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重视胆固醇--血脂异常患者的临床治疗
什么是血脂？
胆固醇
与临床关系密切
血脂
甘油三酯
类脂
血脂异常包括什么？
高胆固醇血症（胆固醇 ）
血脂异常
高甘油三酯血症（甘油三酯 ）
混合型高脂血症（胆固醇 甘油三酯 ）
低高密度脂蛋白血症（高密度脂蛋白胆固醇 ）
临床血脂检测常见项目
血
脂
检
测
总胆固醇 (TC)
甘油三酯 (TG)
高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)
低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)
 总胆固醇(TC)是各种脂蛋白所含胆固醇的总和
一般情况下，LDL-C与TC平行，但TC水平还受HDL-C的影响
LDL-C升高是动脉粥样硬化发生发展主要脂质危险因素，是引起冠心
病及相关死亡和致残风险的主要原因，所以现在用LDL-C替代TC评估
冠心病风险
LDL-C是动脉粥样硬化的启动因子
斑块形成及破裂
LDL-C
单核细胞
黏附分子
氧化的
LDL-C
巨噬细胞
CRP
事件
•不稳定性心绞痛
•急性心梗
泡沫细胞
•缺血性卒中/TIA
•心源性猝死
动脉粥样硬化
斑块破裂
稳定性心绞痛
CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化
各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：
上条和中条：高胆固醇组；
下条：对照组
胆固醇与心血管病休戚相关
IMPACT模型：北京1984-1999冠心病死亡率增加，77%归因于胆固醇水平的增高
40000
死亡增加：1608名
增加死亡的危险因素
20000
0
642 名通过治疗免于死亡
-20000
1984
2000
Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244
胆固醇
77%
糖尿病
体重指数(BMI)
吸烟
19%
4%
1%
降低死亡的治疗
AMI 治疗
二级预防
心衰治疗
心绞痛:CABG & PTCA
降压治疗
41%
20%
10%
2%
24%
高胆固醇血症是冠心病心肌梗死的最高危
因素，其影响超过吸烟、高血压或糖尿病
52个国家开展的INTERHEART研究 （包括中国）
高胆固醇血症
ApoB/ApoA1比增加
3.25
吸烟
2.87
心理社会
2.67
糖尿病
2.37
高血压病史
1.91
肥胖
1.12
饮酒
0.91
体力活动
0.86
每日蔬菜水果
0.7
0
Lancet 2004; 364: 937–52
0.5
1风险率1.5
2
2.5
3
3.5
胆固醇 vs. 心血管疾病
Framingham 研究
多重危险因素干预试验(MRFIT)
(n=5209)
(n=361,662)
总胆固醇↑1% = 冠心病风险↑2%
总胆固醇↓1% = 冠心病风险↓2%
125
100
75
50
25
0
≤204
205-234
235-264
265-294
血清胆固醇 (mg/dl)
Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.
≥295
(死亡数/1000)
150
10年冠心病死亡率
每1000人中冠心病发病数
=
50
40
30
20
10
150
200
250
血清胆固醇 (mg/dl)
300
CTT荟萃分析：
LDL-C降低更多，患者获益更多
他汀 vs 安慰剂
血管事件降低百分比%
（18个试验）
各治疗组平均绝对降低LDL-C的差异(mmol/L)
Lancet 2005; 366: 1267–78
大量他汀研究证实
更多干预LDL-C，更多获益
30
二级预防
25
S=他汀治疗
P=安慰剂治疗
20
4S-S
15
10
LIPID-P
CARE-P
HPS-P
LIPID-S
woscops-p
CARE-S
TNT-p
ASCOT-p
5
ASCOT-S
一级预防
woscops-p
AFCAPS-S
AFCAPS-P
0
2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130)3.9 (150) 4.4 (170)4.9 (190) 5.4 (210)
LDL-C,mmol/L(mg/dL)
Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21.
LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435
LDL-C是临床广为认可的干预点
 LDL-C是有效的干预指标，其与动脉粥样硬化间的关系
明确且相对特异
 动物实验
 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究
 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测
 遗传性高脂血症易早发冠心病
 流行病学研究
 大规模临床降脂治疗试验
 LDL-C是简单易行的干预指标, 他汀是目前最有效的干
预手段
《中国成人血脂异常防治指南》：
调脂治疗三个核心思想
《中国成人血脂异常防治指南》
核心思想
1. LDL-C是调脂治疗的首要目标
2. 分层治疗--不同患者不同目标值
3. 调脂治疗首选他汀，并长期治疗
中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419
《指南》强调：
LDL-C是调脂治疗的首要目标
在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为
首要目标
对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高，
LDL-C达标仍为主要目标
只有当重度TG升高≥5.65mmol/L (500mg/dl)，
为防止急性胰腺炎，才积极降低TG
中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419
分层治疗--不同患者不同目标值
危险等级
低危:（10年危险性<5%）
中危:（10年危险性5%-10%）
高危:
1) 冠心病或其等危症
2) 10年危险性10-15%
极高危:
1)急性冠脉综合征
2)缺血性心血管疾病+糖尿病
中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419
治疗目标值 mg/dL
（mmol/L)
危
LDL-C<160
险 (4.14)
程
LDL-C<130 (3.37)
度
越
高 (2.59)
LDL-C<100
，
目
标
LDL-C<80
值 (2.07)
越
低
无论血脂化验单有无“箭头”，
高危心血管病患者都应积极降LDL-C
血脂化验单的“参考值范围”是基于正常健康人群
设定的，不适用于高危心血管病患者
×
社区常见高危患者，
LDL-C应降到100mg/dl以下
冠心病
脑卒中
糖尿病
LDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L）
或LDL-C 降幅达到30~40%
调脂治疗首选他汀

他汀降低LDL-C最有效

他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗
中华心血管病杂志2007；35(5):390-409
他汀15年循证历程：
奠定了抗动脉粥样硬化事件的重要地位
1994
1995
1996
1998
4S
WOSCOPS
CARE
AFCAPS/TexCAPS
LIPID
2001
2002
MIRACL
HPS
PROSPER
ALLHAT LLT
ASCOT-LLA
PROVE IT
ALLIANCE
CARDS
A to Z
2003
2004
早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡
率和心血管事件发生率
• 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围
更广泛
– ACS，老年人，糖尿病，高血压
• 不仅仅与安慰剂对照
– 与常规治疗或活性药物对照
在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实
了更积极的他汀治疗能进一步获益
2005
TNT
IDEAL
2006
SPARCL
证实了他汀在卒中二级预防的作用
2008
JUPITER
为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据
2009
ARMYDA-RECAPTURE
为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据
在冠心病患者中，
他汀能显著降低心脏事件风险
4S
辛伐20-40 mg
CARE
普伐40 mg
LIPID
普伐40 mg
0
5
HPS
辛伐40 mg
GREACE
阿托伐10-80 mg
vs常规治疗
ALLIANCE
阿托伐10-80 mg
vs常规治疗
TNT
IDEAL
阿托伐80mg
vs10mg
阿托伐80mg
Vs辛伐20-40mg
11%
10
24%
15
17%
24%
20
25
30%
32%
30
22%
35
51%
40
45
50
未特别说明，对照组均为安慰剂
55
Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI,
angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events;
GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to
first cardiac event.
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med.
1998;129:681689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet.
在卒中患者中，他汀能显著降低卒中再发
SPARCL：卒中患者使用阿托伐他汀治疗5年,
显著降低心脑血管事件
卒中
卒中
/TIA
主要
冠脉
事件
23%
35%
16%
The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.
胆固醇治疗研究协作组(CTT, 2008)
他汀治疗显著降低糖尿病患者多种大血管事件
主要冠脉事件
LDL-C每降低1mmol/L，
相对风险下降
22%
冠脉血运重建
卒中
主要血管事件
25%
21%
21%
14项他汀随机研
究，18,686名糖
尿病患者 (2型糖
尿病17,220名)
Lancet 2008; 371: 117-125
在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，，
他汀类药减少主要血管事件，
如死亡、心肌梗死和中风的疗效
已超越所有其他类的药物。
Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564
指南强调:长期应用他汀,才能获得益处
降脂药物治疗必须长期坚持，
才能获得临床益处
中华心血管病杂志2007；35(5):390-409
WHO心血管疾病预防指南 2007
进一步明确了他汀治疗的“长期治疗”概念
长期，甚至终生
持续服用他汀十年，再发卒中风险更低
卒中患者十年复发率（P=0.002）
16.3%
35%
7.5%
对照组
他汀组
Neurology. 2009;72:1816-1822
长期足量他汀治疗--给患者带来更大获益
缺血性事件降低幅度(%)
58项他汀临床试验（治疗者76359；
安慰者71962）显示：
LDL-C降低幅度越大，时间越长、心
脏事件减少（%）越多
Law MR. BMJ, 2003;326:1423
调脂治疗中安全指标的监测
 药物治疗开始后4－8周时复查:
安全指标 (ALT、CK、BUN、Cr)
 ALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，应减量或停药
 若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止
---中国成人血脂异常防治指南
他汀引发肝酶升高的预后良好
Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C
药物治疗同时坚持健康生活方式
 合理饮食
 适量运动
 戒烟限酒
 心理平衡
小结
 LDL-C升高是动脉粥样硬化发生发展主要脂质危险
因素，是引起冠心病及相关死亡和致残风险的主要
原因，是评估冠心病风险的主要指标
 血脂异常患者减少心血管事件发生，调脂治疗的首
要目标是LDL-C，不同危险程度的患者LDL-C目标
值不同
 降LDL-C首选他汀类药物，他汀类药物应长期服用
 他汀类药物安全性良好
从指南到实践尚存差距
GAP
2012最新公布：
中国成人血脂异常发生率高
(年龄标化水平，2007-2008年)
发生率 (%)
估算人数 (百万)
5.18 (<200)
5.18-6.21 (200-239)
68.5
22.5
672.4
220.4
6.22 (≥240)*
9.0
TC, mmol/L (mg/dL)
31.5%
88.1
3.08亿
LDL-C, mmol/L (mg/dL)
<2.59 (<100)
2.59-3.36 (100-129)
3.37-4.13 (130-159)
4.14-4.91 (160-189)
≥4.92 (≥190) *
47.7
31.9
13.9
3.5
3.0
20.4%
458.1
306.1
133.5
33.8
29.0
HDL-C, mmol/L (mg/dL)
<1.04(<40)
1.04-1.54(40-59)
≥1.55(≥60)
* 包括接受降脂药治疗的人群
Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221
22.3
57.4
20.3
214.9
554.0
196.7
1.96亿
中国的控制现状如何？
一项覆盖199个国家和地区、年龄≥25岁成人、1980-2008年的全球血压及
胆固醇水平流行趋势的大规模研究
Lancet 2011; 377: 578–86
血压流行趋势：以中国为主的东亚地区与全
球血压水平下降趋势一致
男性
东亚
每10年↓ 0.3mmHg
女性
东亚
每10年↓ 0.5mmHg
Lancet 2011; 377: 568–77
胆固醇流行趋势：以中国为主的东亚地区与
全球胆固醇水平下降趋势背道而驰
男性
Lancet 2011; 377: 578–86
女性
每10年↑ 0.08mmol/L
每10年↑ 0.09mmol/L
东亚/东南亚/太平洋地区
东亚/东南亚/太平洋地区
社区血脂异常治疗
任重道远
谢 谢