Transcript PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE (PTI) Pablo Lagrotta Hospital Prof. A. Posadas Sección de Hematología y Oncología Pediátrica Mayo 2014

PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
(PTI)
Pablo Lagrotta
Hospital Prof. A. Posadas
Sección de Hematología y Oncología Pediátrica
Mayo 2014
Definición:
La PTI es un desorden adquirido mediado por la inmunidad
que se caracteriza por presentar trombocitopenia, definida
por:

Recuento plaquetario en sangre periférica
< 100.000/mm3

Ausencia de enfermedad infecciosa aguda
concomitante y/o patología sistémica de base.
Características:
• Síndrome purpúrico equimótico o petequial
• Ausencia de hepatoesplenomegalia
• Trombocitopenia aislada (< 100.000/mm3)
• Megacariocitos normales o aumentados en médula
ósea
• Antecedente de infección viral previa o inmunización
Incidencia:
• La PTI es la enfermedad hemorrágica más común de
la infancia.
• Por lo general es benigna y autolimitada
• 3 a 5 casos /100.000 menores de 15 años/ año
• 15 a 20% evolucionan a la cronicidad
 Solo el 3% de los niños con PTI tienen síntomas como
epistaxis grave o sangrado gastrointestinal (evidencia
2 - 3).
 El sangrado severo es más probable en niños con
recuentos plaquetarios menores a 10.000/mm3
(evidencia 3).
 La incidencia de hemorragia intracraneana (HIC) en
niños con PTI es de 0,1 a 0,5% (evidencia 3)
Clasificación: 
Aguda
 Persistente (3-12m)
 Crónica (> 12 m)
PTI aguda
PTI crónica
Frecuencia
80-85%
15-20%
Incidencia
edad
2-5 años
> 10 años
Indiferente
> Femenino 3:1
Inf. Virales,
inmunización
Indiferente
Sexo
Factores
predisp.
Fisiopatología
(Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995-1008)
PTI Secundarias
• LES
• Inmunodeficiencias
• Síndromes Linfoproliferativos (esp. LLC)
• Infecciones (Virus: HIV, HCV, EBV, etc.)
• Drogas (heparina, quinidina, etc., etc.)
• Otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo)
Historia clínica, examen físico, laboratorio y frotis
no sugieren otra etiología.
Diagnóstico:
La respuesta al tratamiento especifico de la PTI,
apoyan el diagnóstico, pero no excluye la causas
secundaria de PTI.
No existe una prueba “gold standard”
que establezca un diagnóstico de certeza.
El 60% tiene antecedentes de infección previa o
vacunación con la vacuna triple viral.
Examen Físico:
• El examen físico suele ser normal fuera de los
signos de sangrado.
• En
pacientes
esplenomegalia.
• La
jóvenes
esplenomegalia masiva
diagnósticos alternativos.
puede
hace
encontrarse
pensar
en
• Síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de
peso, hepatomegalia y adenopatías deben hacen
pensar en otros diagnósticos como HIV, LES o
enfermedades linfoproliferativas.
¿ QUE LE PEDIMOS ?
1. Hemograma c/Frotis
7. Hepatograma
2. Coagulagrama
8. Antic. Enf. Celiaca
3. PAMO?
9. Colagenograma
4. PCD
10. Serologías
5. Función Renal
11. Orina
6. Proteinograma c/IEF
12. Dosaje Hormonal
Frotis de sangre periférica:
En la PTI el frotis no muestra anormalidades
Examen de médula ósea:
•
Otras citopenias asociadas
•
Signos anormales
•
Síntomas sistémicos
•
En algunos casos en los cuales es considerada
la esplenectomía o el tratamiento con corticoides.
Conducta expectante:
La mayoría de los pacientes con diagnóstico reciente de
PTI carecen de sangrados significativos y podrían ser
manejados sin tratamiento, el mismo debería ser
considerado por el hematólogo y el paciente (evidencia
2-4).
Hospitalización:
La internación debe reservarse para aquellos que tengan
sangrados significativos y/o < 10000/mm3
Considerar: - Problemática psicosocial
- Accesibilidad a centros de salud
- Suspender Actividad Física competitiva
- Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)
o anticonceptivos orales
Cuándo tratar niños?
 No tratar con recuento de plaquetas
>30.000/mm3
 Tratar con <20.000/mm3 y hemorragia
mucocutánea
 Tratar con <10.000/mm3
Tratamiento de primera línea en
niños
IG 0,8 a 80%
1 g/k/d
por 1-2
días
IV anti- 50 D 50-75 80%
um/kg
Rápida,
muchos
responden en
24 hs.
Típicamente 24 días
Cefaleas
Neutropenia transitoria
Insuficiencia renal
Meningitis aséptica
Trombosis
Fiebre
Nauseas
> 50%
Anemia hemolítica
responden en Fiebre y escalofríos
las primeras 24 Raro: hemólisis
hs
intravascular, CID, falla
renal
Tratamiento de primera línea en
niños
70%
Prednisona 12mg/k/d por un
tiempo máximo
de 14 días
O
4mg/k/d por 4
días
2a7
días
Aumento de peso
Insomnio
Facies cushingoide
Diabetes
Retencion de liquidos
Osteoporosis
Alopecia
HTA
Gastritis y úlceras
Necrosis avascular
Infecciones oportunistas
Tratamiento en la urgencia
Medidas generales
Cese de drogas que reducen la función plaquetaria
Control de la presión arterial
Inhibición de la menstruación
Esfuerzos por minimizar el trauma.
• Transfusión de plaquetas
• Corticoides + Gammaglobulina G (ev)
Ninguno de los pacientes estudiados mostró
mejoría con el pasaje de plasma (Evidencia 3)
Mecanismo de acción de terapias para la PTI
(Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346:995-1008)
Medidas generales en pacientes con PTI
crónica y persistente
• Muchos niños alcanzan niveles plaquetarios
adecuados (rango 20-30.000/mm3) y no presentan
síntomas
• La remisión espontánea puede ocurrir con el tiempo,
y la conducta expectante puede continuar
dependiendo del riesgo de sangrado y el grado de
actividad del niño.
PTI CRONICA
• Remisión completa (RC)
> 100.000/mm3
RESPUESTA
FAVORABLE
• Remisión parcial (RP)
50.000 - 100.000/mm3
• Falta de respuesta (FR) < 30.000/mm3
Opciones de tratamiento para niños
con PTI persistente o crónica
• Dexametasona: De 30 a 40 mg/m2/día ha sido
recomendada como uno de los tratamientos en pacientes
con PTI crónica
(60 -80% de los pacientes presentaron plaquetas
>50.000/mm3 con una duración media de 26 meses)
Evidencia 2.
Sin embargo los efectos adversos son muy frecuentes.
• Altas dosis de Metilprednisolona: 30 mg/kg/día x 7 dias
• Rituximab (antiCD20)
• Agonista de los receptores de la Trombopoyetina
(TPO)
Rituximab
 Trabajos sugieren que el 60% de los pacientes
responden, aproximadamente el 40% alcanzan
remisión completa.
 La respuesta se alcanza después de 1 a 8
semanas, y dura de 2 meses a más de 5 años en el
15 a 20% del total de los pacientes tratados al inicio.
MECANISMO DE ACCION DEL
RITUXIMAB
La unión de el anticuerpo monoclonal a
las células B produce su lisis por 3
tipos de mecanismos:
1. Citotoxicidad y destrucción de las
células B mediada por complemento:
se activa la cadena del complemento
produciéndose lisis de Células B
mediadas por C3 y C3b.
2. Lisis directa de las células B mediado
por las células NK
3. Fagocitosis del complejo célula B +
rituximab por los macrófagos del bazo.
Rituximab
 La mayoría de los pacientes con una respuesta
completa duradera responderá al repetir el
tratamiento en caso de recidiva.
 Dosis: 375 mg/m2/dosis x 4 dosis
 Se ha informado alta tasa de respuesta combinando
rituximab con altas dosis de dexametasona como
terapia inicial.
Esplenectomía
 El 80% de los pacientes responden a la
esplenectomía, y la respuesta es sostenida en el
66% sin ninguna otra terapia por lo menos
durante 5 años. (Invest Clin 2009; 50(1): 95-108)
Recordar:
1.
M. Ósea
2.
Centellograma
3.
Vacunación
4.
Profilaxis antibiótica
5.
Edad de esplenectomía
Experiencia del servicio en los
últimos 6 años
Pacientes Totales. 159 (31 por año)
Fem.
49%
Masc.
51%
Edad Promedio: 4 años 9 meses
(rango de 1 mes a 16 años)
Experiencia del servicio en los
últimos 6 años
Agudas
87%
Crónicas
13%
75 % mujeres
85 % > 10 años de edad
Experiencia del servicio con
RITUXIMAB
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
0 dias
15 días
30 días
45 días
60 días