Transcript Améliorer l`identification des patients en milieu hospitalier

Améliorer l’identification des
patients en milieu hospitalier
Projet régional PERILS
Les erreurs d’identité
sont fréquentes
Fréquence
des erreurs d’identité
– France
• 380 erreurs au niveau des étiquettes informatiques
d’identification d’un établissement (juin à décembre 2004)
• Les plus fréquentes : nom (25 %), changement de nom
marital (21 %), date de naissance (15 %) (Damais, Cepitelli,
2005)
– Royaume Uni
• plus de 24 000 événements indésirables signalés (février 2006
à janvier 2007 (NPSA, 2009)
• 236 incidents ou presque accidents signalés concernant les
bracelets (novembre 2003 à juillet 2005) (D Mannos, 2003)
Des conséquences souvent graves
Des événements indésirables
graves, évitables
– Conséquences cliniques : erreurs médicamenteuses,
erreurs de transfusions, erreurs dans les résultats de
laboratoires, procédures sur une mauvaise personne,
inversion d’enfants (M-P Herrera 2007; M Sfez 2005 ;
MR Chassin, 2002)
– Mais aussi des conséquences juridiques, économiques,
impact négatif en terme d’image
Un exemple
d’erreur d’identité (1)
27 novembre 1991
- 2 patientes d’origine vietnamienne, de
patronyme voisin viennent dans le service de
gynécologie-obstétrique
• Une pour retrait de stérilet
• L’autre pour suivi classique de sa grossesse
de 5 mois
- Inversion des 2 dossiers au secrétariat médical
- Poche des eaux percée en essayant de retirer le
stérilet, hospitalisation
Un exemple
d’erreur d’identité (2)
28 novembre
- Patiente au bloc opératoire pour retrait de
stérilet mais constatation de la confusion avec
son homonyme
4 décembre
- Interruption de grossesse
11 décembre
- La patiente dépose une plainte
(C Caizergues, 1997)
Un autre exemple
d’erreur d’identité
23 novembre 2007
- A l’appel du nom du patient qui devait être
traité par cobalthérapie, un autre patient s’est
levé … Une dose de 6 grays lui a été délivrée
sur une zone proche de celle prévue
- Le centre a prévu de renforcer son système
d’identification qui comprend actuellement
une photo d’identité intégrée au dossier
patient et vérifiée à l’entrée en salle de
traitement …en faisant décliner leur identité
aux patients (nom, prénom et date de
naissance)
Les erreurs d’identité sont liées aux
vulnérabilités du processus
d’identification
Vulnérabilités
du processus d’identification
L’identification des patients : un
challenge !
– Nombreuses interventions complexes pour chaque
patient
– Interventions dans des lieux différents, par des équipes
différentes
Vulnérabilités
du processus d’identification
Absence
d’incitation réglementaire
Absence de politique
d’amélioration de l’identification
Mauvaise définition
du processus
Sous utilisation des
moyens techniques : bracelets …
Situation aggravée par RTT
Vulnérabilités
du processus d’identification
Admission en urgence
Méconnaissance
des risques
Risque d’homonymie
Nom étranger
Conflits entre
identification
facile et confidentialité
Changement
de nom marital
Manque de vigilance
Utilisation
de noms d’usage
Mauvaise application
des règles
Usurpations d’identité
Absence de règles pour
les situations à risques
Désir de non
divulgation d’identité
Faible implication
et éducation du patient
Un potentiel d’amélioration important
Améliorer
l’identification du patient
Politique
identification
- Vérification : responsabilité primordiale des
professionnels
- Implication et éducation des patients
Admission - A l’admission et avant tout soin, utiliser au moins 2
identifiants (pas le numéro de chambre)
- Standardisation de l’identification du patient
Identifiants - Protocole pour patients sans identité ou même nom
du patient - Approches non verbales si non communicant
Soin
Patient
- Contrôle des données d’identification avant le soin
- Impliquer le patient dans le processus d’identification
(OMS, Patient safety solution, 2007)
Améliorer
l’identification des patients
Présenter le dispositif mis en place dans
l’établissement
– Politique d’identitovigilance
– Charte d’identitovigilance
– Instances en charge de l’identification
– Procédures
– Cellule identito vigilance et correspondants
Un projet aquitain d’amélioration
de l’identification du patient
Objectifs
- Etudier
les barrières mises en place contre les
risques d’erreur d'identité, leur caractère
opérationnel et les barrières qui pourraient exister
- Aider les établissements à définir des actions
d’amélioration
Déroulement du projet
Etape 3 – Suivi
Etape 2 – Réduction des risques
Etape 1 – Evaluation des risques
Modélisation
de l’approche méthodologique
vulnérabilités
Barrières
du système
(organisation
et management)
erreurs
Vérifications
(pratiques)
Accidents
Presque accidents
Le bon soin
au bon patient
(résultats)
Modèle basé sur l’erreur humaine comme déterminant des accidents
(Modèle de J. Reason)
Etape 1
Approche méthodologique
Phase 1
Barrières
du système
Vérifications
Le bon soin
au bon patient
- Analyse du processus d’identification des patients
- « Barrier analysis »
Analyse des barrières
dans une maternité
Présentes
•
•
•
•
•
•
Règles pour l’admission dans le
service
Règles pour une modification
d’identité
Procédure sécurisée pour l’admission
Règles pour les accouchements sous X
Règles pour la demande de non
divulgation d’identité
Utilisation d’au moins deux
identifiants lors de tout premier
contact
Absentes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pas de politique d’identification
Pas de règles générales
Pas de règles avant tout soin à risques
Pas d’utilisation du NIP
Pas de règles pour les patients sans
identité validée ou vérifiée
Pas de règles pour les patients
homonymes
Approches non verbales non utilisées
pour les patients confus ou non
communicant
Absence de vérification avant certains
soins invasifs, administration de
médicaments, avant déplacement
Pas d’implication du patient dans le
processus d’identification
Pas d’utilisation de moyens techniques
d’identification pour les patientes
opérées
Etape 1
Approche méthodologique
Phase 2
Barrières
du système
Vérifications
Le bon soin
au bon patient
Fréquence des erreurs d’identification à l’admission
- les identités incomplètes ou erronées
- les doublons
- les collisions
- les modifications ou corrections de l’identité
Etape 1
Approche méthodologique
Phase 3
Barrières
du système
Vérifications
Le bon soin
au bon patient
Signalement des accidents et incidents liés à
des erreurs d’identité
- Estimation de la fréquence
- Analyse des causes immédiates
- Analyse des causes profondes
PERILS 1
Principaux résultats
Caractéristiques des 18 ES
•
•
14 ES MCO, 3 SSR et 1 PSY
Décembre 2008, 10 ES avaient reçu la visite des experts visiteurs pour la
certification V2
Figure 1 - Répartition des 18 établissements
selon le nombre de lits et leur statut
Phase 1 :
étude des barrières
Politique d'identification
Règles générales d'identification
Utilisation de deux identifiants à l'admission
Utilisation du NIP
Règles pour anonymes et homonymes
Approches non verbales
Vérification avant tout soin
Implication du patient
0%
Existante
Partielle
20%
Manquante
40%
ne sait pas
60%
80%
non concerné
Figure 2 - Répartition des 8 barrières pour les 83 services enquêtés
100%
Phase 2 : fréquence
des erreurs à l’admission
Figure 3 - Fréquence des différents types d’erreurs d’identités
Phase 3 : analyse approfondie
des erreurs d’identité (1)
•
26 erreurs analysées
•
18 erreurs avec des situations à risque pour
le patient (homonymie, patient non
communicant, usurpation)
•
Une seule erreur avec des conséquences
cliniques
Phase 3 : analyse approfondie
des erreurs d’identité (2)
Causes profondes les plus fréquentes
Contexte institutionnel
•
•
•
Culture de sécurité
Politique d’identification
Perception du risque
(13)
(13)
(11)
Environnement de travail
•
•
•
Supports d’information
Charge de travail
Conditions de travail
(10)
(8)
(8)
Tâches
•
•
Protocoles
Recherche d’information par les professionnels
(11)
(7)
Organisation
•
Adaptation à une situation imprévue
(9)
Un programme régional
d’amélioration
avec 5 objectifs
Objectif 1
Sensibiliser les professionnels sur
l’importance de l’identification des patients
 Quiz top-identité
 Diaporamas 1 et 2
 Fiche d’information professionnels
 Simulation avec un patient fictif
Objectif 2
Développer une culture de sécurité
 Vidéo « Une vie de chien »
Objectif 3
Mettre en place ou renforcer
une politique d’identification du patient
 Un exemple de politique d’identification
du patient
 Un exemple de charte d’identification
Objectif 4
Sécuriser les situations les plus à risques
 Un exemple de procédure générale
d’identification
 Un exemple de procédure pour le port de
bracelet d’identification
Objectif 5
Impliquer les usagers
dans les actions de sécurisation
 Affiches PERILS à destination des
usagers
 Un exemple d’information dans le livret
d’accueil
Groupe de travail
P Avillach, CHU de Bordeaux
C Birebent, CH Villeneuve sur Lot
Y Blanchard, CH Côte Basque
C Bousquet, CH de Libourne
L Caillaud, CHU de Bordeaux
E Capdenat-Raymond, Hôp Bouscat
J Cassan, CH de Blaye
I Cazabat, Hôpital Bouscat
A Chabrol, CH de Périgueux
N Delteil, CH de Blaye
G Dupouy, CH de Mont de Marsan
P Fernet, ARH Aquitaine
S Guirimand, CH de Blaye
C Hadrzynski, DRASS Aquitaine
M Hajjar, CHU de Bordeaux
M-P Herrera, CHU de Bordeaux
J Jouneau, Institut Bergonié
T Kosciolek, CCECQA
M Masclet, CH de Périgueux
C Montagne, ARH Aquitaine
T Morvan, Polyclinique Côte Basque
C Perez, CCECQA
M Poumeroulie, CH de Périgueux
H Pourcel, CH Villeneuve sur Lot
P Raynaud, CHU de Bordeaux
N Ressiot, Hôpital Bouscat
Y Ventadoux, CH Villeneuve sur Lot
Ils ont dit, ils ont écrit …
• L’identité n'est pas donnée une fois pour toutes, elle se
construit et se transforme tout au long de l’existence
(Amin Maalouf)
• Quand on demandait à Blaise Pascal sa carte d’identité, il
sortait un billet de 500 francs (Steven Wright)
• Seuls le sang, la famille, l’histoire, le temps, identifient un
être humain. Le sang est la meilleure carte d’identité
(Jean-Marie Adiaffi)
• L’identité de chacun d’entre nous dépend de
l’enchaînement des reconnaissances et de sa stabilité dans
le temps (Salvatore Veca)