3. Відсутність соціальної
підтримки при
амбулаторному
лікуванні
4. Низька зарплата і
недостатня кількість
пільг для
медпрацівників ПТЗ
1. Мотивування хворих до
лікування
 Психологічне: робота
психологів, священиків,
старійшин
 Матеріальне: соціальна
підтримка, виділення житла,
2. Укладання контрактів між
хворим і лікувальним
закладом
3. Оплата праці
медпрацівників за
результатами лікування
хворого: доплата за
ефективну роботу і
штрафування за неефективне
лікування з вини лікаря, коли
буде страхова медицина.
35
12. Погані умови перебування хворих в
протитуберкульозному закладі, в т.ч. в санаторії
1. Вкрай незадовільна
матеріально-технічної база
всіх санаторіїв,
протитуберкульозних
диспансерів і кафедр ТБ,
погана оснащеність їх
діагностичним та
лікувальним обладнанням
2. Відсутність інфекційного
контролю, відсутність
відділень (палат) для хворих
на хіміорезистентний ТБ та
для паліативного лікування
хворих)
3. Скученість хворих в
палатах
1. У ТБ програмах виділяти
розділ “Про зміцнення
матеріально-технічної бази
протитуберкульозних
санаторіїв, диспансерів,
кафедр ТБ, забезпечення їх
сучасним лікувальнодіагностичним обладнанням
в аспекті створення
інфекційного контролю”
2. Залучення благодійних
коштів до поліпшення
матеріально-технічної бази
3. Розподіл потоків хворих у
протитуберкульозних
закладах
36
13. Проблеми організації етапного лікування,
медико-соціальної реабілітації та ресоціалізації
хворих на туберкульоз
•
•
•
•
•
•
Немає спадкоємності при
переведенні хворого:
- з одного етапу лікування на
інший (стаціонарне (в т.ч.
денний стаціонар) –
амбулаторне (в т.ч. на дому) –
санаторне лікування)
- з протитуберкульозного
диспансеру до Центру Сніду і
навпаки
- з пенітенціарної системи до
протитуберкульозних
закладів (30 % хворих
випадають з поля зору)
Немає реабілітаційних центрів
та відділень для хворих на ТБ
У протитуберкульозних
диспансерах та санаторіях
немає трудових майстерень і
навчальних центрів для
ресоціалізації хворих
•
•
•
•
Кординація спадкоємності при
переведенні хворого з одного
етапу на інший, з ПТД в Центр
Сніду і навпаки, з пенітенціарної
системи може бути реалізована
при правильно реалізованому
Реєстрі хворих і при налагодженій
системі попереднього оповіщення
про прибуття хворого з формою
ТБ-01 і коли хворого немає його
треба шукати
Питання медико-соціальної
реабілітації та ресоціалізації
хворих будуть вирішені, коли:
- пріоритетом стане амбулаторне
лікування хворого та лікування на
дому замість стаціонарного
- за цих умов тривалість листка
непрацездатності з 10 міс. Буде
зменшена до 2-3 міс, решту
амбулаторне лікування і праця.
37
14. Проблеми організації навчання студентів, медичного
персоналу та волонтерів, інформування хворих та
населення щодо туберкульозу
• Зараз кожна кафедра
має свій підручник з
ТБ і навчає по ньому,
як хоче
• Жодного разу не
виділялися кошти на
навчання медичного
персоналу, волонтерів
та на інформування
громадськості про ТБ
• Слід видати один
національний базовий
підручник і всіх
навчати однаково –
вже готують його
• У державному та
місцевому бюджетах
слід виділяти кошти і
проводити навчання
медичного персоналу,
волонтерів та на
інформування
громадськості про ТБ
38
15. Проблеми організації соціального захисту
хворих на туберкульоз і медичного персоналу (1)
•
•
•
•
Не виконується 49 стаття
Конституції щодо
безоплатності лікування
(Хворі купують патогенетичні
ліки для ТБ та ліки для
лікування супутньої патології,
оплачують методи
обстеження та
фтизіохірургічного лікування)
Медичні заклади не
дотримуються Лісабонської
декларації прав пацієнта
У ПТЗ хворі не захищені від
зараження в стаціонарі
резистентними формами МБТ
Пільги для хворих на ТБ
(надання житла, мотивація до
лікування тощо) не
реалізовуються
Всебічне обстеження і лікування
хворого повинно бути безоплатне
Згідно Лісабонської декларації хворий
має право:
 вільно обирати лікаря;
 отримувати всебічну кваліфіковану
допомогу;
 бути поінформованим про всі дії
лікаря та наслідки цих дій;
 на конфіденційність щодо нього;
 померти там, де він хоче (вдома чи в
стаціонарі, в тю.ч. в хоспісі) і з
гідністю;
 прийняти чи віхилити моральну і
духовну підтримку, в т.ч.
Священика;
Хворий повинен бути захищений від
зараження в стаціонарі
Хворий повинен мати тільки ті пільги,
які мотивують його лікування 39
15. Проблеми організації соціального захисту
хворих на туберкульоз і медичного персоналу (1)
• Немає мотивації
медичних працівників
працювати з хворими
на ТБ:
• - зарплата низька;
• - квартирних пільг
немає;
• - незадовільний
інфекційний контроль
не забезпечує від
зараження МБТ.
•
•
•
•
•
•
•
Слід забезпечити
соціальний захист медичних
працівників, які працюють з
хворими на ТБ та
патологічним матеріалом від
них:
Збільшити зарплату;
Встановити надбавки до
зарплати;
Збільшити відпустку;
Першочергово виділяти
житло;
Забезпечити інфекційний
контроль;
Спростити визнання ТБ у
них як професійне
40
захворювання
16. Проблеми організації фінансування лікувального
процесу хворих на туберкульоз
Витрати з держбюджету на придбання
протитуберкульозних препаратів
млн. грн.
120
100
80
АМБП ІІ ряду закуплено на 60,0 % від потреби
Інфляція та вартість АМБП випереджають зростання фінансування АМБП
60
40
20
0
1999
2001
2003
2005
2007
2009
41
17. Багато різних
проблем у
кримінальновиконавчій системі
щодо виявлення,
діагностики, лікування
та профілактики ТБ, в
т.ч.хіміорезистентного
ТБ і ко-інфекції: ВІЛ
та мікобактеріальної
інфекції. Тут потрібні
кошти і співдружна
робота із ПТЗ
42
18. Протитуберкульозна служба
та навчальні програми медвузів
України функціонують за
низькопробним радянським
зразком і є високозатратною і
малоефективною.
Неефективна система надання
протитуберкульозної допомоги хворим на ТБ (вона не
орієнтована на ринкові механізми відносин,
немає орієнтованого на пацієнта підходу до лікування,
загравання лікарів з фармацевтичними олігархами, які
видурюють у пацієнтів останні копійки для придбання
часто непотрібних ліків)
43
Треба розробити Концепцію і
реформування, реорганізації та
реструктуризації
протитуберкульозної служби,
щоб вона стала рентабельною і
високоефективною, включити
це у Закон України, бо міністри
ОЗ не хочуть брати на себе
відповідальності за непопулярні
реформи.
44
Пріоритетні заходи:
1 грн. – лікування хворих (1)
• безперервне постачання АМБП (нема з 2000 р.)
• налагодження контрольованого лікування (в
стаціонарі, санаторії, амбулаторно, на дому, у
хоспісі)
• раціональне стандартизоване лікування хворих
на ВДТБ, ТБ/ВІЛ/СНІД, хіміорезистентний
туберкульоз (хто як хоче так лікує)
• • у всіх ПТД слід заборонити короткотривалі
відпустки та самовільне залишення стаціонару
на ніч, на вихідні та святкові дні, бо якраз в ці
періоди йде зараження оточуючих.
45
Пріоритетні заходи:
1 грн. – лікування хворих (2)
• хірургічне лікування хворих (припинити
війну між фтизіатрами і фтизіохірургами
і давати хворих на хірургічне лікування)
• належне
харчування
стаціонарних
хворих
• належна соціальна підтримка хворих на
амбулаторному етапі (її немає всюди)
• зовнішній і внутрішній контроль якості
лікування хворих
46
Пріоритетні заходи:
2 грн. – імуно- й хіміопрофілактика
• імунопрофілактика вакциною БЦЖ
(в пологовому будинку, 7, 14 років)
• контрольована хіміопрофілактика, в
першу
чергу
–
інфікованих,
контактів, ВІЛ-інфікованих,
• тим, що не завершили основний
курс лікування – завершити!!!
47
Пріоритетні заходи:
3 грн. – виявлення хворих на ТБ
• створити групи ризику, напр.,
соціальні
(БОМЖ,
алкоголіки,
безробітні, наркомани, ув’язнені, ті
що повернулися з ув’язнення та ін.) –
суцільне скринінгове обстеження,
решту – обстеження за звертанням
• санітарно-освітня
робота
серед
населення !!!!!
• навчання лікарів загальної мережі
48
На епідситуацію з ТБ
найбільше впливають 3 заходи
• 1. Контрольоване, стандартне лікування всіх
хворих на ТБ (нових хворих, хворих на
рецидив ТБ, на ВІЛ/СНІД/ТБ, на резистентний
ТБ) – досягти вилікування 85 %
бактеріовиділювачів.
• 2. Імунопрофілактика (БЦЖ) і контрольована
хіміопрофілактика ТБ
• 3. Виявлення хворих на ТБ (активне
скринінгове серед груп ризику, серед решту
населення за зверненням) + активне
інформування населення про ТБ
• Ці заходи постійно знижатимуть
захворюваність і смертність від ТБ!!
49
Глобальні цілі щодо ТБ,
ПОСТАВЛЕНІ ООН В ДЕКЛАРАЦІЇ ТИСЯЧОЛІТТЯ
До 2005 р. треба було: Виявити
70% хворих на МБТ+ ТБ (нині – 48
%) і вилікувати – 85% (нині – до
70,4% за когортним аналізом)
НЕ ДОСЯГНУТІ В ЖОДНІЙ КРАЇНІ
До 2015 р.: Вдвічі зменшити
поширеність і смертність від ТБ
порівняно з 1990 роком.
50
ПРОГНОЗ ЩОДО ТБ НА 10 РОКІВ (2011 – 2020 рр.)
а) при соціально-економічних умовах в
Україні гірших, аніж сьогодні, і/або неприборканні
епідемії ВІЛ-інфекції і/або рості хіміорезистентного
ТБ, захворюваність туберкульозом через 10 років може
збільшитися в 2 рази, а смертність – в 2,5 рази;
•
б) при соціально-економічних умовах в країні
таких же як сьогодні, при такому ж стані з
хіміорезистентним ТБ та з епідемією ВІЛ/СНІДу,
захворюваність і смертність від туберкульозу може
хвилеподібно коливатися з повільною тенденцією до
стабілізації та зменшення;
•
в) при соціально-економічних умовах в Україні
кращих, аніж сьогодні, і/або приборканні епідемії
ВІЛ-інфекції та контролю за хіміорезистентним ТБ,
захворюваність може зменшуватися на 5,0 – 7,0 %
щороку, а смертність може зменшуватися на 10,0 %
щороку.
51
Висновки
• Епідемія ТБ вступила у фазу стабілізації та намітилася
тенденція до покращання. Але:
• Якщо не будуть вирішені 6 проблем:
 Якщо ми не забезпечимо нормальні (1) лікування хворих, (2)
імуно- й хіміопрофілактику, (3) виявлення ТБ у поєднанні з
саносвітроботою,
 4. Не наступить соціально-економічний розвиток
суспільства і не буде покращання добробуту та освіченості
нашого народу,
 5. Якщо ми не стабілізуємо і не приборкаємо епідемію ВІЛінфекції,
 6. Якщо ми не зменшимо поширення полі-мультирозширеної резистентності ТБ,
то:
НАСТУПИТЬ РЕЦИДИВ ТРИЄДИНОЇ ЕПІДЕМІЇ ТБ:
1) Складової епідемії звичайного ТБ; 2) Складової епідемії
хіміорезистентного ТБ; 3) Складової епідемії ВІЛ/СНІД52
асоційованого ТБ.
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!
53