ESCMID Guideline for the diagnosis and management of Candida Diseases 2012: Non neutropenic adult patients

Jeu de 20 Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF 23 Avril 2013 Synthèse réalisée par la SPILF validé le 23/04/2013

Introduction

 Les candidoses invasives représentent une pathologie fréquente dont la prévalence a été mesurée à 6.9/1000 patients en réanimation  Le diagnostic positif de ces infections reste un problème majeur avec pour conséquence un retard fréquent de mise en place d’un traitement adéquat  Le groupe Européen de l’ESCMID a ainsi développé un guide pratique à la fois pour le biologiste et le clinicien.  Les recommandations suivent l’histoire naturelle des évènements cliniques de la prophylaxie au traitement curatif Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Méthode

  Une analyse de la littérature a été réalisée par un groupe de 7 experts.

Les documents ont été partagés et discutés de 2010 à 2012   Un premier groupe de recommandations a été présenté au groupe Chaque proposition a été évaluée selon le niveau de preuve et la qualité de celles-ci

Grade

A B C D

Force de la Recommandation

Supporte fortement Supporte modérément Supporte de façon marginale Est contre

Niveau

I II III

Qualité de preuve

Au moins 1 travail randomisé controlé Autres type de travaux Avis d’expert Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Prophylaxie

 La population idéale en réanimation n’est actuellement pas définie  La prophylaxie est recommandée chez les patients qui ont bénéficié d’une chirurgie abdominale avec des perforations gastro intestinales répétées ou des fistules (BI).  Fluconazole 400mg/j Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Traitement empirique ajusté sur la fièvre

 Patient à risque d’infection invasive avec de la fièvre et pas de données microbiologiques attestant d’une infection  Le traitement précoce semble associé avec une amélioration de survie mais le moment optimal de mise en route n’est pas déterminé  La seule recommandation de niveau AI correspond à l’existence d’une hémoculture positive Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Traitement pré-emptif

 Traitement avec des arguments microbiologiques en l’absence de signe d’invasion.  Utilisation de marqueurs indirects comme le 1-3 b D glucan, la recherche de mannane et d’anticorps dirigés contre le mannane  La seule recommandation de niveau AI correspond à l’existence d’une hémoculture positive Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Traitement documenté

 Correspond à l’isolement d’un Candida à partir d’une seule hémoculture périphérique ou obtenue à partir d’un cathéter central  Les 3 échinocandines (caspofungine, micafungine, anidulafungine ) sont toutes classées avec un niveau AI  L’amphotéricine B a une efficacité équivalente aux échinocandines mais est associée à un risque de toxicité rénale (BI)  Le voriconazole présente un spectre plus limité et est associé à de nombreuses interactions médicamenteuses (BI)  Le fluconazole s’est montré inférieur à l’anidulafungine en particulier chez les patients les plus sévères (CI)* * Cf réserves et remarques Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Durée de traitement et désescalade

 Une candidémie non compliquée doit être traitée 14 jours après la dernière hémoculture négative (BII)  Ceci suppose la réalisation d’hémocultures journalières (BIII)     La désescalade vers le fluconazole peut être proposée (BII)  Après 10j de traitement IV (plus précoce si

C parapsilosis

) Si l’espèce est sensible Si la voie orale est tolérée Si le patient est stable Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Bilan d’extension

 L’élimination d’une atteinte d’organe nécessite au minimum:    Echocardiographie trans-oesophagienne (BII) Fond d’œil (BII) En cas de présence d’un cathéter central, d’un Picc-line ou d’un dispositif intravasculaire, la recherche d’un thormbus Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Infection liée au cathéter

 Le cathéter doit être retiré de façon précoce (AII)  Si l’ablation n’est pas possible en raison du mode de développement en biofilm, certaines molécules ont une activité plus importantes:  Amphotérine liposomale, amphotérine complexe lipidique, caspofungine et micafungine (BII) sont supérieurs à amphotéricine deoxycholate, fluconazole, ravuconazole et voriconazole (DII). Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Infection urinaire

 La candidurie asymptomatique ne doit pas être traitée (AII)  La cystite symptomatique doit être traitée par du Fluconazole (AIII)  Les balles fungiques nécessitent une prise en charge chirurgicale (AIII)  La pyélonéphrite doit être traitée par fluconazole+/ flucytosine (AIII), amphotérine B lipidique +/ flucytosine (AIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Choriorétinite et endophtalmie

 Il existe deux entités  Choriorétinite: inflammation de la choroide et de la rétine  Endophtalmie : inflammation du vitré  En l’absence d’identification, l’amphotéricine B liposomale seule ou associée à la flucytosine est recommandée (BIII)  Pour les souches sensibles, le fluconazole et le voriconazole sont les drogues de choix (AII)  En cas d’atteinte vitréenne, la vitrectomie avec injection intravitréenne d’amphotéricine B est recommandée en association au traitement systémique (BII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Méningite

 Pathologie rare de mauvais pronostic  Il n’existe aucune donnée solide permettant de délivrer un haut niveau de recommandation  Le traitement doit reposer sur l’amphotericine B associée à la flucytosine (BIII)  Si la souche est sensible, le fluconazole utilisé (CIII) peut être Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Endocardite

 Infection de mauvais pronostic associée à une mortalité supérieure à 50% à un an et un taux de récidive important  Sur valve native, une chirurgie précoce (<7j) est recommandée (AII), le traitement médicamenteux associe l’amphotéricine B liposomale à la flucytosine pendant 6 à 8 semaines avec un relai par fluconazole (BII)  Sur valve mécanique, la chirurgie est recommandée (AIII)  Si le matériel ne peut être enlevé, un traitement d’attaque par amphotéricine liposomale est recommandé (BIII) suivi par un traitement suppressif à vie par fluconazole (CIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Infection ostéo-articulaire

 Il n’existe aucun travail randomisé  En cas d’ostéomyélite, de spondylodiscite, d’arthrite, le traitement par fluconazole est fortement recommandé pendant 6-12 mois (AII)  Une phase initiale avec de l’amphotéricine lipidique peut être proposée pendant 2-6 semaines (AII)  En cas d’infection de prothèse, si celle ci ne peut être enlevée, un traitement suppressif à vie par fluconazole peut être proposé (AIII) Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013

Remarques et Réserves

(Commentaires du groupe, réunion du 23/04/2013)  Recommandations basées sur la méthode GRADE avec ses avantages et ses limites  La SPILF ne valide pas la disparition du fluconazole dans le traitement des candidémies qui ne repose sur une unique étude*  La SPILF ne valide pas la nécessité d’un délai minimal pour une désescalade vers le fluconazole per os dans la candidémie  La SPILF remarque l’absence de discussion:  Sur l’augmentation de posologie des échinocandines dans l’endocardite (évoquée dans les recommandations IDSA 2010)  Sur la désescalade vers le fluconazole IV à réception de l’antifungigramme dans les candidémies *Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. The New England journal of medicine. 2007; 356: 2472-2482.