Transcript PPT - Hospital Posadas

PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
(PTI)
Hospital Prof. A. Posadas
Servicio de Pediatría
Sección de Hematología y Oncología Pediátrica
Agosto 2014
Definición:
La PTI es un desorden adquirido mediado por la inmunidad
que se caracteriza por presentar trombocitopenia, definida
por:

Recuento plaquetario en sangre periférica
< 100.000/mm3

Ausencia de enfermedad infecciosa aguda
concomitante y/o patología sistémica de base.
Incidencia:

La PTI es la enfermedad hemorrágica
más común de la infancia.

Por lo general es benigna y autolimitada

3 a 5 casos /100.000 menores de 15
años/ año

15 a 20% evolucionan a la cronicidad

Solo el 3% de los niños con PTI tienen
síntomas como epistaxis grave o sangrado
gastrointestinal (evidencia 2 - 3).

El sangrado severo es más probable en niños
con recuentos plaquetarios menores a
10.000/mm3 (evidencia 3).

La incidencia de hemorragia intracraneana
(HIC) en niños con PTI es de 0,1 a 0,5%
(evidencia 3)

No es posible predecir con seguridad cual de
los pacientes desarrollará una HIC
Clasificación:
 Aguda
 Persistente (3-12m)
 Crónica (> 12 m)
PTI aguda
PTI crónica
Frecuencia
80-85%
15-20%
Incidencia
edad
2-5 años
> 10 años
Indiferente
> Femenino 3:1
Inf. Virales,
inmunización
Indiferente
Sexo
Factores
predisp.
Fisiopatología
(Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346: 995-1008)
Historia clínica, Examen físico,
Laboratorio y Frotis no sugieren otra
etiología.
Diagnostico:
La respuesta al tratamiento especifico
de la PTI, apoyan el diagnostico, pero
no excluye la causas secundaria de
PTI.
No existe una prueba “gold standard”
que establezca un diagnóstico de certeza.
El 60% tiene antecedentes de infección previa o
vacunación con la vacuna triple viral.
Examen Físico:
• El examen físico suele ser normal fuera de
los signos de sangrado.
• En pacientes jóvenes puede encontrarse
esplenomegalia, pero la esplenomegalia
masiva hace pensar en diagnósticos
alternativos.
• Síntomas constitucionales como fiebre,
pérdida de peso, hepatomegalia y
adenopatías deben hacen pensar en otros
diagnósticos.
¿ QUE LE PEDIMOS ?
1. Hemograma c/Frotis
7. Hepatograma
2. Coagulagrama
8. Antic. Enf. Celiaca
3. PAMO?
9. Colagenograma
4. PCD
10. Serologías
5. Función Renal
11. Orina c/ Lx.
6. Proteinograma c/IEF
12. Dosaje Hormonal
Frotis de sangre periférica:
En la PTI el frotis no muestra anormalidades
Examen de médula ósea:
•
•
•
•
Otras citopenias asociadas
Signos anormales
Síntomas sistémicos
En algunos casos en los cuales es considerada
la esplenectomía o el tratamiento con corticoides.
Conducta expectante:

Plaquetas > 20.000 y ausencia de sangrado activo
(evidencia 2-4).
Hospitalización:

Sangrados significativos y/o < 10000/mm3 Plaquetas
 Considerar:
-
Problemática psicosocial
Accesibilidad a centros de salud
Suspender Actividad Física competitiva
Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)
o anticonceptivos orales
Cuándo tratar niños?
tratar con Rto de plaquetas >30.000/mm3
 Tratar con <20.000/mm3 y hemorragia
mucocutánea
 Tratar siempre con <10.000/mm3
 No
Considerar: - Problemática psicosocial
- Accesibilidad a centros de salud
- Suspender Actividad Física competitiva
- Advertir del uso de fibrinolíticos (AAS)
o anticonceptivos orales
Tratamiento de primera línea en
niños
IG 0,8 a 80%
1 g/k/d
por 1-2
días
IV anti- 50 D 50-75 80%
um/kg
Rápida,
muchos
responden en
24 hs.
Típicamente 24 días
Cefaleas
Neutropenia transitoria
Insuficiencia renal
Meningitis aséptica
Trombosis
Fiebre
Nauseas
> 50%
Anemia hemolítica
responden en Fiebre y escalofríos
las primeras 24 Raro: hemólisis
hs
intravascular, CID, falla
renal
Tratamiento de primera línea en
niños
70%
Prednisona 12mg/k/d por un
tiempo máximo
de 14 días
O
4mg/k/d por 4
días
2a7
días
Aumento de peso
Insomnio
Facies cushingoide
Diabetes
Retencion de liquidos
Osteoporosis
Alopecia
HTA
Gastritis y úlceras
Necrosis avascular
Infecciones oportunistas
Tratamiento con Gammaglobulina
Presentación: 6gr / 200 ml
Como indicarla:
1ra hora: 0,5 ml/kg/hr
2da hora: 1 ml/kg/hr
3ra hora: 1,5 ml/kg/hr
4ta hora: 2 ml/kg/hr
Hasta finalizar
Mecanismo de acción de terapias para
la PTI
(Cines DB, Blanchette VS. NEJM 2002; 346:995-1008)
Medidas generales en pacientes con PTI
crónica y persistente

Muchos niños alcanzan niveles plaquetarios
adecuados (rango 20-30.000/mm3) y no
presentan síntomas

La remisión espontánea puede ocurrir con el
tiempo, y la conducta expectante puede
continuar dependiendo del riesgo de
sangrado y el grado de actividad del niño.
PTI CRONICA

Remisión completa (RC)
> 150.000/mm3
RESPUESTA
FAVORABLE

Remisión parcial (RP)
50.000 - 150.000/mm3

Falta de respuesta (FR) < 30.000/mm3
Opciones de tratamiento para niños
con PTI persistente o crónica

Dexametasona: De 30 a 40 mg/m2/día ha sido
recomendada como uno de los tratamientos en pacientes
con PTI crónica
(60 -80% de los pacientes presentaron plaquetas
>50.000/mm3 con una duración media de 26 meses)
Evidencia 2.
Sin embargo los efectos adversos son muy frecuentes.

Altas dosis de Metilprednisolona: 30 mg/kg/día x 7 dias

Rituximab (antiCD20)

Agonista de los receptores de la Trombopoyetina
(TPO)
Rituximab

Trabajos sugieren que el 60% de los pacientes
responden, aproximadamente el 40% alcanzan
remisión completa.

La respuesta se alcanza después de 1 a 8
semanas, y dura de 2 meses a más de 5 años en el
15 a 20% del total de los pacientes tratados al inicio.
MECANISMO DE ACCION DEL
RITUXIMAB
La unión de el anticuerpo monoclonal a
las células B produce su lisis por 3
tipos de mecanismos:
1. Citotoxicidad y destrucción de las
células B mediada por complemento:
se activa la cadena del complemento
produciéndose lisis de Células B
mediadas por C3 y C3b.
2. Lisis directa de las células B mediado
por las células NK
3. Fagocitosis del complejo célula B +
rituximab por los macrófagos del bazo.
Agonistas del receptor trombopoyetina
(TPO)
Romiplostim y Eltrombopag
En
lugar de modular el sistema inmunológico, otro
enfoque terapéutico es simular la producción plaquetaria.
El romiplostim se administra:10 ug/kg SC semanalmente.
El Eltrombopag se administra por VO a 50 o 75 mg por
día.
Debido
a su mecanismo de acción, los agonistas del
receptor TPO son considerados como terapia de
mantenimiento. Tras el cese del tratamiento, la mayoría
de los pacientes vuelven a presentar recuento de
plaquetas bajo.
Esplenectomía

El 80% de los pacientes responden a la
esplenectomía, y la respuesta es sostenida en el
66% sin ninguna otra terapia por lo menos durante 5
años. (Invest Clin 2009; 50(1): 95-108)
Recordar: 1. M. Ósea
2. Centellograma
3. Vacunación
4. Profilaxis antibiótica
5. Edad de esplenectomía
Experiencia del servicio en los
últimos 6 años
Pacientes Totales. 159 (31 por año)
Fem.
49%
Masc.
51%
Edad Promedio: 4 años 9 meses
(rango de 1mes a 16 años)
Experiencia del servicio en los
últimos 6 años
Agudas
87%
Crónicas
13%
75 % mujeres
85 % > 10 años de edad
Experiencia del servicio con
RITUXIMAB
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
0 dias
15 días
30 días
45 días
60 días
Gracias