Transcript trombopenias iii - Clinica Médica Hospital Provincial Rosario

Tomey Ma. Eugenia
2014
DEFINICIONES:
El recuento normal de plaquetas en los adultos oscila entre 150.000 y 450.000 /
microlitos, con valores medios de 237 000 y 266 000 / microlitro en hombres y
mujeres respectivamente
La TROMBOCITOPENIA se define como un recuento de plaquetas inferior a
150,000 / microlitro (150 x 10 9 / L), teniendo en cuenta que el 2,5 % de la
población tendrá un recuento de plaquetas inferior a este
American Society of Hematology,How to approach thrombocytopenia. 2012
 Se ha estimado que alrededor de
1000 a 5000 plaquetas son
producidas por cada uno de los
megacariocitos
En individuos normales la
producción de plaquetas es de
aproximadamente 35,000 a 50,000
/ microlitros de sangre por día.
Este valor puede aumentarse hasta
ocho veces durante los tiempos de
aumento de la demanda
Las plaquetas sobreviven en la
circulación durante 8 a 10 días
Se eliminan de la circulación por las
células del sistema
monocito-macrófago
Aproximadamente un tercio de la
masa total de plaquetas se encuentra
en el bazo, en equilibrio con la
circulación de las plaquetas
PSEUDOTROMBOCITOPENIA
Si la anticoagulación de la muestra de sangre es insuficiente, los grumos
de plaquetas inducida por trombina resultantes pueden ser contadas
como leucocitos por contadores de células automatizadas. En estas
circunstancias, el recuento de glóbulos blancos rara vez se incrementa en
más de un 10 por ciento y por lo general hay una falsa trombocitopenia
asociada
Aproximadamente el 0,1 por ciento de los sujetos tienen aglutininas
EDTA-dependiente que pueden conducir a la aglutinación de plaquetas y
la falsa trombocitopenia y leucocitosis . Esto se cree que resulta de un
"de origen natural" de autoanticuerpos plaquetaria dirigido contra un
epítopo normalmente oculta en la glicoproteína de la membrana de las
plaquetas (GP) IIb / IIIa, que queda expuesto por la disociación inducida
por EDTA de la GP IIb / IIIa. Pseudoplaquetopenia entonces se produce
porque el EDTA es el anticoagulante empleado en los tubos utilizados
para recuentos sanguíneos completos de rutina
Posterior a la administración del anticuerpo monoclonal abciximab que
está dirigido contra el receptor de GP IIb / IIIa
CENTRALES
Disminución en
la producción
PERISFÉRICAS
Distribución
anormal
Aumento de la
destrucción
Desconocida
Secuestro
esplénico
Fiebre montañas
rocosas
Dilucional
Babesiosis
Hipotermia
 Erlichiosis
Historia
clínica
Trombocitopenia
aislada
Afectación de las tres
series
+
Examen
físico
Frotis de
sangre
perisférica
Hemograma
Si existe anemia:
 Reticulocitos
LDH
Haptoglobina
Bilirrubina
Si la anemia es hemolítica:
TP/KPTT/fibrinogeno/dímero
d/ COOMS/ FAN
 Biopsia de MO
Farmacos
Enfermedades
concomitantes
Infecciones recientes
Sangrado
Esplenomegalia
Adenopatías
Embarazo
Transfusiones
Polimorfonucleares
hipersegmentados
Estudios
adicionales
según los
hallazgos
 Esquistocitos
Dacriocitos
Reacción
leucoeritroblástica
INDUCIDA POR
HEPARINA
Es un desorden que se produce a consecuencia de la exposición a heparina no fraccionada o menos frecuentemente a
heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
Se presenta clásicamente con recuento plaquetario < 150.000 plaquetas o un descenso relativo de aproximadamente el
50% del valor normal.
Este desorden es producido por anticuerpos contra inmunocomplejos formados entre el factor activador plaquetario 4
(FAP 4) y la heparina.
CLÍNICA
aumento del riesgo de trombosis > 30% y es sostenido semanas después
de suspender la heparina. Pueden existir complicaciones severas como
gangrena cutánea, trombosis de vasos venosos y arteriales. La
mortalidad de las formas severas es del 8 a 20%.
TRATAMIENTO
El objetivo : Reducción del riesgo de trombosis evitando la activación
plaquetaria y la producción de trombina.
suspender la heparina.
 Escoger un agente anticoagulante alternativo. La warfarina, y las
HBPM están contraindicadas ya que presentan reacción cruzada con
los Ac anti FPA 4 en inducen necrosis cutánea, otras alternativas como
el ácido acetil salicílico (AAS) y filtros no son recomendables
La elección de inhibidores directos de la trombina (lepidurina,
argatroban e bivalirudin) o heparinoides (danaparoid) serian de
elección. Esta terapia debe realizarse por 3 a 6 meses.
PTI
Enfermedad autoinmune adquirida, de curso clínico muy
variable, en la que hay una destrucción acelerada y una producción
inadecuada de plaquetas. El diagnostico sigue siendo de exclusión
3,3 a 10 casos/100.000 personas/año en adultos
PRIMARIA: Trombocitopenia menor a 100x109/L no asociada a patología reconocible
SECUNDARIA: Asociada a patología reconocible. Para definirla, debe asociarse el nombre de la
misma al de PTI (p.ej., “PTI asociada a lupus”)
SEVERA: La magnitud clínica de la hemorragia exige tratamiento activo desde el comienzo de
la enfermedad o requiere adicionar otros tratamientos al ya existente
REFRACTARIA : PTI severa luego de la esplenectomía
CORTICO-DEPENDENCIA : Estado en el cual es necesaria la administración continua de
corticoides para mantener el nivel de plaquetas >30x109/L y/o evitar la hemorragia
De acuerdo a criterios de temporalidad la PTI puede ser :
– De reciente diagnóstico (menos de 3 meses desde el diagnóstico)
– Persistente (3-12 meses)
– Crónica (más de 12 meses)
TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento de la PTI son revertir y evitar la
hemorragia manteniendo la cifra de plaquetas en un nivel seguro
EMERGENCIA
Cuando el sangrado implica un riesgo inmediato para la vida, el órgano o un miembro
(sangrado cerebral, abdominal, ocular o sindrome compartimental), y se requiere el
aumento INMEDIATO del recuento de plaquetas, utilizar en forma simultánea:
Ig EV 1g/kg por 1-2 días consecutivos
Bolos de metilprednisolona EV por 2-3 días
Como esta estrategia suele demorar entre 24 y 48 hs, también administrar transfusión de
concentrados plaquetarios (en pacientes adultos: 1-3 U/h o 10 U cada 4 hs y hasta 1 féresis
cada 30 minutos
 Control mecánico o quirúrgico en el sitio de sangrado, si es necesario y factible
(abdomen, SNC)
Esplenectomía: en caso de sangrado que amerite laparotomía o neurocirugía. En otros,
considerar caso por caso ante sangrado crítico persistente a pesar del tratamiento médico.
MANEJO SITUCIONES
ESPECIALES
SEGUIMIENTO
PACIENTES CON RECUENTOS
DE PLAQUETAS ESTABLES
QUE NO REQUIEREN
TRATAMIENTO SOLO
OBSERVACIÓN
Corticoterapia prolongada
Rituximab:
■ Función hepática (reactivación del VHB).
■ Clínica neurológica (leucoencefalopatía
multifocal progresiva).
• Hemograma cada 3-6 meses
• Educación del paciente para que consulte
en caso de:
• – Signos de hemorragia
• – Previsión de cirugía o procedimiento
invasor
• – Gestación
• Mantener un alto índice de sospecha de
otras enfermedades autoinmunes
• Hemograma a demanda
PACIENTES QUE REQUIEREN
TRATAMIENTO ACTIVO
Agentes trombopoyéticos:
■ Hemograma semanal hasta alcanzar la dosis
de mantenimiento.
■ Hemograma cada 4-6 semanas si los
recuentos de plaquetas se mantienen estables
(entre 50 x 109/L y 250 x 109/L).
■ Morfología de la extensión de sangre si se
sospecha mielofibrosis.
■ Signos de trombosis.
■ En caso de administración de eltrombopag
debe vigilarse la función hepática.
Esplenectomía:
■ Prevención de infecciones: revacunar
cuando esté indicado.
■ Tratamiento temprano de las infecciones.
• Concideraciones propias de la
modalidad terapéutica
PTI Y EMBARAZO
MICROANGIPATÍAS
ANEMIA HEMOLÍTICA
MICROANGIOPÁTICA
TROMBOCITOPENIA
CID
(Cuagulaciòn Intravascular
Diseminada)
PTT
(Púrpura Trombótica
Tromcitopénica)
SUH
(Sídrome Uremico
Hemolítico)
OCLUSIÓN
MICROVASCULAR
Fenómeno caracterizado por la activación exagerada y
desregulada del proceso de coagulación. Produce por un lado,
depósito de fibrina, con trombosis de vasos de pequeño y
mediano calibre, daño orgánico específico y por otro lado
consumo de plaquetas y factores de coagulación
predisponiendo de este modo a hemorragias.
CID
ETIOLOGÍAS
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
PRUEBAS DE LABORATORIO:
• Recuento plaquetario
•Tiempos de cuagulaciòn
•Concentración de fibrinogeno
•PDF dímero D
 FROTIS
TRATAMIENTO
 ETIOLOGICO
HEMODERIVADOS
TRASFUSIÓN PLAQUETAS
FIBRINOGENO Y PLASMA FRESCO
INHIBIDORES DE LA CUAGULACIÓN
PTT
SUH
La fisiopatología presencia de multímeros
del FvW (factor de Von Willebrand) que
ocasionan agregados plaquetarios y
trombosis. Generalmente se asocia déficit
en la actividad de la enzima ADAMS 13 que
es la que degrada los multímeros del FvW,
esto permite que permanezcan en sangre y
así producir agregación plaquetaria y
trombosis.
CLÍNICA:
 Alteraciones neurológias
Falla renal
Sme. febril
Se caracteriza por aparecer luego de la infección por
Escherichia coli OH157 H7, entre otras y variadas
causas infecciosas. Generalmente ocurre en niños (25 años)
CLÍNICA:
 Diarrea disentérica, insuficiencia renal
Trombocitopenia
Anemia hemolítica microangiopática
TRATAMIENTO
Plasmaféresis con reemplazo de plasma fresco congelado,
debido a que éste aporta el FvW removido por la
plasmaféresis
En los casos refractarios se podría usar glucocorticoides,
esplenectomía, vincristina así como el anticuerpo
monoclonal anti CD 20 rituximab
BIBLIOGRAFÍA:
Cindy E. Neunert, Current management of immune thrombocytopenia, American Society of Hematology, 2013
 Roberto Stasi,How to approach thrombocytopenia,American Society of Hematology 2012
 Miguel Angel Sanz Alonso ;Directrices de diagnostico,tratamiento y seguimiento de la PTI; Servicio de Hematología.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe.Universidad de Valencia; 2011
José A ,Coagulación intravascular diseminada,Servicio de Hematología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra
.Pamplona.Navarra. España;2006
Dr. Donato, Hugo;Dr. Fassi, Daniel;Dra. Rapetti, María Cristina, Trombocitopenia Inmune, Sociedad argentina de
hematología.
Waleed Ghanima, Bertrand Godeau, Douglas B. Cines and James B. Bussel, How I treat immune thrombocytopenia:
the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment, 120: 960-969, the American Society
of Hematology, 2012
Dra. Janina Toneguzzo; Dra. Guadalupe Fourçans; Dra. Evangelina Gagliardo; Dra. Mariana Rodriguez Dr. Maximiliano
Cattaneo; Dr. Gustavo Isaguirre; Dr. Sebastián Correnti; Dr. Leandro A. Faleroni; Dr. Federico O. Fiorilli; Dra. Adriana Co,
Trastornos plaquetarios ,Servicio de Clínica Médica. Hospital Provincial de Rosario. Santa Fe. Argentina, 2009
 Up to date, trombocitopenias
Marıa L. Lozano y Vicente Vicente ,Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria, Centro Regional de
Hemodonacion.Hospital J.M. Morales Meseguer Universidad de Murcia. Murcia, España,Elsevier; 2013
 Diana Penchasky,Tratamiento de la Microangiopatía Trombótica (MAT),HEMATOLOGÍA, Vol.17XXI CONGRESO,Oct 2013