Transcript FV Leiden

ESTADOS DE
HIPERCOAGULABILIDAD
CESAR GARCIA CASALLAS
MEDICINA INTERNA
FARMACOLOGIA CLINICA
Problemas:
 Confirmar
el Diagnóstico.
 Investigar, establecer la causa.
 Terapia: Warfarina, Heparina, ASA.
 Corto tiempo vs Largo tiempo.
MEDIO INTERNO
Hemostasia
Agregación. Este mecanismo puede ponerse en marcha por varias vías metabólicas.
El ADP y el TXA2 liberado por las plaquetas tiene un papel fundamental en la
activación de la agregación de más plaquetas. Si la lesión es pequeña, es reversible.
Inductor de
agregación
PGI2
+
Endotelio
vascular
Fosoflipasa
ATP
Ac. Araquidónico
Adenil
ciclasa
Cicloxigenasa
AMPc
AMP
Ca++
Ca++
PGG2
Ca++
+
Ca++
TXA2
Membrana Plaquetar
+
Ca++
Cuerpos
densos
Trpmboxano
sintetasa
Tromboxano A2
LA PLAQUETA
Enfermedades de la hemostasia

Síndromes hemorrágicos

Hemostasia primaria

Alteraciones cuantitativas de las plaquetas


Alteraciones funcionales de las plaquetas



Defectos extrínsecos
 Enfermedad de von Willebrand
Defectos intrínsecos
 Alteraciones de agregación-secreción
Hemostasia secundaria

Déficit de factores de la coagulación


Trombocitopenias
Hemofilias
Síndromes hipercoagulables


Adquirida
hereditaria

Defecto de proteínas anticoagulantes naturales
Estudio básico de hemostasia
para síndromes hemorrágicos
Recuento de plaquetas
Tiempo de sangría
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPA)
Tiempo de Sangría
FXII FXIIa
FIX
FVIIa
FT
FL
Ca++
FXI FXIa
FIXa
FL
Ca++
FVIIIa
FX
TP
FXa
FL
Ca++
FVa
Fibrinógeno
Trombina
Fibrina
Protrombina
FXII FXIIa
FIX
FVIIa
FT
FL
Ca++
FXI FXIa
FIXa
FL
Ca++
FVIIIa
FX
FXa
FL
Ca++
FVa
TTPA
Fibrinógeno
Trombina
Fibrina
Protrombina
Enfermedades hemorrágicas
Hemostasia primaria

Alteraciones cuantitativas de las plaquetas


Trombocitopenias
Alteraciones funcionales de las plaquetas


Defectos extrínsecos
 Enfermedad de von Willebrand
Defectos intrínsecos
 Alteraciones de agregación-secreción
Hemostasia secundaria

Déficit de factores de la coagulación

Hemofilias
SINDROMES HIPERCOAGULABLES
ESTADOS HIPERCOAGULABLES
Definición
“Alteración de los mecanismos hemostáticos que
predisponen a la trombosis” (BCSH).
“Desarrollo de trombosis espontánea o de gravedad
desproporcionada al estímulo, fenómenos
tromboembólicos recurrentes o que aparecen a edad
temprana (USA).
Tendencia a desarrollar trombosis como
consecuencia de factores predisponentes que
pueden ser genéticos, adquiridos o ambos.
Investigación:
 HC
 Historia
Familiar
 Medicamentos (hormonas).
 Evento Reciente.
 Examen Físico.
 Factores de Riesgo
ESTADOS HIPERCOAGULABLES
Mutaciones
Heredadas
Protromboticas
Factor V Leiden
Protrombina 20210A
Proteina C deficiency
Proteina S deficiency
Antitrombina deficiencia
Plaqueta Pagajosa
Thrombosis
Estímulos
Prothromboticos
Adquiridos
Antifosfolipid Anticuerpos
Malignidad
Inmobilizacion
Cirugía
Embarazo
Estrogenos
Hiperhomocisteinemia
Heparina-inducida
Trombocitopenia
Factores de riesgo asociados a
trombosis Arterial y/o Venosa
Venosa
Diabetes
Tabaquismo
Hipertensión
Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Postoperatorio
Traumatismo
Cáncer
Embarazo
Insuficiencia cardíaca
Síndrome nefrótico
Edad
Anticonceptivos orales
Obesidad
Arterial
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
S. HIPERCOAGULABILIDAD
HEREDADA


Resistencia a la PCa (FV Leiden)
Alteraciones de AT-III


Disminución (tipo I)
Disfunción (tipo II)

Alteraciones de PC (tipo I y II)
Alteraciones de PS
Aumento de Protombina (G20210A)

Alteraciones de la Fibrinolisis





Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción)
Disminución de activadores del Plasminógeno, etc.
Hiperhomocisteinemia
S. HIPERCOAGULABILIDAD
HEREDITARIOS
Prevalencia y riesgo de trombosis
Prevalencia (%)
Población
general
Trombosis
venosa
Deficiencia
AT
0.02
0.5-1.0
25-50
Deficiencia
PC
0.2-0.3
3.0
10-15
?
3.0
FV Leiden
2-15
20-50
8
PT G20210A
1.0
7-8
3.0
Deficiencia PS
Riesgo
relativo de
trombosis
Síndrome de Plaqueta Pegajosa :



Holliday y Mammen 1983: ACV I. Adulto joven
Autosómica dominante
Formas plaquetas: Redonda o inactiva: 10%
Dendrítica o Activación intermedia: 80%
 Extendida y diseminada o Activación máxima: 10%




Estudio actual por agregometría
Patologías con Hiperagregabilidad: DM,
Síndrome nefrítico, fobrosis quística, anorexia n.
Elevación: Factor 4-plaq, TXA2, Btromboglobulina.
Síndrome de Plaqueta Pegajosa :


Especialmente en Trombosis Arterial (IAM, AIT) y
recurrencia a pesar del uso de Warfarina.
Dx: Hiperagregabilidad:




Trasmisión de la luz: 100% agregación
3 Formas:




Epinefrina: 11, 1.1, 0.6 mcM/ml
ADP: 2.3, 1.2, 0.6 mcM/ml
Tipo I: Hiperagregabilidad Epinefrina y ADP
Tipo II: Hiperagregabilidad Epinefrina
Tipo III: Hiperagregabilidad ADP
Si utiliza ASA, debe suspenderla por 14 días previo
al examen
Síndrome de Plaqueta Pegajosa :

Dx sugestivo:


Dx confirmado:



Hiperagregabilidad (1 conc) e historia de trombosis. Repetir
la prueba
Hiperagregabilidad (2 conc). Repetir la prueba.
Hiperagregabilidad (2 conc) e historia de trombosis.
Recomendaciones:





Pruebas similares en más de una oportunid:
Hallazgos deben desaparecer con ASA
Hallazgos deben reaparecer cuando se suspenda ASA por
15 días
Realizar las demás pruebas de hipercoagulabilidad
Pruebas en eventos agudos: Repetir en 4 a 9 meses
Adhesión y agregación plaquetaria
Tratamiento
ASA
Inductor de
agregación
PGI2
+
Endotelio
vascular
ATP
AMPc
Adenil
ciclasa
Cicloxigenasa
AMP
Plaqueta
Ca++
Membrana Plaquetar
PGG2
Ca++
+
TXA2
Fibrinógeno
Ac. Araquidónico
Ca++
Ca++
GPIIb-IIIa
Fosoflipasa
+
Ca++
GPIb-IX
Cuerpos
densos
Tromboxano A2
Trpmboxano
sintetasa
GPIa-IIa
FvW
Endotelio dañado
Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana
plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronaria



Plaquetas contribuyen al trombo arterial
Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP)
GP plaquetarios son polimórficas
 Sistemas antigénicos (HPA-1, -6)
 Asociación con trombosis arterial
I. miocardio
GPIa
C807T
GPIIIa HPA-1b
GPIb VNTR*
Normales
1,5-2
Santoso S y cols
22%
12%
p 0,01 Pereira J y cols
D
* 4 isoformas: A-D; D más grande;
Murata M y cols
T:
número de GPIa
Estudio de laboratorio de trombofilia
¿Qué pruebas?
 Antitrombina
 Proteína C
 Proteína S
 Resistencia a la PCA
 Mutación G20210A de PT
 Anticuerpos antifosfolípidos
 Homocisteína
Ensayo funcional (actividad
cofactor heparina anti-Xa)
Ensayo funcional
(cromogénico con veneno de
serpiente)
Ensayo funcional (inespecífico)
Antígeno total o libre
Método basado en TTPA con
o sin plasma deficiente en FV.
Confirmación de resultados (+)
con genotipo de FV.
Genotipo
Pruebas dependientes de FL
para ACL (KCT y dRVVT) y
anticuerpos anticardiolipinas
HPLC, inmunoensayo
Quienes estudiar:
Jóvenes: < 50 años, TE recurrente, sitio
inusual, TE con Warfarina.
 No estudialr en el episodio agudo
(inhibidores de la coagulación pueden
estar disminuidos).
 Ideal: Estudiar 6 semanas después del
EA.
 Pacientes con Warfarina: PC & PS son
Vit K dependentes, pueden estar bajos
falsamente).

GRACIAS