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Hemostasia y Trombosis
Dra. Fabiola Navarro C.
HEMOSTASIA
"Todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de
sangre por extravasación implicando también los mecanismos de
disolución del trombo formado una vez cumplida su misión”
• Vasos sanguíneos y componentes de su pared
• Plaquetas circulantes
• Factores de coagulación solubles en el plasma
•Micropartículas
"Los elementos participantes deben estar
cualitativamente y cuantitativamente normales"
Secuencia del proceso hemostático
Ruptura de un vaso
Contacto del subendotelio con plaquetas
Adhesión plaquetaria
Activación plaquetaria---(tromboxano A2, secreción de gránulos)
Sello plaquetario primario
Activación sistema de coagulación
En plaquetas expresión de receptores de factores de coagulación
Reacción y localización de formación del coágulo
(hemostasia secundaria)
Reabsorción de la fibrina (fibrinolisis)
Remoción de restos celulares -reparación tisularReendotelización del vaso sanguíneo
Coagulación
• 1964 : “ la coagulación se logra a través de
una serie de reacciones proteolíticas que se
llevan a cabo de manera secuencial o en
cascada ”.
• Se plantearon dos sistemas para
interpretación en el laboratorio :
• Vía intrínseca y extrínseca.
Coagulación
•
•
•
•
•
Células
Proteinas coagulantes
Receptores celulares
Proteasas
Cofactores ( FV y FVIII )
Factores de coagulación - Nomenclatura
Nomenclatura internacional y función de los factores de la coagulación
Factor Sinónimo
Función
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
PK
HMWK
XIII
Estructural
Serina proteasa
Cofactor/iniciador
Fibrinógeno
Protrombina
Tromboplastina tisular
Calcio
Factor Labil, proacelerina
No asignado
Proconvertina
Factor antihemofílico
FactorCristmas-antihemofílico B
Factor Stuart
Factor antihemofílico C
Factor de Hageman
Precalicreina
Cininógeno APM
Factor estabilizador de la fibrina
Cofactor
Serinoproteasa
Serinoproteasa
Serinoproteasa
Serinoproteasa
Serinoproteasa
Serinoproteasa
Cofactor
Transglutaminasa
Coagulación
• La mayoría de los procesos de activación se
dan sobre la superficie celular.
• Presencia de fosfolípidos de membrana
• Expresión de receptores de proteinas
• Anclaje de factores de coagulación ;
superficie aniónica de ensamble.
“ teoría celular de la hemostasia ” 2003.
Modelo celular de la hemostasia
• Iniciación
• Amplificación
• Propagación
Modelo celular & Iniciación
• Factor tisular :
- proteina de membrana
- células extravasculares ( fibroblastos)
- célula endotelial y monocitos( inflamación
-expresión frente a daño endotelial
Modelo celular & Iniciación
•
•
•
•
•
•
•
FT + FVII
FT/FVIIa
Activación FIX---------FIXa FX------FXa
FXa + FVa ( protrombinasa)
Protrombina------------ trombina ( escasa)
Activación FV- FVIII y plaquetas
Fase de amplificación
Modelo celular& Amplificación
• Contacto entre plaquetas y componentes
plasmáticos ( ruptura de vaso)
• Adhesión a colágeno / FvW
• Activación plaquetaria y localización en
zonas de exposición de factor tisular.
• Trombina ----------amplificación
Modelo celular& Amplificación
•
•
•
•
Aumenta adhesión plaquetaria
Activación plaquetaria y agregación irreversible
Activación de FV-FVIII-FIX por trombina.
Trombina unida a receptores plaquetarios provoca
ensamble de complejos procoagulantes “tenasa”
IXa/VIIIa,y “protrombinasa”Xa/VA sobre la
superficie plaquetaria.
• Propagación
Modelo celular& Propagación
• Ensamble complejo FIXa/FVIII (superficie
plaquetaria)
• Activación FXa
• FXa/FVa
• “Estallido de trombina”---------Fibrina soluble
• FXIa----IXa+FVIII
• FXa
• Fibrina s + FXIIIa + calcio-----fibrina insoluble.
COAGULOPATÍAS
Enfermedades del sistema hemostático.
Historia Clínica: Pacientes que refieren historia de
• sangrados anormales , no relacionados a traumatismos,
o sangrados excesivos frente a trauma menor.
•Puede haber antecedentes familiares
• Buscar historia desde el nacimiento
• No olvidar que aún sin historia previa pueden presentarse
sangrados anormales descubiertos tardíamente y aún con pruebas
de coagulación normal
• Ingesta de fármacos- alcohol
• Enfermedades concomitantes
Examen físico:
- Palidez
- Petequias
- Lesiones purpúricas
- Equímosis, hematomas
- Epistaxis, gingivorragias
- Hemorragias de mucosas
- Hemartrosis
Laboratorio
Laboratorio de Tamizaje
- Extendido de sangre periférica---- recuento de plaquetas
- Tiempo de sangría
- Tiempo de protrombina (PT)
- Tiempo de tromboplastina parcial activada (PTTA)
- Tiempo de Trombina
- Solubilidad del coágulo
- Inhibidores adquiridos de coagulación ( anticoagulante lúpico)
Laboratorio Específico
- Estudio de Agregación y secreción plaquetaria
- Estudio de adhesividad plaquetaria
- Medición de Factores de Coagulación
COAGULOPATÍAS
Adquiridas
Hereditarias
Coagulopatías Hereditarias de la Coagulación
- Hemofilias
- Enfermedad de Von Willebrand
- Déficit de otros factores
Hemofilias
Enfermedad hereditaria ligada al sexo, transmitida por la mujer y solo
manifiesta en el hombre.
• 40 % de los casos no tiene antecedentes familiares conocidos.
• Tendencia hemorrágica a temprana edad y con sangrados incoercibles.
• Enfermedad crónica causante de un amplio espectro de complicaciones y secuelas graves.
Clasificación:
- Hemofilia A
Factor VIII(15-20/10.000 )
- Hemofilia B
Factor IX(1,5 / 100.000)
Leves Moderadas Severas
Diagnóstico :
PT
prolongado o N
Ptta
prolongado o N
Cuantificación de Factores
Hemofilias & Clasificación
SEVERA
0 - 1 % ACTIVIDAD
MODERADA
1 - 4 % ACTIVIDAD
LEVE
5 - 24 % ACTIVIDAD
SUBNORMAL
25 -49 % ACTIVIDAD
NORMAL
mayor 50 % ACTIVIDAD
Tratamiento
• Educación
• Apoyo psicosocial
• Apoyo fisiátrico y kinésico
• Aporte de Factor deficiente ( liofilizados)
• Desmopresina
• Crioprecipitados
• Plasma Fresco Congelado (PFC)
• Ejercicio permanente y sistemático supervigilado,
fortalecimiento muscular
Articulaciones protegidas.
Contraindicaciones
• Punción intramuscular
• Punciones, procedimientos invasivos sin terapia de
reemplazo
IMPORTANTE
“El paciente con hemofilia debe ser manejado como
cualquier paciente , APORTÁNDOLE previamente
la terapia de reemplazo que corresponda. "
Enfermedad de von Willebrand
• El factor FvW es una glicoproteina de alto peso molecular sintetizado
y almacenado en megacariocitos y células endoteliales.
• La estructura del FvW polipéptido que en cada subunidad contiene
sitios de unión para colágeno y para las glicoproteinas Ib y IIb/IIIa.
• Cuando hay daño en un vaso , éste expone el subendotelio y se une el
FvW, esto conlleva a un cambio en el FvW que expone los sitios de
unión para que la glicoproteina Ib de las plaquetas se una al FvW y se
lleve a cabo el mecanismo de adhesión plaquetaria.
• El FvW se adhiere a colágena de la pared vascular y activa el sitio de
unión dela GP IIb/IIIa ocurriendo la agregación plaquetaria, por medio
del FvW, fibrinógeno y otras proteinas.
• También el FvW funciona como acarreador del F VIII permitiendo la
estabilidad de este factor en la circulación.
Enfermedad de Von Willebrand
Enfermedad hemorrágica hereditaria, autosómica dominante.
Heterocigota ( frecuentes). Homocigota ( raras).
Prevalencia: 0,8%
Patogenia: Disminución cuantitativa y/o funcional del factor von
Willebrand plasmático.
Clasificación
• E vWillebrand Tipo 1
• E vWillebrand Tipo 2
2A
2B
2M
2N
• E v Willabrand Tipo 3
Cuadro Clínico
• Hombres/Mujeres
• Epistaxis, equímosis, alveolorragia, gingivorragia.
• Hemorragia prolongada en heridas menores.
• Hemorragia intra o postcirugías.
• Hemorragias postparto.
• Menorragias.
• Hemorragias gastrointestinales.
• Curso cíclico.
Laboratorio
• Tiempo de sangría prolongado o normal.
• Medición de FvW.
• Medir actividad de FvW ( cofactor
ristocetina).
• Identificación de estructura multimérica.
Tratamiento
• Educación
•
•
•
•
•
•
No Aspirina- AINES
Antifibrinolíticos
DDAVP : 0,3 mcg/ k
Crioprecipitados
Profilaxis ante eventos quirúrgicos o procedimientos.
F vW
TRANSTORNOS ADQUIRIDOS DE LA
COAGULACIÓN
• Déficit de Vitamina K.
Enfermedad del RN
• Abuso de antibióticos de amplio espectro.
• Sindrome de Malabsorción.
• Anticoagulantes orales.
• Abuso de laxantes a base de aceite.
• Obstrucción de vía biliar.
• Enfermedades Hepáticas :
- Cirrosis hepática OH
- Hepatitis crónica
• Consumo de Factores de Coagulación (Ej. CID)
• Pérdida de Factores
- Sd. Nefrótico
- Amiloidosis
• Inhibidores patológicos de la coagulación.
CID
• La Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
constituye un síndrome trombohemorrágico
adquirido con daño orgánico de intensidad
variable y que presenta evidencia de laboratorio
de hiperactivación de la coagulación, consumo de
inhibidores y actividad fibrinolítica, además de
presencia de anemia hemolítica microangiopática.
• Las situaciones clínicas que provocan daño
endotelial y tisular son las que con mayor
frecuencia se asocian a CID.
• La patología responsable por exelencia del daño
endotelial es la sepsis de cualquier origen.
Causas de CID
* GINECOLÓGICAS :
- Embolía de líquido amniótico.
- Desprendimiento de placenta.
- Eclampsia.
- Huevo muerto retenido.
* CANCER :
-Leucemia promielocítica.
-Metástasis
* HEMÓLISIS INTRAVASCULAR:
- Sd. de transfusión incompatible.
* INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA
* SEPTICEMIA
CID & Manifestaciones Clínicas
• Síntomas variables e inespecíficos : fiebre,
hipotensión, acrocianosis, gangrena, hemorragias
mucocutáneas y en sitio de heridas quirúrgicas y
de venopunción, mal estado general y datos de
daño orgánico múltiple.
• El cuadro clínico de CID fulminante, se
caracateriza por trombosis y hemorragia a la vez y
se observa comunmente en sepsis por Gram (-) (
Sd. de Waterhouse Friderichsen).
CID & Laboratorio
• Recuento de plaquetas menor a 50.000.
• Presencia de esquistocitos en frotis
hemograma.
• PT prolongado.
• TT prolongado.
• Fibrinógeno menor a 200 mg/dl.
• PDF elevados
• Dímero D elevados
CID & Tratamiento
• Soporte hemodinámico.
• Soporte transfusional : aporte de GR, PFC,
plaquetas.
• Terapia antitrombótica?
• Antitrombina III, Concentrados de proteina
C activada.
SINDROMES PURPÚRICOS
Definición:
Manifestaciones hemorrágicas en la piel y en las
membranas mucosas que se manifiestan como petequias y
equímosis. Puede haber episodios de sangrados gastrointestinal,
menorragias y/o hematuria.
Clasificación
Púrpuras
( Recuento de plaquetas)
Trombocitopénicos
• Central
• Periférico
No Trombocitopénicos
Púrpuras Trombocitopénicos
• Inmunológico Idiopático (PTI).
• Enfermedades Autoinmunes (LES).
• SIDA.
• Drogas.
• Post-transfusional.
• Hiperesplenismo.
• Producción medular dismimuida.
Púrpuras No Trombocitopénicos
• Simple.
• Mecánico.
• Ortostástico.
• Senil.
• Alérgicos.
• Vasculitis.
• Transtornos funcionales plaquetarios.
Adquiridos : Uremia ,drogas (AINES),
paraproteinas.
Congénitos : Trombastenia de Glazmann, E
Enfermedad de Bernard-Soulier.
Púrpura Trombopénico
Inmunológico (PTI)
• Enfermedad caracterizada por la presencia
de trombocitopenia mediada por
anticuerpos antiplaquetarios. La médula
ósea mantiene producción normal o
aumentada de megacariocitos.
PTI
• Frecuente en niños y adulto joven.
• Más frecuente en mujeres.
• Existen dos formas de presentación agudo y
crónico.
• Sobrevida plaquetaria disminuida ( 2 a 3
días a minutos).
• Puede haber formación de complejos
inmunes por estímulos como drogas, virus.
PTI
•
•
•
•
•
PTI agudo.
PTI crónico.
PTI del embarazo.
PTI congénito.
Secundario a LES, Sd.
linfoproliferativos,hipertiroidismo,tiroiditis.
• Por drogas : quinidina, sales de oro,
hidroclorotiazida, RFM, heparina, metildopa, etc.
• Post transfusional.
PTI & Laboratorio general
• Hemograma con recuento de plaquetas
• Estudio inmunológico :
- Ac antiplaquetarios
• Estudio de enf mesenquima( LES, etc)
• Enfermedades neoplásicas
• Enfermedades infecciosas
• Mielograma
• Imágenes
PTI & Tratamiento
• Corticoides , prednisona 1 - 1,5 mg/k por
por 3 semanas y reducción gradual.
• Inmunoglobulina G hiperinmune 400 mg/K
por 5 días.
• Esplenectomía.
• Inmunosupresores ( inmurán, vincristina)
• Andrógenos ( danazol)
• Rhogan o Ig antiRh
TROMBOFILIA
• La trombosis es la resultante de la interacción de múltiples factores que
llevan finalmente al desequilibrio entre los mecanismos
protrombóticos y los anticoagulantes.
• En muchos casos, no basta la presencia de un solo factor, sino que la
suma de los factores de riesgo el que al traspasar el umbral determina
la formación del coágulo (2), generalmente, una asociación de
circunstancias externas y una predisposición heredada o adquirida del
sujeto a la trombosis.
• Solo un 30-40% parecieran ser espontáneos. De esto se difiere que el
hecho de ser portador de un defecto congénito protrombótico no es una
causa, sino un factor de riesgo más para el desarrollo de trombosis.
• Por ello, existe convicción en la actualidad que el fenómeno
tromboembólico es una enfermedad multicausal (3). Teoría del umbral
trombótico.
Trombofilia
• Anticoagulantes circulantes actúan para limitar la
formación del trombo.
•
Los más importantes son :
*antitrombina III, que neutraliza la trombina;
*proteína C, que inactiva los factores V y VIII;
*proteína S, que es una cofactor necesaria para la actividad
de la proteína C;
* trombomodulina , una proteína de la superficie endotelial
que se une a la trombina para activar a la proteína C ;
* factor activador del plasminógeno que activa al
plasminógeno como la mayor enzima fibrinolítica.
Trombofilia & Clasificación
• Clásicamente se ha diferenciado los estados de
trombofilia en primarios (hereditarios) y
secundarios (adquiridos) .
• Otros tipo de clasificación como : según la
“potencia trombogénica” (incidencia de trombosis
en pacientes portadores de estados de
hipercoagulabilidad) , si son predominantemente
venosos o arteriales o ambas, o según el sitio en el
cual ocurre las trombosis (extremidades o
viscerales).
Trombofilia & Primarias
• · Déficit Antitrombina III
· Déficit Proteína C
· Déficit Proteína S
· Factor V de Leiden (resistencia a la proteína C activada)
· Mutación gen protrombina 20210
· Niveles elevados factor VIII
· Hyperhomocisteinemia
· Disfibrinogenemia
· Déficit factor XII
· Trastornos generación plasminógeno
Trombofilia
• Secundarios
· Embarazo
· Inmovilidad
· Trauma
· Postoperatorio
· Anticonceptivos orales, estrógenos
· Sindrome antifosfolípidos
. Otros: malignidad, sindrome nefrotico, sindrome
mieloproliferativo, hemoglobinuria paroxística
nocturna, síndrome de behcet.
Evaluación clínica de riesgo
• Cuando un paciente se presenta con trombosis
venosa, una de las preguntas clínicas que surge
inmediatamente es : ¿debe este paciente ser
evaluado en búsqueda de trombofilia?
• Antes de seleccionar a los pacientes, se deben
tomar en cuenta varios factores.
• Primero, obtener una adecuada historia sobre
eventos trombóticos anteriores e identificar
cualquiera condición protrombótica adquirida.
• Evaluación clínica de riesgo.
Evaluar factor de riesgo
•
Buscar dirigidamente cualquiera de los siguientes datos
que sugieren la posibilidad de trombofilia :
·Historia familiar de trombosis
·Trombosis recurrente
·Trombosis a una edad joven, antes de los 50 años.
·Trombosis idiopática (sin factores precipitantes
identificados)
·Trombosis en sitios inhabituales : cerebral, mesentérico,
portal, venas hepáticas.
Laboratorio
• La finalidad del diagnóstico de estos
estados es identificar con precisión el
defecto concreto en los sujetos afectados,
tanto en aquellos que han desarrollado
síntomas trombóticos, como los que
permanecen asintomáticos .
Laboratorio
• La evaluación por laboratorio del estado de
trombofilia comienza con exámenes generales
como lo es un hemograma y pruebas de
coagulación ; pueden constituir las primeras pistas
de un estado de trombofilia, por ejemplo : un
hemograma sugerente de una enfermedad
mieloproliferativa, o un TTPK prolongado sin uso
de heparina que sugiere la presencia del
anticoagulante lúpico.
Tratamiento
• Anticoagulación con heparina en episodio
agudo.
• Traslape de tratamiento con TAC oral.
• Duración de acuerdo a caso clínico.
PANCITOPENIA
• Concepto
• Causas
• Síntomas y signos
• Cuidados y manejo
Pancitopenia:
"Presencia de anemia, neutropenia y trombocitopenia"
• Hematocrito disminuido - Hemoglobina disminuida
Menor que 36%
menor que 11 gr/dL
ANEMIA
• Glóbulos blancos disminuidos
Menor que 3500 con Neutrófilos menor que 1500/mm3
NEUTROPENIA
• Plaquetas disminuidas
Menor que 150.000/mm3
TROMBOCITOPENIA
LABORATORIO BASICO:
• HEMOGRAMA
• MIELOGRAMA
CAUSAS DE PANCITOPENIA
Pancitopenia con celularidad disminuida en médula ósea
• Anemias Aplásticas:
- Idiopática
- Fanconi
- Agentes químicos y físicos
- Idiosincráticas ( ej. Cloramfenicol- fenilbutazona)
- Inmunitaria
- Otras: hepatitis, virus, lupus.
Pancitopenia con celularidad normal o aumentada en médula
• Mielodisplasias
• Hiperesplenismo
• Déficit de Vitamina B12 y Folatos
• SIDA
Pancitopenia por infiltración de la médula ósea
• Cánceres hematológicos : leucemias y linfomas
• Cánceres no hematológicos
• Enfermedades de depósito celular
• Mielofibrosis
• Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Debilidad, fatiga progresiva, disnea, lipotimias, palidez
• Hemorragias cutáneas, petequias, equímosis,
hemorragias nasales, gingivales, vaginal, digestiva
• Fiebre, infecciones recurrentes, infecciones graves
• Signos secundarios a patologías subyacentes:
adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, etc
CUIDADOS Y MANEJO
• Medidas de aislamiento
• Lavado estricto de manos
• Uso de mascarilla
• Uso adecuado de antibióticos en caso de infección
• Terapia de apoyo transfusional
• Factores de Crecimiento
• Tratamiento de enfermedad base