Transcript Сучасні погляди на діагностику та лікування хронічної венозн

Сучасні погляди на
діагностику та лікування
хронічної венозної
недостатності та
венозних тромбозів
Проф. Гощинський В.Б. (кафедра хірургії
ФПО), міський флебологічний центр
За
даними
Українського
консенсусу
з
лікування
варикозної хвороби (2005)
ХВН зустрічається у 26-28 %
жінок та у 10-20 % чоловіків.
За
даними
дослідження
“Дефект”
пацієнти
із
трофічними
виразками
складають
27,17
%
всіх
хворих (Л.М.Чернуха, 2005)
Суб’єктивні причини відмови хворих
від операції
Страх перед оперативним втручанням
(75%);
• Страх перед негативними наслідками
операції (87 %);
• Післяопераційні рецидиви варикозної
хвороби у родичів, знайомих (62 %);
• важко знайти кваліфікованого хірурга
(37 %);
• Низький рівень госпітального сервісу
(31 %).
•
Л.Я.Ковальчук., І.К Венгер., В.Б Гощинський.
(2008)
Суб’єктивні причини з боку
лікарів
Недостатня поінформованість лікарів
про сучасні методи хірургічного
лікування (86 %);
 Ігнорування УЗД для визначення
функціонального
стану
венозної
системи (26 %);
 Критичне відношення до сучасних
інноваційних технологій (35 %).

Л.Я.Ковальчук., І.К Венгер., В.Б Гощинський.
(2008)

Хронічна венозна недостатність (ХВН)
нижніх кінцівок зумовлена порушенням
венозного відтоку в ортостазі. В її основі
лежить гіпертензійний синдром за
рахунок обструкція венозного
кровотоку, спричинений нездатністю
венозної системи забезпечувати
адекватний відтік крові, оптимальний
стан мікроциркуляції та клітинного
метаболізму. Причинами ХВН є
варикозна хвороба нижніх кінцівок та
післятромбофлебітичний синдром
(хвороба)
 Варикотромбофлеб
ит.
 Тромбоз глибоких
вен або їх
ретромбоз.
 Тромбоемболія
легеневих артерій.
 Кровотеча із
варикозних вузлів.
 Трофічні виразки.
Ускладнення ХВН
Основні симптоми ХВН
Симптоми ХВН будуть залежати від її стадії
Симптом важких ніг
транзиторні набряки
кінцівок в кінці дня
постійні набряки
кінцівки, що проходять після сну
постійні
набряки, що не проходять після сну (1 стадія).
До набряків приєднуються трофічні зміни шкіри у
вигляді її гіперпігментації та індурації
(ліподермосклероз) (2 стадія ХВН)
на тлі
трофічних порушень виникають виразки (їх
типова локалізація внутрішня поверхня н/3
гомілки (3 стадія ХВН)
Форми варикозної хвороби нижніх кінцівок

1. Магістральна -

2. Периферична -
магістральна – із
локальним, сегментарним,
поширеним, субтотальним
та тотальним зниженням
венозного тонусу
головних венозних
стовбурів
периферична із
ураженням
колатеральних та із
збереженим венозним
тонусом магістралей
підшкірних вен
 3. Змішана - що
поєднує ознаки
попередніх двох.
Види варикозної хвороби за класифікацією
В.Б.Гощинського, О.Б. Лугового (2010 рік)
Оперативне
лікування
варикозної
хвороби (ВХ) є настільки поширеним,
що займає провідне місце не тільки
серед операцій на судинах, але
взагалі і серед хірургічних втручань.
Вони виконуються у всіх хірургічних
відділеннях
загального
профілю.
Наслідком цього є той факт, що ні при
одній хірургічній патології не робиться
стільки
технічних
та
тактичних
помилок, як при лікуванні ВХ.
В.С. Савельев, Е.П. Думпе, 1986
Мета
ультразвукової
діагностики
венозної системи нижніх кінцівок
Топічна
діагностика
патології
венозної системи повинна бути
орієнтована
на
її
хірургічну
корекцію.
 Отримана інформація повинна бути
максимально точною не тільки у
визначенні характеру захворювання,
але у виявленні всього комплексу
ураження вен пацієнта.

European Vascular and Endovascular Consensus
(2007)
Задачі ультразвукової діагностики
венозної системи нижніх кінцівок
Прохідність глибоких вен нижньої кінцівки
Наявність ретроградного кровотоку по
стовбурам великої та малої підшкірної вени
та їх притокам, його форму величину і
довготривалість.
 Анатомічні особливості будови підшкірних
та глибоких вен.
 Стан клапанного апарату глибоких вен.
 Наявність
патологічних
скидів
по
перфорантних венах.
 Стан остіального клапану, клапанів великої
та малої підшкірних вен.


Перфорантні вени в
нижній третині
гомілки по
медіальній поверхні
(les veines de
Cockett)/
 В середній третині
стегна (les veines de
Dodd)/
 В верхній третині
гомілки по
медіальній поверхні
(les veines de Boid).
 Перфоранти m.
soleus в середній та
нижній третинах
гомілки по зовнішній
поверхні

Типова локалізація перфорантних вен
Кольорова доплерографія.
Сафенофеморальне сполучення
Рефлюкс, що виник у ділянці
сафенофеморального сполучення; є
кровообіг уперед та зворотній кровообіг
Перфорантні вени, над якими
розташовується варикозно
трансформований вузол.
Варикозна трасформація сафенофеморального гирла (повздовжне
сканування у В-режимі та у режимі
КДС.
Аневризматична трасформація
сафенофеморального гирла ( В-режимі та в
режимі КДС – візуалізація реверсних
потоків).
Стандарти хірургічного
лікування ВХ
Висока перев’язка та пересічення
великої та малої підшкірних вен зі
всіма їх притоками.
 Пересічення
неспроможних
перфорантних
вен (прямим
або
ендоскопічним методом).
 Видалення стовбурів підшкірних вен
із
врахуванням
протяжності
їх
клапанної
недостатності
та
варикозної трансформації.

European
Consensus
Vascular
(2007)
and
Endovascular
Класична сафенектомія (1- паховий розріз за
І.В. Червяковим; 2- надпаховий за U. Brunner




Ретикулярна форма
варикозної хвороби.
Локальне
розширення
поверхневих вен.
І та ІІ стадія
варикозної хвороби
при збережені
функції клапанної
системи великої та
малої підшкірної
вени та
перфорантних вен.
Ранні форми
варикозної хвороби
Показання до застосування
малоїнвазивних технологій у
лікуванні варикозної хвороби
Малоінвазивні оперативні втручання, що
виконувались нами при магістральній формі
варикозної хвороби
Малоінвазивні оперативні втручання, що
виконувались нами при змішаній формі
варикозної хвороби
Малоінвазивні оперативні втручання, що
виконувались при периферичному типі
варикозної хвороби
Ретикулярний варикоз.
Мікросклеротерапія .
Мініфлебектомія за Мюлером
Хірургічне лікування ХВН ІІІ. Перший етап – ендовенозна
лазерна обтурація вен+ пересадка шкіри. Другий етап –
субфасціальна дисекція перфорантних вен
Зовнішні прояви тромбозу глибоких вен
УЗД глибоких вен нижніх кінцівок:
а)пристінковий тромб; б,в) флотуючий
тромб
Рентгенконтрастная флебографія (а,б –
флотуючі тромби; в – фіксований тромб)
№п/п
Фактори ризику виникнення гострого
тромбозу
Кількість
1.
Ортопедичні операції та травми, що вимагали
довготривалої іммобілізації
8
10,7
2.
Загально хірургічні операції
6
8,0
3.
Гінекологічні операції
9
12,0
4.
Онкологічні захворювання
7
9,3
5.
Вагітність та після пологовий період
10
13,3
6.
Гормонотерапія (замісна або контрацептивна)
8
10,7
7.
Захворювання серцево-судинної системи
9
12,0
8.
Синдром Мейо-Тернера
4
5,3
9.
Інфекційні захворювання
3
4,0
10
Запальні процеси органів малого тазу
6
8,0
11.
Коагулопатії
3
4,0
12.
Причина не встановлена
2
2,7
%
Інструментальні
методи
дослідження:
ультразвукове кольорове дуплексне сканування
вен виконувалися на апараті Vivid 3 (“Дженерал
Електрик ”, США) з датчиком частотою 5-10 МГц, із
відповідним стандартним пакетом программного
забезпечення та на ангіографічному комплексі
фірми “Siеmens”.
Методи лікування хворих із ГТГВ
Перша група (11 хворих), у яких при наявності
протипоказань
до системного тромболізису була
застосована
тільки
антикоагулянтна
терапія
(стандартизований
нефракційний
гепарин
або
низькомолекулярні його форми – цибор) у комплексі із
антиагрегантами та реологічними розчинами, не
стероїдними протизапальними препаратами.
Друга група (30 хворих), у яких для лікування ГТГВ
був
застосований
системний
тромболізис
стрептокіназою (фармакіназою) та урокіназою, згідно
рекомендацій до їх застосування, у комплексі із
антикоагулянтною
терапією,
антиагрегантами,
реологічними
розчинами
та
не
стероїдними
протизапальними препаратами.
Третя група (34 хворих), у яких для усунення явищ
ГТГВ була використана тромбектомія (8 випадків),
тромбектомія у поєднанні із катетерним регіональним
тромболізисом
(12
пацієнтів)
або
катетерний
регіональний тромболізис (14 хворих) у комбінації із
антиагрегантами, реологічними розчинами та не
стероїдними протизапальними препаратами
Показання для тромбектомії

Одноповерхові
тромбози
в
ілеофеморальному або стегно-підколінному
сегменті тривалістю не більше 6 діб.
Емболізуючий ілеофеморальний тромбоз.
“Флотуючі” тромби в поверхневій стегновій
та підколінних венах.

Біла флегмазія та загроза розвитку синьої
флегмазії.
Септичні ГТГВ.


“Вторинна” тромбектомія після невдалого
тромболізису.
Методи запобігання ТЕЛА під час
застосування активної тактики лікування
ТГВ (35 хворих)
 У 8 хворих була використана методика
постановки тимчасового - Optеase та у 6
хворих постійного кава-фільтра – Trapease
компанії Cordis.
 У
11
пацієнтів
під
контролем
проксимальної
інтраопераційної
флебографії була здійснена пункція не
ураженої тромботичним процесом загальної
стегнової вени з постановкою оклюзійного
балонного катетера у загальну клубову
вену.
 В
інших випадках (9 хворих), нами
виконана тимчасова перев’язка поверхневої
стегнової вени розсмоктувальним шовним
матеріалом



Пункція з наступною катетеризацією
вен стопи (7 випадків). Через задню
гомілкову вену, проводячи інфузійний
катетер під контролем УЗД або
флебографії безпосередньо у
дистальний відділ тромботичних мас (у
10 пацієнтів).
Ведення двох “зустрічних” інфузійних
катетерів у дистальний відділ
тромботичних мас та у їх
проксимальний відділ шляхом пункції
загальної стегнової вени (або
контрлатеральної стегнової вени) під
флеборентгенологічним контролем (4
хворих).
Пункційне введення інфузійного
катетера у підколінну вену під
контролем УЗД (2 випадки). У трьох
хворих КРТ була проведена за
допомогою системи Тrellis виробництва
Bacchus Vascular.
Варіанти катерного регіонального
тромболізису (КРТ)
Принцип роботи системи Trellis
Дозування тромболітичних препаратів
У 8 хворих для тромболізису була використана
tPA – Alteplase (Actilyse) за наступною
методикою - 15 mg болюс, 50 mg за 30 хв., потім
35mg за 1 годину. Загальна терапевтична доза
складала 100 mg. У 8 пацієнтів була застосована
урокіназа – 250000 ОД протягом 2 годин, потім
підтримуюча доза – 2000 ОД/хв –(125000 ОД) та
в 10 випадках - стрептокіназа (фармакіназа) в
дозі 250 000 МЕ
впродовж 30 хвилин, потім
підтримуюча доза 100000 од /година (загальна
доза стрептокінази - від 1,5 до 3,0 мільйонів
одиниць).
Необхідність подальшого проведення КРТ
оцінювали щодня, за динамікою розчинення
тромботичних мас за допомогою УЗД або
ретгенконтрастної флебографії і, залежно
від цього, корегували позицію інфузійного
катетера. Селективну інфузію
тромболітичних препаратів проводили
протягом 1-5 діб до появи ангіографічних
ознак прохідності венозних сегментів. У 4
хворих, у яких причиною тромбозу був
синдром Мейо-Тернера, після проведення
тромболітичної терапії було виконано
вазобалонну ділятацію в ілеофеморальному
сегменті та стентування.
Хвора С. – 52 роки. Гострий лівобічний
ілеофеморальний тромбоз
Етапи проведення катетерного тромболізису
Порівняльний
аналіз
лікування хворих на ГТГВ
Критерії ефективності лікування
ефективності
1 група хворих
(n = 11)
2 група
хворих (n =
30)
3 група хворих
(n = 34)
ТЕЛА
2 (18,1 %)
3 (10 % )
-
Добрий результат
1 (9,2 %)
9 (30,0 %)
18 ( 53,0 %)
Задовільний
5 (45,4%)
16 (53,3 %)
13 (38,2 %)
Незадовільний
5 (45,4 %)
5 (16,7 %)
3 (8,8 %)
-
4 (13,3 %)
19 (55,9 %)
Частковий лізис тромба
6 (54,5 %)
19 (63,4 %)
15 (44,1 %)
Лізису тромба немає
5 (45,5 %)
7 (23,3 %)
-
Збережена функція клапанного
апарату
-
5 (16,7 % )
15 (44,1 %)
Субкомпенсована недостатність
клапанного апарату
4 (36,4 %)
16 (53,3 %)
17 (50,0 %)
Декомпенсована недостатність
клапанів
7 (63,6 %)
9 (30,0 %)
2 (5,9 %)
Повний лізис тромба
Обираючи препарат-флеботонік з
доведеною клінічною ефективністю,
слід згадати дійсно видатну фразу M.
Мудрова: «Лікуй не хворобу, а
хворого» і, керуючись клінічною
ситуацією, використовувати весь
спектр потенційних можливостей того
чи іншого препарату.

1 таблетка веносміну
містить 500 мг
очищеної
мікронізованої
флавоноїдної фракції
450 мг діосміну (90 %)
та 50 мг у флавоїдному
вигляді гесперидину
(10 %). Володіє
ангіопротекторною,
венотонизуючою,
капіляростабілізуючою,
протинабряковою та
протизапальною дією
Клінічні дослідження веносміну
Місце проведення – відділення хірургії
магістральних
судин
Національного
інституту хірургії та трасплантології АМН
України імені О.О. Шалімова.
Основна та контрольні групи – 34 і 33
пацієнта із діагнозом хронічна венозна
недостатність нижніх кінцівок на грунті
варикозної хвороби та ПТФХ.

Веносмін- є ключовим
препаратом у схемі
лікування ХВН.
Призначається по 1
таблетці 2 рази на день
ранком та у вечері під час
їжі. Після тижня
застосування ми
призначаємо по 2
таблетки одноразово на
під час їжі до 2 місяців. У
тому самому дозуванні
веносмін ми призначаємо
за тиждень до
оперативного лікування
варикозної хвороби
Місце веносміну у лікуванні ХВН
Післяопераційний період
Серта (сератта) по 10 мг на день
протягом10-15 днів.
 Веносмін по 500мг 2 рази на день до
3 тижнів.
 Цибор через 6 годин після операції
2500 -3500 ОД та протягом 2 днів
після операції 2500-3500 ОД 1 раз
на добу.
 Еластична
компресія
оперованої
кінцівки протягом 1,5 – 2 місяця.

Ліогель 1000 -
висококонцентрований
гепариновий гель вітчизняного виробництва
Гель для зовнішнього використання.
В 1 г геля є гепарину натрію 1000 МО..
Форма випуску – туба по 30 и 50 г.
Дія - антикоагуляційна,
протинабрякова, протизапальна
.Отпускается
без рецепта
Ліогель 1000
Спосіб застосування
Дорослим смужку гелю довжиною 3-10 см
наносять на уражену ділянку і равномірно
легкими рухами втирають 1-3 рази на добу.
Довготривалість курсу лікування до 7
днів.
Веносмін? Вибір за Вами.
Дякую за увагу