Transcript LES MYCOSES OPPORTUNISTES

LES MYCOSES OPPORTUNISTES
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N° 148. Méningites, méningoencéphalites chez l’adulte et l’enfant
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N° 154. Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant
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N° 165. Infections à VIH
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N° 187. Fièvre chez un patient immunodéprimé
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Les mycoses opportunistes:
–
La pneumocystose
–
La cryptococcose
–
Les histoplasmoses
–
L’aspergillose
–
Les candidoses
Les parasitoses opportunistes:
–
La toxoplasmose
–
Les coccidioses intestinales
LA PNEUMOCYSTOSE


Définition
-
Infection à Pneumocystis jirovecii
-
Mycose opportuniste
-
Infection pulmonaire grave
Agent pathogène
-
Pneumocystis jirovecii
-
Spécifique de l’Homme
-
Champignon atypique
-
Multiplication dans l’alvéole pulmonaire
LA PNEUMOCYSTOSE

Cycle
Cycle extracellulaire, alvéole pulmonaire
Formes trophiques (5 µm et +)
Formes trophiques (1-3µm)
Durée du cycle?
Formes kystiques (5-7µm)
E. Dei-Cas, 1996. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, ‘Maladies Infectieuses’, 8-590-A-10
LA PNEUMOCYSTOSE

Epidémiologie
-
Avant 1980: cas sporadiques
-
1980: Syndrome d’Immunodéficience Acquise ➝ VIH +++
-
Aujourd’hui
•
Patients infectés par le VIH (PPC = maladie classante)
Lymphocytes CD4+ < 200/mm3
•
-
Patients soumis à des traitements immunodépresseurs
Infection cosmopolite, pas de variation saisonnière
LA PNEUMOCYSTOSE

Physiopathologie
-
Mode de contamination
Transmission interhumaine
Aérienne (inhalation)
-
Multiplication du champignon
Si immunodépression +++
Dans les alvéoles pulmonaires ➝ Pneumopathie +++
Dissémination rare
LA PNEUMOCYSTOSE

Diagnostic clinique
➝ Pneumopathie alvéolo-interstitielle chez un patient immunodéprimé
- Signes fonctionnels
Dyspnée, toux, fièvre
Début insidieux chez VIH+, + rapide chez VIH-
- Signes cliniques
Auscultation souventnormale
- Radiographie pulmonaire
Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral (TDM: aspect en ‘verre dépoli’)
➝ Signes non spécifiques
LA PNEUMOCYSTOSE

Diagnostic biologique
-
Diagnostic spécifique
Mise en évidence de P. jirovecii dans les prélèvements pulmonaires
•
Prélèvements:
LBA +++, produits d’aspiration, expectorations, biopsies
•
Examen direct: +++
May-Grünwald Giemsa, imprégnation argentique, bleu de toluidine, IF
•
Pas de culture
•
PCR (autres prélèvements que LBA)
•
Sérologie: pas d’intérêt
➝ Diagnostic positif = examen direct d’un LBA +++
LA PNEUMOCYSTOSE

Diagnostic biologique
-
Diagnostic non spécifique
•
 lymphocytes sanguins CD4+
•
 lactico-déshydrogénases sériques
•
 Pa O2 (hypoxie)
•
NFS: normale ou lymphopénie
LA PNEUMOCYSTOSE

Traitement curatif
- 1° intention
Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime, 21j, IV ou PO
- Alternatives
Welvone ® (atovaquone), 2 semaines, IV (si PaO2 > 60 mmHg)
Pentacarinat ® (pentamidine) 4mg/kg/j, 3semaines, PO
- Mesures associées
Prednisone si PaO2 < 70 mmHg
+/- O2
Ventilation mécanique si insuffisance respiratoire
LA PNEUMOCYSTOSE

Traitement prophylactique
- 1° intention
Bactrim® sulfametoxazole + triméthoprime PO
- Alternatives
Disulone ® + malocide ® (Dapsone + pyriméthamine) PO
Pentacarinat ® (pentamidine) 4mg/kg/j aérosol
- Prophylaxie primaire
VIH+ : CD4+ < 200 / mm3
VIH- mal codifié (6 mois post-greffe, rejet)
- Prophylaxie secondaire
Arrêt si CD4+ > 200 / mm3, 2 fois à 3 mois d’intervalle
LA CRYPTOCOCCOSE
• Définition
– Infection à Cryptococcus neoformans
– Mycose opportuniste
– Méningo-encéphalite grave, souvent disséminée
• Agent pathogène
– levure capsulée à tropisme neuro- méningé
– Variété neoformans
Cosmopolite
Sol, fientes de pigeons
– Variété gatii
Subtropical
Eucalyptus
LA CRYPTOCOCCOSE
• Epidémiologie
– Avant 1980: cas sporadiques
– 1980: Syndrome d’Immunodéficience Acquise
– Aujourd’hui
• Patients infectés par le VIH (cryptococcose = maladie classante)
Lymphocytes CD4+ < 200/mm3
• Patients soumis à des traitements immunodépresseurs
LA CRYPTOCOCCOSE
• Physiopathologie
– Mode de contamination
Inhalation de la levure
Pénètre les alvéoles pulmonaires
Inoculation directe après traumatisme cutané
Pas de transmission interhumaine
– Quiescence dans les macrophages alvéolaires
– Multiplication du champignon
Si immunodépression
Dissémination sanguine, franchissement de la barrière hémato-encéphalique
LA CRYPTOCOCCOSE
• Diagnostic clinique
– Méningo-encéphalite torpide chez un patient immunodéprimé
Céphalées, fièvre modérée +++
Vertiges, crise convulsive, paralysie d’un nerf crânien, déficit moteur
Début insidieux +++ (plusieurs semaines)
Mortalité globale 25 % (hypertension intracrânienne ou dissémination viscérale)
– Pneumopathie
Signes non spécifiques (toux, expectorations, fièvre modérée)
Asymptomatique (bilan de méningo-encéphalite)
Radiographie pulmonaire : Syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral
LA CRYPTOCOCCOSE
• Diagnostic clinique
– Lésions cutanées
•
Dissémination hématogène (10%):
Papules indolores ombiliquées ou ulcérées, sans adénopathies satellites, visage et mains +++
•
Inoculation directe: lésion unique, aspect de panaris
– Autres localisations
Rénale +++ (VIH +)
Osseuse (os plats, vertèbres)
Hépatique
– Dissémination
LA CRYPTOCOCCOSE
• Diagnostic paraclinique (bilan minimal)
-
LCR (après TDM)
Recherche d’antigènes solubles
Examen direct (encre de Chine) et mise en culture sur Sabouraud (1 mois)
Cytologie (méningite lymphocytaire)
-
Sérum: recherche d’antigènes solubles
-
Hémoculture
-
Urines, +/- LBA, +/- biopsie cutanée
Examen direct (encre de Chine) et mise en culture sur Sabouraud (1 mois)
-
Radiographie pulmonaire: Syndrome alvéolo-interstitiel
(Sérologie: pas d’intérêt)
LA CRYPTOCOCCOSE
• Traitement
– Méningo-encéphalite
• Amphotéricine B (Fongizone®) + 5-fluorocytosine (Ancotil®)
IV
2 semaines
• Relai par fluconazole
per os
8 à 10 semaines
• LCR de contrôle (J15: pronostic)
– Cryptococcose extra-méningée
• Fluconazole
per os, 4 semaines
•
Prophylaxie secondaire
per os, Fluconazole, interruption?
LES HISTOPLASMOSES: DEFINITION
– Infection à Histoplasma capsulatum
– Champignon dimorphique
– Variété capsulatum
• histoplasmose à petites formes
• la plus fréquente
• la plus grave
– Variété duboisii
• histoplamose à grandes formes
LES HISTOPLASMOSES: EPIDEMIOLOGIE
Variété capsulatum
Variété duboisii
Ø Europe
Continent américain
Afrique intertropicale
Afrique du Sud
Asie
Océanie
Guyane, Nouvelle-Calédonie
Ø Europe
Afrique
Mycose opportuniste
Mycose d’importation la + fréquente
(10 cas / an)
Moins influencée par le VIH
LES HISTOPLASMOSES: RESERVOIR, CONTAMINATION
Variété capsulatum
Variété duboisii
Fientes d’oiseaux
Guanos de chauve-souris
Réservoir non connu
Contamination
Contamination
Voie respiratoire
Grottes
Pigeonniers
Aérienne?
Tellurique?
LES HISTOPLASMOSES: CLINIQUE
Variété capsulatum
Variété duboisii
Primo-infection:
Atteinte pulmonaire
inaperçue le + souvent
- Asymptomatique
immunocompétent
- Forme pulmonaire aiguë
infestation importante, immunodépression
fièvre, toux, dyspnée
Radio pulmonaire: adénopathies, infiltrat
Forme disséminée:
- X semaines / mois après 1° infection
- ID, VIH+ +++
- Atteintes viscérales ADN, HMG, SMG
- Ulcères buccaux
Atteinte cutanée:
La plus fréquente
Papules ombiliquées
Membres, visage
Atteinte sous-cutanée
Abcès
Adénopathies
Atteinte osseuse
Variété capsulatum
Variété duboisii
LES HISTOPLASMOSES: DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Variété capsulatum
Variété duboisii
A partir de produits pathologiques
Sérosités, adénopathies
Examen direct
Examen direct
forme levure
petites levures
intracellulaire
forme levure
grandes levures
Culture
Culture
forme filamenteuse
culture lente
forme filamenteuse
culture lente
LES HISTOPLASMOSES: TRAITEMENT
Variété capsulatum
Variété duboisii
Guérison spontanée chez IC
Amphotéricine B
Forme pulmonaire
Relais itraconazole pendant 1 an
- Itraconazole, 6 à 12 semaines
Drainage chirurgical
Forme dissminée
- Amphotéricine B IV, 3 semaines
- Relais itraconazole PO, 3 mois
Prophylaxie
- Itraconazole
- CD4+ < 150 / mm3
- En zone d’endémie
Surveillance des rechutes
L’ASPERGILLOSE
• Définition
– Infection par Aspergillus sp.
– Large ensemble nosologique (infection fongique invasive +++)
• Agent pathogène
– Aspergillus sp.: moisissure saprophyte
– 300 espèces environ
– A. fumigatus +++, nidulans, terreus, niger…
– Comportement opportuniste
L’ASPERGILLOSE
• Aspergillus
– Moisissure ubiquitaire, phytopathogène (plantes, terre, débris végétaux)
– Aérosolisation des spores
– Dépôt de spores sur les surfaces, dans les conduits de ventilation
– Concentration maximale si remise en suspension des spores lors des
travaux (dépoussiérage, gros œuvre extérieur)
L’ASPERGILLOSE
• Pathogénicité: elle dépend
– Du niveau d’exposition à la source environnementale et
– Du degré d’immunodépression des patients
– Facteurs déterminant la présentation clinique de l’infection
•
Atteintes localisées
•
Atteintes invasives multiviscérales
•
Manifestations immuno allergiques
• Mode de contamination
– Inhalation de spores  atteinte préférentielle des poumons et des VAS
– Dépôt de spores sur des plaies ou brûlures, sur la cornée, le CAE…
L’ASPERGILLOSE
• Principales manifestations cliniques
– Localisées à l’appareil respiratoire: aspergillome, aspergillome sinusien
– Aspergilloses immuno-allergiques: ABPA, asthme aspergillaire, AAE
– Aspergilloses extra respiratoires: otomycoses, aspergilloses oculaires,
aspergilloses cutanées, onyxis aspergillaires
– Aspergilloses profondes: origine exogène ou diffusion hématogène d’une API
– Aspergillose pulmonaire invasive
L’ASPERGILLOSE
• Aspergillose pulmonaire invasive:
– Principaux facteurs de risque:
•
Neutropénie < 500/mm3 prolongée (3 semaines) primitive ou induite par chimiothérapie: hémopathies
•
Troubles fonctionnels des neutrophiles ou des macrophages (corticothérapie à forte dose, prolongée)
– Principaux signes cliniques:
•
Fièvre résistante aux antibiotiques +++
•
Toux, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie
L’ASPERGILLOSE
• Diagnostic biologique direct
– Prélèvements ciblés en fonction de la clinique
– Examen direct et mise en culture (+/- anatomo pathologie)
– Interprétation délicate:
•
Isolement du champignon dans prélèvements de sites stériles: affirme le diagnostic d’aspergillose
•
Isolement du champignon dans prélèvements de sites pouvant être colonisés: intégrer le contexte clinique
L’ASPERGILLOSE
• Diagnostic biologique indirect:
– Détection d’anticorps
– Détection d’antigènes: galactomannane, glucane
• Diagnostic biologique non spécifique:
– HEOS
– Augmentation des IgE
L’ASPERGILLOSE
• Imagerie:
– Radiographie thoracique non spécifique
– TDM thoracique pour l’API: signe du halo, signe du croissant gazeux
• API:
– Diagnostic difficile
– Faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques
– = critères de l’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer)
•
Aspergillose prouvée, aspergillose probable, aspergillose possible
L’ASPERGILLOSE
Infection
Aspergillose
pulmonaire invasive
aspergillome
asthme
aspergillaire
ABPA
AAE
Terrain
neutropénie
séquelles BK
abcès
kyste congénital
bronchectasies
atopie
atopie
mucov
prof exposées
< 500/mm3, > 10 j
fermiers
éleveurs oiseaux
Physiopath
prolifération mycélienne
parenchyme
 nécrose
prolifération mycélienne
cavité intra-pulmonaire
relation / bronches
HS type I
HS type I
HS type III
SC
fièvre R aux AB
hémoptysies
récidivantes +++
crises
crises
toux, fièvre, frisson
asthmatiformes
asthmatiformes
6 à 8 H après expo
régression en 48 H
Douleurs thoraciques +++
Hémoptysies (tardives)
RX
signe du halo
Croissant gazeux
grelot
Myco
+
+
Sérologie
Ac –
Ag +
précipitines +
images reticulonodulaires
DC
-
+
-
 IgE tot et spé
IgE N
précipitines +
HEOS
précipitines +
L’ASPERGILLOSE
• Traitement médicamenteux antifongique
– Amphotéricine B
– Dérivés azolés sauf fluconazole
– Echinocandines
• Traitement chirurgical
– Ablation d’une masse fongique, chirurgie de débridement
• Traitement anti inflammatoire
• Principales indications:
– Aspergillome: traitement chirurgical
– Aspergilloses localisées: traitement chirurgical et/ou traitement par voie orale
– Aspergilloses immuno allergiques: éviction de l’allergène + anti inflammatoires
– Aspergilloses invasives:
•
Urgence, pronostic vital engagé
•
Voriconazole IV +/- traitement chirurgical
L’ASPERGILLOSE
• Prophylaxie
 Eviction de l’exposition
– Secteurs protégés (hématologie): chambres à flux
– Surveillance de la circulation des personnes (habillage, masques)
– Interdiction des plantes, des cartons
– Protocoles de bio nettoyage, de protection des zones de travaux
– Surveillance de la contamination fongiques environnementale
LES CANDIDOSES
 Agent pathogène
Candida sp.
-
Levure cosmopolite, comportement opportuniste
-
Pathogénécité variable
dépend du terrain, de l’espèce, de la localisation des lésions
-
Nombreuses espèces (certaines commensales)
C. albicans: le + fréquent (absent de la peau saine)
C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis….
LES CANDIDOSES
 Les candidoses
-
80% des levuroses
-
Infections opportunistes
➝ 3 stades
•
Saprophytisme ou commensalisme
•
Colonisation
Superficielles
•
Infection
Profondes
LES CANDIDOSES
 Les candidoses
-
Superficielles
•
Candidoses des muqueuses
Muguet
Oropharyngées, oesophagienne, gastro-intestinale
Génitales
•
Candidoses cutanées et unguéales
Perlèche
Intertrigo, onyxis et périonyxis
-
Candidoses septicémiques et disséminées
Candidose du siège
Onyxis et périonyxis
Intertrigo
LES CANDIDOSES
 Les candidoses oropharyngées
-
Classiques au cours de l’infection par le VIH (50 %)
-
Douleur, dysphagie, goût métallique
-
Formes érythémateuse atrohique, pseudomembrenause (muguet), hyperplasique
-
Confirmation par la biologie :écouvillonnage des lésions pour examen direct et culture
LES CANDIDOSES
 Les candidoses oesophagiennes
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Candida = 1° cause d’oesophagite
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Patients infectés par le VIH (candidose oesophagienne = maladie classante)
Lymphocytes CD4+ < 100/mm3
-
Dysphagie
-
Aspect évocateur en endoscopie
-
Confirmation par biospie avec examen
direct et culture
LES CANDIDOSES
 Les candidoses septicémiques (candidémies)
-
-
Source d’infection:
•
Endogène (colonisation digestive) ou
•
Exogène (acte chirugical, pose d’un catheter)
Facteurs favorisants:
Facteurs intrinsèques
Facteurs extrinsèques
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Diabète,
- Antibiotiques, corticoïdes, immunodépresseurs
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Immunodépression, neutropénie, cancer
-Héroïnoanie IV
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Obésité
- Chirurgie
- Transplantation d’organes
- Cathéters intraveineux
- Prothèses
LES CANDIDOSES
 Les candidoses septicémiques
-
Clinique:
•
Fièvre résistante aux antibiotiques
•
+/- maculo-papules érythémateuses
•
+/- choriorétinite (fond d’œil)
•
+/- végétations intracardiaques
LES CANDIDOSES
 Les candidoses septicémiques
-
-
Diagnostic:
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Hémocultures: à garder deux semaines, faible sensibilité
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Détection d’antigènes circulants
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(fond d’œil, échographie cardiaque)
Principe thérapeutique (mortalité 50%):
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Traiter toute hémoculture positive
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Echinocandines, triazolés, amphotéricine B
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Eviction des facteurs de risque (cathéters)