Transcript Les traitements antifongiques utilisés en pathologie

Les traitements antifongiques
utilisés en pathologie
dermatologique
Jean-Luc SCHMUTZ
CHU - NANCY
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Substances qui datent des années 50
Nystatine → Candidoses cutanéo-muqueuses
Griséofulvine → Dermatophyties chez les enfants
Amphotéricine B → Candidoses superficielles
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Classes thérapeutiques et site
d’action
Champignons = Organismes eucaryotes tout
comme l’hôte = animal ou homme
Effet délétère pour les cellules de l’hôte
→ Développement de nouveaux agents
antifongiques
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Membrane principalement constituée
d’ergostérol
Paroi constituée de molécules spécifiques
au champignon: chitine, glucane,
mannane
absente sur les cellules humaines
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5 classes d’antifongiques de site d’action
différent
3 d’entre elles inhibent à des niveaux
variables la biosynthèse de l’ergostérol
− polyènes
− azolés
− allylamines
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− Les fluoropyrimidines interfèrent avec la
synthèse de l’ADN et de l’ARN des
champignons
− Les échinocandines inhibent la synthèse
du glucane au niveau de la paroi fongique
− Anidulafungine Ecalta poud et solv p solu a dilu pour perf
− Caspofungine Cancidas poud p sol a dilu p perf
− Micafungine Mycamine pdre p sol p perf
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1) Les polyènes
Nystatine: MYCOSTATINE®
Suspension buvable à 100000 UI/mL
Candidose buccale : nourrissons ,jeunes
enfants
POLYGYNAX® caps vaginale AURICULARUM®
POLYGYNAX virgo caps vaginalesTERGYNAN cp vaginal
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Antibiotique antifongique de contact extrait
de culture de Streptomyces noursei
Action: genre candida et geotricum
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Traitement des candidoses digestives à
l’exclusion de la candidose oesophagienne
de l’immunodéprimé
Traitement complémentaire des candidoses
vaginales et cutanées, dans le but d’obtenir
la stérilisation d’une candidose intestinale
associée
Prévention des candidoses chez les sujets
à très haut risque: prématurés,
immunodéprimés, malades soumis à une
chimiothérapie anti-néoplasique
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Suspension buvable
Chez les nourrissons, le jeune enfants
et les sujets porteurs de candidoses
buccales ou pharyngées importantes
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Posologie
Suspension buvable
Nourrisson: 5 à 30 mL/jour (500000 à
3MUI/jour)
Enfant: 10 à 40 mL/jour (1 à 4 MUI/jour)
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2/Amphotéricine B FUNGIZONE®
Active sur les levures, certaines moisissures
genre Candida
FUNGIZONE® oral:
Suspension buvable à 100 mg/mL,
1,5 à 2 g/jour soit 3 à 4 cuillères à café
50 mg/kg/jour pour les nourrissons et les
enfants (1 pipette doseuse pour 2 kg/jour)
Suspension buvable nourrissons et enfants
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II) Les dérivés azolés
Noyau imidazolé ou triazolé
Spectre large: dermatophytes, levures,
moisissures et certains champignons
dimorphiques
Triazolés réservés en France au traitement
des mycoses sévères
Itraconazole = SPORANOX®
Fluconazole = TRIFLUCAN®
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1) Miconazole DAKTARIN®
Daktarin 2% gel buccal
Daktarin 2% poudre pour application locale
Interaction avec les anti-vitamines K et les
sulfamides hypoglycémiants
LORAMYC cp gingival muco-adhésif
Chez les immunodéprimés
1cp /j pd 7 à 14 j
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2) Kétoconazole ( KETODERM®)
crème , gel
Actif sur les levures, les dermatophytes, la
plupart des champignons dimorphiques et
certaines moisissures comme Scytalidium,
Exophila, Fonsecaea…
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NIZORAL cp à 200 mg est indiqué dans les
infections fongiques cutanéo-muqueuses
étendues, résistant aux traitement locaux
NIZORAL Suspension buvale
(1mgKTZ/goutte) est utilisé chez les
enfants: les doses sont de 4 à 7
mg/kg/jour.
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Toxicité
Toxicité hépatique
Bilan hépatique pour tout traitement d’une
durée de plus de 10 jours
CI – Antihistaminiques H1
astémizole, terfénadine
troubles du rythme ventriculaire
Mizolastine: torsade de pointe
Cisapride, bépridil, pimozide
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KETODERM® crème à 2% est surtout utilisé
comme anti-dermatophytes et antiMalassezia
KETODERM gel moussant sachet ou tube
monodose → PV, dermite séborrhéique et
la folliculite à Malassezia
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3) Autres dérivés azolés
Bifonazole: Amycor® crème solution 1%
poudre 1%
Amycor Onychoset®
pommade 1% et
urée à 40%
Oxiconazole: Fonx® crème 1%
poudre 1%
solution 1%
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Isoconazole
Fazol®
Fazol G®
Fenticonazole Lomexin®
Econazole
(Pévaryl®)
Gynopura Gé crème
Myleugyne crème
Gynopévaryl® ovule
Gynopévaryl® LP ovule
Omoconazole Fongamil®
Sertaconazole Monazol® crème 1%
ovule 300mg
Sulconazole Myk voie cutanée
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4) Itraconazole SPORANOX
Triazolé spectre large
Lipophile
Levures, dermatophytes, champignons
dimorphiques
Moisissures: Aspergillus
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5) Fluconazole TRIFLUCAN®
Triazolé très soluble dans l’eau
Activité spécifique du cytochrome P450
des micromycètes
Candidoses oesophagiennes
Candidoses profondes
Cryptococcose
Inactif sur C. krusei et peu actif sur C.
glabrata
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Bien toléré
Surveillance hépatique
Gel à 20, 100 et 200 mg
Poudre pour suspension buvable à 50 mg et
200/5mL indiquée dans les candidoses
buccales sévères
Solution pour perfusion à 2 mg/mL
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triazolés
Voriconazole VFEND cp poudre p susp
poudre pour perf , dérivé du fluconazole
aspergilloses invasives
infections graves à Candida
Posaconazole NOXAFIL susp buvable
analogue hydroxylé de l’ITR
Ravuconazole:
levures et moisissures
Accidents phototoxiques
Erythème des parties découvertes
Sensation de brûlure après exposition
solaire modérée
Lentigines , héliodermie précoce
Pseudo porphyries cutanées
Disparition à l’arrêt du traitement
Pigmentation séquellaire
8 % des patients
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Carcinomes multiples sous
voriconazole
Mécanisme inconnu
Action directe ou indirecte par un
métabolite
Par inhibition du cythochrome P2C19
responsable du métobolisme du rétinol
Effet retinoïde like
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III) Griséofulvine GRISEFULINE
Fongistatique antidermatophyte
Cp à 250 mg et 500 mg
10 à 20 mg/kg
Posologie 1g par jour
Toxicité
Réactions allergiques, protection solaire
Troubles hématologiques
Inducteur enzymatique
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IV) Les allylamines LAMISIL®
FUNGSTER
Très active contre les dermatophytes
CMI est très proche de la concentration
minimale fongicide
Per os, elle est uniquement fongistatique
pour C. Albicans et inefficace in vivo sur
Malassezia sp du fait d’une absence de
passage dans la sueur
La F. crème est active sur le Malassezia
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Toxicité
CI en cas de grossesse ou allaitement
Troubles digestifs, urticaire, agueusie,
réactions cutanées sévères
Troubles hépatiques et hématologiques
Lupus érythémateux sub-aigu.
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F. galéniques
Onychomycose à dermatophyte étendue à
la matrice
Atteinte dermatophytique étendue
1 cp à 250 mg/jour
Enfant sup. à 15 ans
Teignes à 250 mg chez l’enfant de plus de
40 kg
125 mg entre 20 et 40 kg et 67,5 mg entre
10 et 20 kg
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Crème
Dermatophytie peau glabre
Intertrigos et PV
1 à 4 semaines :Lamisil crème
Lamisilate
Lamisilate Monodose 1%
pied d’athlète
Lamisildermgel
Terbinafine Pierre Fabre crème à 1%
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V) L’amorolfine LOCERYL®
CURANAIL, Amorolfine Pierre
Fabre
Morpholine
Grande toxicité uniquement en local
Fongistatique et fongicide
Double action sur la synthèse de l’ergostérol
de la membrane fongique
Inhibe deux enzymes: le delta-14 réductase
et la delta 7-8 isomérase
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Spectre large
Dermatophytes, levures
Scytalidium dimidiatum
Scopulariopsis brevicaulis
Moisissures peu sensibles: Aspergillus et
Fusarium
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Solution filmogène à 5%
1 seule fois par semaine du fait de sa
rémanence
Pendant 3 à 6 mois sur les onychomycoses
sans atteinte matricielle
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VI) Ciclopiroxolamine MYCOSTER®
Pyridone
Usage local
Fongicide inhibant la pénétration d’ions
métalliques, de phosphate et de
potassium dans le champignon
C’est un chélateur du fer
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Spectre large
Dermatophytes
Moisissures = Aspergillus
Bactéries G+ et G-
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Crème et Lotion Mycoster dosée à 1%
Peau glabre et régions pilleuses
ONGLES
Solution filmogène à 8% de ciclopirox
MYCOSTER vernis 8%
→ Onychomycoses sans atteinte matricielle
ONYTEC solution unguéale hydrosoluble
Mycoster poudre: Pied d’athlète
Shampoings:SEBIPROX, STIPROX®,
STIPROXAL®,
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selsun suspension pour application
cutanée
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Indications
Dermatophyties de la
peau glabre
• Azolés en crème
• Ciclopiroxolamine
crème 3 à 4 semaines
• Lamisil crème
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Kératodermies
palmaires ou
plantaires
Traitement local +
général
Lamisil® Fungster
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Onychomycoses sans
atteinte matricielle
• Mycoster 8%
1 fois/jour
• Onytec
• Locéryl ,Curanail
1 fois/semaine +
Fraisage
• Amycor Onychoset®
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Onychomycoses avec
atteinte matricielle
• Lamisil ou Fungster par
voie générale: 3 mois
pour les mains et 3 à 6
mois pour les pieds
• Sporanox®: traitement
continu ou intermittent –
Pulse therapy – 400
mg/jour une semaine par
mois pendant 3 à 4 mois
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Teignes
Teignes anthropophiles
Déclaration à la DRASS
Eviction scolaire d’au
moins 15 jours
Enquête familiale
Examen direct ou
culture négatifs
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GRISEFULINE®
Cp 15 à 20 mg/kg/jour
6 à 8 semaines
Couper les cheveux +
antifongique
Shampoing au
kétoconazole
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Traitement des candidoses
Facteurs favorisants
Au niveau buccal
Daktarin gel
buccal
Mycostatine
Fungizone
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Candidoses oro-pharyngées dans
le SIDA
Triflucan
Sporanox solution
buvable
200 mg/jour pendant
8 jours
Loramyc
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Candidoses vaginales
Vulvo-vaginite
Crème antifongique
Ovules: monodose
Vaginite récidivante
fluconazole 150
mg/jour un jour par
mois au début des
règles
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• Intertrigos
candidosiques
- Azolé
-Ciclopiroxolamine
• Onyxis
- Mycoster
ou Locéryl ou Onytec
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Pityriasis versicolor
• Kétoderm monodose
• Mycoster lotion 2
fois/jours pendant 15
jours
• Terbinafine crème
• Selsun
• Amycor solution
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Onychomycoses à moisissures
Eliminer au maximum la
tablette unguéale
infectée
Puis solution filmogène
Si la matrice est atteinte
Itraconazole: S. brevicaulis,
A. versicolor
Terbinafine dans les
onyxis à fusarium
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Prendre en charge les
facteurs favorisants
Traiter les animaux
malades
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