Transcript Aspergillose chez l`immunodéprimé - Infectio

Aspergillose chez l'immunodéprimé:
risques et prévention
Dr S. Alfandari
Maladies Infectieuses
CH Tourcoing & CHRU Lille
www.infectio-lille.com
Aspergilloses nosocomiales
• Aspergillus = champignon ubiquitaire (sols, eau, végétation)
– à l’hôpital : air non filtré, systèmes de ventilation, poussières
• Préoccupation majeure
– 2nd rang (fréquence), 1er rang (gravité) / infections fongiques
• Facteurs de risque connus
–
–
–
–
–
neutropénie, corticothérapie, GMO allogénique, …
colonisation des VA, antécédents d’aspergillose
survie  précocité diagnostic & traitement
origine nosocomiale parfois difficile à établir
Incubation variable: qq j à 3 mois
• Recommandations françaises
– AIN et travaux hospitaliers, guide AP-HP (1993)
– conférence de consensus SFHH / ANAES (mars 2000)
– Risque infectieux fongique et travaux en établissements de sante» 2010
Les espèces impliquées (Hématologie)
•
Aspergillus 87%
–
–
–
–
–
•
Aspergillus fumigatus
Fusarium sp
Autres moisissures 9%
–
–
–
–
•
A. fumigatus 90%
A. flavus 5%
A. terreus 3%
A. niger 1%
Autres
Fusarium 4% (F.solani, F. oxysporum)
Zygomycètes 3% (Rhizopus spp, Mucor spp)
Scedosporium 1% (S. apiospermum, S. prolificans)
Acremonium 1%
Infections mixtes 4%
–
–
–
–
Rhizopus sp
Aspergillus + zygomycètes (2%)
Aspergillus + Fusarium (0.5%)
Aspergillus + scedosporium (0.5%)
Aspergillus + Acremonium (0.5%)
Scedosporium prolificans
Garcia vidal , CID, 2008
The story so far…
• Aspergillose invasive
– Complique ~ 10% des
• Allogreffes de moelle
• Cures d’induction de LA
– Mortalité: 50-90%
• Stable depuis 20 ans !
• Candidoses invasives
– 4ème micro-organisme isolé dans HC aux USA
• Autres mycoses invasives: immunodéprimé
– Hémopathies: Fusarium/Scedosporium
– VIH: Cryptococcose/Penicillium
– DID: Mucor
Risque fongique & littérature:
• Estimation du risque très variable
– 2 à 40%
• Etudes souvent inhomogènes
– Tumeurs solides, LNH, MM, LLC, LAM, LAL, SMD,
GCSH
• Traitements hétérogènes à comparateurs variables
–
–
–
–
Abstention
Placebo
Topique
Molécule systémique
Facteurs de risque d’aspergillose
•
•
•
•
•
Neutropénie profonde et prolongée
Corticothérapie
CMV
Environnement
Allogreffe de CSH / maladie du greffon
– Types de greffe : conditionnement
• Allogreffe conventionnelle
• Allogreffe à conditionnement réduit
– Sources cellulaires
• Moelle osseuse
• Cellules souches périphériques
• Sang placentaire
• Transplantés d’organes solides
Des périodes à risque différent
Conditionnement
Induction -> consolidations Greffe
500
PNN
Prise de greffe
GVH chronique / CTCD+ID
Critères diagnostiques
• 1 critère d’hote
+
• 1 critère « clinique »
+ (prouvé/probable) ou – (possible)
• 1 critère mycologique
De Pauw CID 2008
Critère d’hôte
• EORTC/MSG 2008
–
–
–
–
Neutropénie < 500/mm3 pendant + de 10j
Allogreffes de CSH
Corticoïdes > 0.3 mg/kg/j pendant + de 3 sem
Autres immunosuppresseurs cellulaires T dans les 90
j avant (ciclo, anti TNF, Ac monoclonal Campath)
– Déficit immunitaire constitutionnel
De Pauw CID 2008
Critère clinique
•
Infection pulmonaire = 1 des 3 signes suivants au scanner:
–
–
–
•
Trachéobronchite = 1 des signes suivants vu en fibro bronchique
–
•
Douleur aigue localisée
Ulcère nasal avec zone de nécrose
Extension osseuse, y compris orbitaire
Infection du SNC = 1 des 2 signes suivants
–
–
•
Ulcération, nodule, pseudomembrane, plaque, ou escare
Sinusite: = Imagerie de sinusite plus 1 des 3 signes suivants
–
–
–
•
Lésion dense, bien limitée, avec ou sans halo
Croissant gazeux
Cavité
Lésions focales à l’imagerie
Prise de contraste méningé en scan ou IRM
Candidose disséminée (dont hépato-splénique)
– 1 de ces 2 signes survenant dans les suites d’une candidémie dans les 15j
• Microabcès hépato +/- spléniques,
• Exsudats rétiniens
De Pauw CID 2008
Critère mycologique
•
Prouvé
– Histologie
– Culture site stérile (hors LBA, sinus, urines)
•
Probable
– Examen direct ou culture
• Moisissures dans: crachats, LBA, brosse, aspiration sinusienne
– Tests indirects (détection d’antigènes)
• Aspergillus
– Ag galactomannane dans serum, plasma, LBA, LCR
•
Autres mycoses invasives (hors zygomycoses et cryptocoque) :
– Béta D glucane sérique
•
Pas de place en routine pour
– Ac/Ag candida
– PCR
De Pauw CID 2008
Ag circulant
β1-3-D Glucane (BG)
Galactomannane (GM)
•
•
ELISA: Platelia Ag® /Pastorex®
Spécifique Aspergillus
•
•
Fungitell ® (Wako, CapeCOD…)
Panfongique
 Candida, P. jiroveci, Fusarium
 Pas Cryptococcus et zygomycètes
•
•
•
•
Faux + :
– GM alimentaire
– ATB fabriquées à base de
Pénicillium (PIP, TAZ, AMCL)
Faux - : rapporté sous ATF
•
– BG environnementale (cellulose)
 Ig+++, Hémodialyse, Chir,
infections bactériennes
Faux - : rapporté sous échinocandine
Sérum: >0.5 ng/ml
•
Serum: > 80 pg/ml
Faux + :
– 2-3/sem (oncohémato)
– 1 /sem (greffe)
•
•
Autres prélèvements (LCR) ?
Coût++ (± 4€ / test)
– (Se 78-93%; Sp 77-92%)
•
•
Incidence des faux + ?
Coût++++ (± 7€ / test)
API: Incidence
Pathologie
Greffe poumon ou cœur-poumon
Allogreffe de moelle
Leucémie aiguë
Sida
Greffe hépatique
Myélome multiple
Greffe rein ou cœur
Autogreffe de moelle
Lupus
Incidence %
14-26
11-24
7
1-7
5-6
3.3
3
0-0.5
<1
Risque aspergillaire = 1% / jour entre 7ème et 21ème jour d’aplasie profonde
= 4% / jour au delà du 21ème jour
API en hématologie en France
Pathologie
LAM
LAL
Allogreffe
Incidence
8%
6.3%
12.8%
Cornet M et al. J Hosp Infect 2002;51:288-296
Aspergilloses invasives: moment de
survenue
Pathologie
*
*
*
*
*
*
Leucémie aiguë
Myélome
Leucémie chronique
avec crises blastique
Anémie réfractaire
Greffe autologue ou de
cellules périphériques
Moment de survenue
Chimiothérapie : 75%
TT de consolidation : 25%
Greffe allogénique ou de Neutropénie : 20 à 30%
cellules périphériques de Tardive surtout si GVH : 75%
fichiers
Foyers
Poumon 80 à 90%
Sinus 5 à 10%
Poumon 80 à 90%
Sinus 5 à 10%
Aspergilloses
• Signe du « halo »
• Précoce J0-J5
• Fugace
Adapté de D Caillot
Aspergilloses
Signe du « croissant »
 Sortie de neutropénie
 Précoce J10-J20

Adapté de D Caillot
Zygomycoses
Aspect trompeurs
Tuberculose
Aspergillose
S. aureus
Fusariose
Adapté de D Caillot
Mortalité historique de l'aspergillose
pulmonaire invasive
Greffe médullaire
Leucémie
Leucémie ou lymphome
Greffe rénale
Greffe hépatique
Greffe cardiaque
Greffe pulmonaire
Sida
Denning
(1972-1994)
90
77
70
93
50
77
81
CID 1996;23:608-15
Lin et al
(1995-1999)
86.7
49.3
62
66
43
85.7
CID 2001;32:358-66
Mortalité des mycoses
opportunistes (sauf SIDA, USA 1980-1997)
McNeil et al. Clin Infect Dis 2001
Fréquence et mortalité de l’aspergillose
invasive en fonction de l’hôte
Fréquence
Mortalité
Greffe cellules souches
43,4%
69%
Transplantation d’organes
20,9%
45%
Warnock et coll. TMM, sept 2003
Mortalité à 3 mois de l’aspergillose:
Toutes population ID (n=289)
Hématologie (n= 172)
P=0.0001
P=0.01
P=0.06
Ampho B
(1956)
Itraco (92)
AmB-L(97)
Candines
Triazoles
(> 2000)
Nivoix CID 2008;47:1176–1184
Données D Caillot
Diagnostic de l’aspergillose invasive
ECBC
LBA
Biopsie trans
bronchique
Ponction trans
pariétale
Ag
Biopsie
chirurgicale
Scanner
(D’après Ben de Pauw)
Les aspergilloses signalées en bref
• France entière, du 01/08/01 au 31/12/02
– transmis par les DDASS au 31/05/03
• Établissements
38
• Signalements
58
– cas groupés
– cas sporadiques
34 (59%)
24 (41%)
– investigations
– actions correctrices
45 (78%)
27 (47%)
• Patients infectés
– décédés
Diapo B Coignard, InVS
72
38 (53%)
unité temps
et lieu =
15 épisodes
Aspergilloses nosocomiales signalées,
par mois, France, 2001-2002 (N=72)
10
Cas groupés : 2 à 7 cas par établissement
9
Nombre de cas
8
7
6
5
4
3
2
1
Mois de signalement
Diapo B Coignard, InVS
02-12
02-11
02-10
02-09
02-08
02-07
02-06
02-05
02-04
02-03
02-02
02-01
01-12
01-11
01-10
01-09
01-08
0
Caractéristiques des signalements d’aspergillose,
France, 2001-2002 (N=58)
• Origine nosocomiale ?
– caractère nosocomial certain
– citation des critères EORTC
40 (69%)
12 (21%)
• Répartition par site
– aspergilloses invasives
– aspergilloses cutanées
– infections du site opératoire
48 (83%)
6 (10%)
4 (7%)
• Terrain & environnement
– notion d’immunodépression
• hémopathie ou cancer
• transplantation d’organe solide
– notion de travaux documentée
• travaux à proximité
Diapo B Coignard, InVS
33 (57%)
17
8
(29%)
(14%)
40 (59%)
27
(40%)
Conférence de consensus 2000
• Prévention du risque aspergillaire chez les
patients immunodéprimés
• (Hématologie, Transplantation)
• 21 mars 2000
• Institut Pasteur – Paris
Recommandations: mesures de
prévention (primaire et secondaire)
•
Traitement de l’air par trois procédés:
–
–
–
•
Mesures d’organisation spatiale et fonctionnelle des locaux
–
–
–
–
–
•
Isolement du service par un sas d’entrée en dépression
Division du service en sous-unités possédant chacune un traitement d’air indépendant;
Chambre individuelle, isolée par l’intermédiaire d’un sas
Matériaux de revêtement lisses, imputrescibles, uniformes, lessivables, inertes, résistants
aux agents chimiques, aux chocs et aux charges roulantes
Pas de faux plafonds démontables .
Bionettoyage
–
•
filtration par filtres HEPA
surpression d’au moins 15 Pa ;
taux de renouvellement élevé (Débit min: 20 vol/h et plus, selon fréquence des
entrées/sorties.
Protocoles écrits, validés et respectés.
Isolement protecteur des patients : modalités pratiques
–
–
–
Adapté au niveau du risque. Il doit faire respecter un isolement géographique, l
Interdiction de toute plante, aliments ou aromates susceptibles d’être contaminés par des
spores aspergillaires (thé, poivre, potages lyophilisés, fruits notamment kiwis),
restriction des visites.
Recommandations: surveillances
• Contrôle de l’environnement
– Système de traitement d’air
• démarche globale d’assurance qualité
– Contrôles par prélèvements de surface plus que
prélèvements d’air.
– Hors alerte: trimestriel
– Seuil d’alerte: >1 UFS aspergillus
• Surveillance épidémiologique
– Surveillance des cas par signalement
– Cellule aspergillaire: EOH, Sce techniques, Sce
cliniques, myco….
Prévention de l’aspergillose
GROUPE DE TRAVAIL « RISQUE INFECTIEUX FONGIQUE ET TRAVAUX EN ETABLISSEMENTS DE SANTE»
Identification du risque et mise en place de mesures de gestion
Comité d’organisation
Coordonateurs de projet : Jean-Pierre GANGNEUX et Raoul BARON
Et par ordre alphabétique : Serge ALFANDARI, Philippe BLANCHARD, Frédéric DEBELS,
Bertrand DUPONT, Joseph HAJJAR, Bruno GRANDBASTIEN, Odile ROUCOULES, Anne
THIEBAUT
Comité d’experts
Coordonateurs de question : Francis DEROUIN, Olivier CASTEL, Louis BERNARD
Et par ordre alphabétique : Crespin ADJIDE, Raoul BARON, Françoise BOTTEREL, Arnaud
CAREL, Jean-Pierre GANGNEUX, Gisèle HOARAU, Hélène LABUSSIERE, Matthieu LAFAURIE,
Laurence MILLON, Béatrice POTTECHER, Maria TURCO, Anne THIEBAUT
Comité de relecture
Par ordre alphabétique : Ludwig-Serge AHO-GLELE, Philippe BERTHELOT, Pierre BERGER,
Denis CAILLOT, Dominique CHABASSE, Martine ERB, Romain GUILLEMAIN, Raoul
HERBRECHT, Olivier LORTHOLARY, Jean-Christophe LUCET, Jean-Louis POIROT, Michèle
POTEZ, Patricia RIBAUD, Faouzi SALIBA, Valérie VANTOMME.
• Version provisoire
Sociétés savantes
Promotion : Société Française de Mycologie Médicale et Société Française d’Hygiène Hospitalière
Collaborations : Société Française d’Hématologie, Société Française de Greffe de Moelle, Société
de Pathologie Infectieuse de Langue Française, Association Française des Infirmières de Thérapie
Cellulaire
Caractérisation du risque
• Identification du risque environnemental fongique en
fonction du type de travaux de bâtiments
• Identification et classification des champignons
libérés par les travaux en fonction de leur
pathogénicité
• Ciblage et quantification des populations à risque
d’infection fongique invasive
• Ciblage et quantification des services ou unités
d’hospitalisation à risque d’infection fongique
invasive
Gestion pratique du risque infectieux
fongique
• Mise en place d’une étude d’impact d’un
chantier sur le risque infectieux associé aux
champignons filamenteux
• Propositions de mesures de gestion du risque
infectieux fongique
Ex: Mesures pour zone adjacente en
activité hébergeant des patients à RIF
Appréciation quantitative du risque
• Surveillance environnementale du chantier et impact
sur les mesures de gestion
– Contrôles à faire en cas de travaux
– Interprétation des résultats (valeurs cibles, niveaux
d’alerte)
– Audits de compliance, suivi par “fiche travaux” ou fiche
“risque fongique”
• Surveillance épidémiologique des cas et impact sur
le chantier
– Analyse de la relation « pollution fongique
environnementale et risque infectieux fongique»
– Intérêt de la surveillance épidémiologique des infections
fongiques invasives
Domaines de responsabilités
• Définir les domaines de responsabilités sur
le risque fongique en cas de travaux
• Impact de cas groupés ou d’une épidémie
sur la conduite du chantier
Conclusion:
• Aspergillose chez l’immunodéprimé
– Pronostic amélioré mais toujours médiocre
– Difficultés du diagnostic
• Prévention
– Environnement/travaux pendant l’hospitalisation
– Prophylaxie médicamenteuse si FdR
• Surveillance épidémiologique