L’Aspergillus en pneumologie

Rodica MANEA Pneumologue Centre médical Nicolas de Pontoux Chalon sur Saône

Les menaces infectieuses

 Bactéries  Virus 

Champignons

• • •

Aspergillus Champignon ubiquitaire Inhalation fréquente Spores de petite taille

Formes cliniques



Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA)

 réaction immunologique au contact de l’

Aspergillus

dans l’arbre bronchique  asthme difficile  hyperéosinophilie, sérologie positive 

Aspergillome

 colonisation d’une cavité préformée démunie de défense locale => filaments mycéliens ne pénètrent pas les parois de la cavité.

 A 

spergillose pulmonaire invasive, semi-invasive ou bronchique invasive

Immunodéprimé (dont corticothérapie) ou greffé de moelle   Diagnostique souvent sous-estimé souvent en cas de pathologie pulmonaire chronique Favorisée par les infections virales saisonnières

ABPA

• ASTHME difficile • avec infiltrats pulmonaires, éosinophilie • TDM : images de DDB • Diagnostic: – Ig E totales et spécifiques d’aspergillus – Sérologie aspergillaire positive – Réaction cutanée positive à aspergillus



Aspergillome

Une cavité préalable (tuberculose, emphysème, abcès)  Des hémoptysies  Une image en grelot

Diagnostic

- Aspect radiologique - Sérologie aspergillaire positive (arcs de précipitation)

Aspergillose pulmonaire invasive

 Immunodéprimé     (neutropénie, greffe de moelle, corticothérapie) Fièvre, toux, hémoptysie, douleur TDM : signe du halo puis du croissant gazeux Incidence croissante Pronostic sévère

Diagnostic

- Aspect TDM - Prélèvement histo-cytologique - Sérologie ± Intérêt de l’antigénémie

Aspects scannographiques habituels

Halo J0 - J5 Valeur majeure Condensation J5 - J10 non spécifique Croissant J10 - J20 retardé Neutropénie PNN >> 500

Aspergillose pulmonaire chronique nécrosante



Pneumopathie traînante

immunodépression modérée sur poumon remanié + -Altération de l’état général, fièvre, dyspnée, douleur ± hémoptysies - TDM

infiltrat alvéolaire excavé

avec séquestration intracavitaire

Diagnostic

- Aspergillus dans secrétions bronchiques - Sérologie positive

Aspergillose pulmonaire chronique nécrosante

Comment traiter ?

Pendant longtemps (plus de 6 mois)

• • Aspergillome : chirurgie ABPA : corticothérapie • Aspergillose chronique nécrosante • Aspergillose invasive Antifongiques

Comment traiter ?

Antifongiques

• • •

Aspergillome

: pour entourer l’intervention

ABPA

: pour guérir avec épargne en corticoïdes

ASI

: pour guérir ± chirurgie

Comment traiter ?

VFEND ® (Voriconazole)

• En monothérapie (ou bithérapie comme traitement de sauvetage) • En première ligne chez l’immunodéprimé • remplace l’Ampho B dans l’aspergillose invasive • représente une alternative dans les autres formes d’aspergilloses • Importante photosensibilisation Formes IV et per os Tolérance très supérieure à celle de l’Ampho B

Comment traiter?

•

AMPHOTERICINE B

– Toxicité rénale et hépatique – Peu ou pas de résistance – Seulement forme iv •

SPORANOX

(itraconazole) – Taux plasmatiques difficiles à équilibrer •

CANCIDAS

(caspofungine) – Formes réfractaires

A propos de 2 cas

• Mme B 68a – K mammaire traité par RT puis CT suivi d’ARIMIDEX pendant 5a – Toux et syndrome obstructif bronchique – Infiltrats pulmonaires bilatéraux en regard des foyers de DDB – Sérologie aspergillaire et IgE positives

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=ABPA

Après corticoïdes

• M. M 73a – BPCO sévère – AEG + perte de poids + fièvre – Aspiration bronchique positive pour Aspergillus – Sérologie aspergillaire positive

= Aspergillose nécrosante Chirurgie + VFEND

1ér temps: spéléostomie

Guérison avec séquelles Sérologie aspergillaire toujours positive

2éme temps: thoracoplastie

Conclusions

• • • • • Reconnaître ABPA et Aspergillose chronique Progression des aspergilloses invasives Pronostic plus sombre chez les patients atteints d’une pathologie pulmonaire chronique Dans un cas sur deux, la présence de filaments dans les expectorations/aspirations trachéales témoigne d’une maladie aspergillaire évolutive Les nouveaux pronostic antifongiques ont transformé le