Transcript Recommandations 2012 de l’ESCMID pour le diagnostic et le traitement des infections à Candida chez les patients infectés par le VIH O.

Recommandations 2012 de
l’ESCMID pour le diagnostic et le
traitement des infections à Candida
chez les patients infectés par le
VIH
O. Lortholary, G. Petrikkos, M. Akova, M. C. Arendrup, S. Arikan-Akdagli, M.
Bassetti, J. Bille, T Calandra, E. Castagnola, O. A. Cornely, M. CuencaEstrella, J. P. Donnelly, J. Garbino, A. H. Groll, R. Herbrecht, W. W. Hope, H. E.
Jensen, B. J. Kullberg, C. Lass-Flörl, W. Meersseman, M. D. Richardson, E.
Roilides,P. E. Verweij, C. Viscoli and A. J. Ullmann for the ESCMID Fungal
Infection Study Group (EFISG)
Résumé des
recommandations
 Les candidoses muqueuses sont fréquentes chez les patients
infectés par le VIH immunodéprimés (sans traitement antirétroviral
ou en cas d’échec de celui-ci)
 Un traitement prophylactique des candidoses muqueuses chez les
patients infectés par le VIH n’est plus recommandé.
 Le fluconazole reste le traitement de choix des candidoses
oropharyngées ou oesophagiennes
 Chez les patients ayant une infection muqueuse candidosique
réfractaire au fluconazole, un traitement par un autre dérivé azolé
par voie orale, basé sur l’identification de l’espèce et
l’antifongigramme est proposé
 Pour les candidoses vaginales, la préférence va à un traitement
topique
Introduction
 La candidose oesophagienne est, en Europe, la seconde pathologie
opportuniste la plus fréquente classante SIDA.
 L’apparition de candidose oro-pharyngée ou oesophagienne est un
indicateur d’immunodéficience profonde
 Candida albicans est le principal pathogène.
 Une résistance acquise au fluconazole est souvent secondaire à
une exposition préalable au fluconazole (ou autres azolés)
 L’introduction de traitements antiviraux hautement actifs induisant
une reconstitution immunitaire a permis une diminution importante
de l’incidence des infections à Candida, notamment de souches
résistantes.
Méthode
Grade
 Une analyse de la littérature a été
réalisée par un groupe de 25
experts.
 Les documents ont été partagés
et discutés de 2010 à 2012
Force de la Recommandation
A
Supporte fortement
B
Supporte modérément
C
Supporte de façon marginale
D
Est contre
 Un premier groupe de
recommandations a été présenté
au groupe
 Chaque proposition a été évaluée
selon le niveau de preuve et la
qualité de celles-ci
Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013
Nivea
u
Qualité de preuve
I
Au moins 1 travail randomisé
controlé
II
Autres type de travaux
III
Avis d’expert
Manifestations cliniques
 Candidose oro-pharyngée
 Trois formes
 Érythémateuse
 Pseudo-membraneuse
 Perlèche
 Candidose oesophagienne
 Principaux symptômes
 Brûlures rétrosternales
 Altération du goût
 Odynophagie
 Candidose vaginale
 Caractérisée par un écoulement blanchâtre, adhérent, des
brûlures, un prurit
 Plus sévère et volontiers récidivante en cas
d’immunodéficience profonde
Traitement de la candidose oro-pharyngée
due à des souches sensibles aux azolés
 En première intention: le fluconazole : 100 mg/j,
7 à 14 jours
 Les alternatives sont :
 Le miconazole sous forme de pastille muco-adhésive
 L’itraconazole sous forme de solution orale
 Le voriconazole ou le posaconazole en cas de souche résistante
au fluconazole.
 Ne sont plus recommandés:
 les traitements topiques (fungizone ou nystatine), plus
contraignants, moins efficaces,
 le kétoconazole en raison de son hépatotoxicité et de ses
interactions médicamenteuses,
 les échinocandines et les formulations lipidiques de
l’amphotéricine B en raison de leur coût, de leur voie
d’administration IV,
 La prophylaxie secondaire n’est pas recommandée
Prévention primaire des candidoses
muqueuses
 Elle n’est pas recommandée chez les patients infectés
par le VIH en Europe.
 La meilleure prophylaxie de la candidose oro-pharyngée
ou oesophagienne est une bonne adhérence au
traitement antirétroviral
Traitement de la candidose
oesophagienne
 La réalisation préalable d’une endoscopie n’est pas nécessaire
 En première intention: fluconazole par voie orale 200 mg/j, 14 à 21 jours
 En cas d’oesophagite sévère, le fluconazole IV peut être utilisé.
 Alternatives:
 L’itraconazole en solution orale (mais pas en capsule)
 Le voriconazole (200 mg, 2 fois par jour, 14-21 jours) ou le posaconazole,
par voie orale, en cas de souche résistante au fluconazole.
 Les échinocandines sont réservées au cas où les dérivés azolés sont
inefficaces ou non utilisables.
 Non recommandées
 Les agents topiques ne sont pas assez efficaces
 Le kétoconazole par voie orale ou la flucytosine, seule, par voie orale sont
moins efficaces que le fluconazole
 L’addition de flucytosine au fluconazole ou à l’itraconazole
 Les formulations lipidiques de l’amphotéricine B
Prise en charge des candidoses oro-pharyngées
et oesophagiennes réfractaires

Définies par des symptômes persistant après plus de 14 jours de traitement par
fluconazole à la dose minimale de 200 mg/j.

Facteurs de risque:
 traitements azolés itératifs
 moins de 50 lymphocytes CD4/mm3.

Sont proposés en première ligne (le taux de rechute est élevé avec tous les dérivés
azolés)
 Le fluconazole à forte dose, en suspension notamment,
 l’itraconazole en solution à une dose minimale de 600 mg/j,
 le voriconazole
 le posaconazole en suspension orale à la dose de 400 mg, 2 fois par jour,
 les échinocandines en cas d’échec clinique du fluconazole et/ou de mise en évidence de
souches résistantes in vitro au fluconazole.

Les dérivés lipidiques de l’amphotéricine B représentent le traitement de dernier
recours.

L’utilisation d’agents antifongiques locaux comme l’amphotéricine B est à éviter.

Un traitement antirétroviral optimal est primordial
Prévention des Candidoses oropharyngées et oesophagiennes
 Une prophylaxie secondaire n’est habituellement pas
recommandée.
 Toutefois, lorsque les récidives ou rechutes sont fréquentes
et/ou sévères, un traitement au long cours par dérivé azolé:
 fluconazole si la souche de Candida y est sensible, à la dose
de 100 à 200 mg, 3 fois par semaine ou 50 à 100 mg/j,
 sinon posaconazole par voie orale
Candidose vulvo-vaginale
 Le traitement topique (ovules antifongiques) est
recommandé en première intention
 Le recours aux dérivés azolés systémiques doit être
évité
 En cas d’épisodes multiples un traitement par
fluconazole une fois par semaine (150 mg/sem) peut
réduire la fréquence des récurrences .
Remarques et Réserves
(Commentaires du groupe, réunion du 23/10/2013)
 Dans les candidoses oro-pharyngées et
oesophagiennes, en cas d’échec d’un traitement par
fluconazole 200 mg/j, il est préférable d’utiliser les
échinocandines d’emblée du fait du risque élevé de
résistance aux azolés.