Transcript Provoquer un Changement de Comportement: INTERVENTION EFFICACE… en 3 MINUTES! Association Canadienne Diabète Guide de pratique clinique pour la prévention et le traitement du Diabète.

Provoquer un Changement de Comportement:
INTERVENTION EFFICACE…
en 3 MINUTES!
Association Canadienne Diabète
Guide de pratique clinique pour la prévention et le
traitement du Diabète au Canada 2003
« PRIORITÉS DE TRAITEMENT »
1) PROTECTION VASCULAIRE
(PROTECTION MACROVASCULAIRE)
2) CONTRÔLE HYPERTENTION
3) NÉPHRO PROTECTION
(PROTECTION MICROVASCULAIRE)
Can Journal of Diabetes 2003: 27 Suppl 2
www.diabetes.ca
PATIENT DIABÉTIQUE (HAUT RISQUE)
« PROTECTION VASCULAIRE » (MACROVASCULAIRE)
CHANGEMENT COMPORTEMENT :
ADHÉRENCE MÉDICAMENTEUSE
ALIMENTATION
EXERCICE
TABAGISME….
CONTRÔLE FACTEURS DE RISQUE :
GLYCÉMIE
LIPIDES
TA
PROTECTION VASCULAIRE :
AAS, IECA
AGENT IDÉAL?
« AGENT IDÉAL »
HYPOLIPIDÉMIANTE
HYPOGLYCÉMIQUE
HYPOTENSIVE
VASODILATATEUR, DIURÉTIQUE
CHRONOTROPE nég. INOTROPE pos.
ANOREXIGÈNE, CATHARTIQUE,
RÉDUCTEUR DE POIDS
ANXIOLYTIQUE, HYPNOTIQUE,
ANTIDÉPRESSEUR
PRÉSERVE FONCTIONS COGNITIVES
ACTIVITÉ
PHYSIQUE
avec propriétés:
« JEU DE RÔLE »
Identifier un comportement à modifier
Rôle de THÉRAPEUTE et PATIENT
en alternance.
Caractéristiques de l’atelier:
(1)
Élaboration d’un outil clinique universel:
pour tout comportement, par tout professionnel.
(2)
Incorporation dans une intervention courte de
« 3 minutes »
CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
1) ÉVALUATION:
Déterminer POINT DE DÉPART et d’ ARRIVÉ
« ÉTAPES » de CHANGEMENT
(Modèle Prochaska)
Déterminer la CIBLE d’intervention
« Conviction - Confiance »
(Miller et Rollnic)
2) INTERVENTION:
« INTERVIEW MOTIVATIONNEL »
(Remplacer l’approche DIRECTIVE par l’ APPROCHE NÉGOCIÉE)
EVALUATION
Étapes de changement
(Modèle Transthéorique Prochaska)
ÉTAPES CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
PRÊT
BARRIÈRES
STRATÉGIES
« PROCHASKA »
ÉVALUATION
STADE :
« Penseriez - vous…
Avez-vous pensé…
Prendre vos médicaments régulièrement?
Changer votre consommation de..?
Perdre du poids?
Faire plus d’activité physique?
Cesser de fumer? »
ÉTAPES CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
EXERCICES :
1. « J’ai essayé de faire ma marche chaque jour. Au Québec la
température est terrible! Pensez- vous que ce serait mieux une
bicyclette stationnaire ou un tapis roulant? »
2. « J’ai perdu 3 livres en deux mois! Les jours où il ne fait pas
beau, je vais marcher au centre d’achat ..»
3. « Je suis toujours seule, les enfants sont tous loin.
Fumer…c’est tout ce qui me reste..!
4. « Mon grand-père est mort à 94 ans. Il buvait comme un trou
et fumait comme une cheminée! »
5. « Ma consommation d’alcool fait peut-être augmenter ma pression…
mais quand j’arrive du travail, un bon Scotch ça me détend!»
«Fumer est nocif pour moi mais si j’arrête je prend du poids. Je change
6.
un problème pour un autre. »
STADES DE PROCCHASKA EXERCICES
« ADHÉSION MÉDICAMENTEUSE »
MÉDECIN :
« Que pensez-vous de chercher des moyens pour vous aider
à ne pas oublier vos médicaments? »
PATIENT (1) :
« Je prend déjà beaucoup trop de pilules; je voudrais en
diminuer le nombre. »
Stade : Pré contemplation Sentiment : Négation
Remarque : La patiente ne reconnaît pas l’existence d’une problématique et ne
perçoit aucun avantage à prendre régulièrement ses médicaments.
PATIENT (2) :
« Je pense que c’est important pour ma santé, Je cherche des
moyens pour ne pas oublier. »
Stade : Préparation Sentiment : Détermination
Remarque : La patiente perçoit les avantages de prendre ses médicament régulièrement
et commence une recherche de stratégies visant à contourner la barrière qu’est l’oubli .
STADES DE PROCCHASKA EXERCICES
« ACTIVITÉ PHYSIQUE »
MÉDECIN :
« Avez-vous pensé modifier votre façon de vivre
et faire de l’exercice? »
PATIENT (1) :
« J’aurais probablement avantage à me mettre en forme mais
je n’ai pas vraiment le temps et je n’aime pas faire de
l’exercice pour de l’exercice. »
Stade : Contemplation Sentiment : Ambivalent
Remarque : De façon caractéristique le patient est ambivalent percevant en
même temps les avantages et inconvénients à changer son comportement.
PATIENT (2) :
« Je ne peux rien changer à ma vie actuellement. Mes
journées sont surchargées .. »
Stade : Pré contemplation Sentiment : Négation
Remarque : Elle ne perçoit aucun avantage et n’est
réceptive à aucune possibilité de modifier sa sédentarité
STADES DE PROCCHASKA EXERCICES
« ALIMENTATION »
MÉDECIN :
« Avez-vous pensé à modifier votre alimentation pour mieux
contrôler votre diabète et votre taux de cholestérol? »
PATIENT (1) :
« C’est très important, j’ai déjà commencé. Le soir je prend plus
souvent le temps de me faire des repas « santé »,
j’ai enlevé les grignotines. »
Stade : Action Sentiment : Détermination
Remarque : La patiente est très convainque des avantages. Certaines stratégies sont déjà
en application. L’intervention consistera à renforcir ces stratégies et négocier
l’implantation de nouvelles stratégies complémentaires..
PATIENT (2) :
« J’aimerais bien pouvoir changer pour éviter d’avoir à prendre
de l’insuline éventuellement. Par contre j’ai le « Bec sucré » :
je serais très heureuse à ne manger que des desserts. »
Stade : Contemplation Sentiment : Ambivalence
Remarque : Le « pour » et le « contre » se rencontrent sous le chapeau de l’ambivalence.
L’intervention consiste à provoquer une perception plus aigue des avantages à bien
contrôler son diabète avec le moins de médicaments.
ÉTAPES CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
AVANTAGES D’UTILISATION :
PRÊT
1) POINT DE DÉPART.
OBJECTIFS RÉALISTES
BUT
Étape suivante
2) CIBLE:
POUR
3) )
BARRIÈRES
STRATÉGIES
CIBLE:
BARRIÈRES
STRATÉGIES
Déterminer patient « PRÊT » (Consultation professionnelle, Rx)
Améliorer l’efficacité du TRAVAIL D’ÉQUIPE:
«CONSULTATION PROFESSIONNELLE»
pour un patient au stade « PRÉPARATON »
Pharmacien – Infirmière – Nutritionniste –
Kinésiologue – Psychologue –
Physiothérapeute – Sociologue- Inhalothérapeute
ÉVALUATION
CIBLE d’INTERVENTION:
« CONVICTION – CONFIANCE »
(Miller and Rollnick)
Cible d’intervention
CONVICTION :
connaissance
des avantages à un changement comportement.
« Si vous décidiez de… qu’est-ce que ça
pourrait vous apporter de bon …? »
CONFIANCE :
sentiment
de notre capacité de modifier un comportement.
« Si vous décidiez vraiment de...
pensez vous être capable de le faire? »
Conviction: (BÉNÉFICES)
ÉLEVÉS
Avantages personnels avec contenu affectif élevé:
« Je serais moins essoufflé en cessant de fumer; je
pourrais être plus actif… voyager… jouer avec mes
petits enfants »
« Si vous décidiez de… qu’est-ce que ça
pourrait vous apporter de bon …? »
BAS
Avantages abstraits ou absents:
“ Fumer c’est tout ce qui me reste!”
“Ma santé serait peut-être meilleure”
“Mon taux de sucre serait peut-être plus
bas”
Confiance: “Je peux le faire!”
« Si vous décidiez vraiment de...
pensez vous être capable de le faire? »
ÉLEVÉE:
Confiance inébranlable
“Je peux commencer à faire des exercices quotidiennement sans
aucune difficulté..”
BAS
IMPUISSANCE
“Si j’arrête de fumer, je prend du poids .. alors je recommence..!”
CIBLE D’INTERVENTION
ACTION
CIBLE D’INTERVENTION
« Les gens sont ce qu’ils sont. Ils font ce qu’ils veulent.
Si un patient n’en parle pas, je n’aborderai pas le sujet »
CIBLE D’INTERVENTION
« Je traite surtout des patients âgés. Je pourrais les aider à changer leurs
diètes, mais ça vaut pas vraiment la peine. Il y a tellement d’autres problèmes à
régler»
CIBLE D’INTERVENTION
» mes patients
important que j’aide
« Je crois qu’il est
réalité, je ne sais plus par quel bout commencer…
à changer, mais en
Trop souvent, ça ne donne rien;on perd notre temps(et ça… on en a pas
beaucoup!) »
CIBLE D’INTERVENTION
« Je crois fermement qu’il faut persévérer et aider les patients à changer
des comportements, quels que soient les obstacles. »
Préparation
Contemplation
Action
Maintien
FUSION
DES CONCEPTS
Pré Contemplation
CIBLE D’INTERVENTION
PRÉPARATION
CONTEMPLATION
PRÉ- CONTEMPLATION
CIBLE d’intervention
« EXERCICES »
MOTIVATION EXERCICE :
Adhésion Médicamenteuse
(DM II)
Médecin :
Patient :
Médecin :
Patient :
Médecin :
capable? »
Patient :
STADE
« Avez-vous pensé modifier votre façon de prendre les
médicaments pour ne pas en oublier? »
« Pour l’instant ça va très bien et je n’ai aucun à
effet secondaire. »
CONVICTION
« En prenant vos médicaments régulièrement, qu’est-ce que
ça vous apporterait de bon? »
« Mon taux de sucre serait peut-être un peu plus bas.»
CONFIANCE
« Si vous décidez de prendre vos médicaments tel que
prescrits, pensez-vous que vous en seriez
« Peut-être, mais c’est tellement difficile de ne
pas oublier. »
(ST:PC,CV:3,CF:3)
CIBLE D’INTERVENTION
»
PRÉPARATION
CONTEMPLATION
PRÉ- CONTEMPLATION
CAS #1: Mr JB 60 ans
1) Infarctus myocarde 2005 (Plastie IVA)
2) Dyslipidémie
3) MPOC: toux ++ , Dyspnée 5/6
Médication: AAS 80, Aténolol 50, Atorvastatin 40
Combivent inh. PRN
Condition clinique stable
Fume depuis âge 12 ans et n’a jamais fait de
tentative d’arrêt.
Alcool cessé il y a 4 ans.
CAS #1: Mr JB 60 ans
Médecin:
Patient:
Médecin:
Patient:
Médecin:
Patient:
STAGE
“ Avez-vous pensé faire quelque chose pour le problème de
tabac?”
“Je vais probablement cesser un jour mais je ne suis
pas prêt”
CONVICTION
“ Qu’est-ce que ça vous apporterait de bon de cesser de
fumer?”
“Ma santé serait peut-être meilleure.”
CONFIANCE
“Si vous décidez d’arrêter de fumer, pensez-vous être
capable de le faire?”
“Si je décide de le faire je vais le faire sans problème.
J’ai cessé de boire il y a 4 ans: je n’ai jamais recommencé”
(ST:C, CV:4,CF;8)
CIBLE D’INTERVENTION
PRÉPARATION
CONTEMPLATION
PRÉ- CONTEMPLATION
Cheminement du changement de comportement
BÉNIFICES
(conviction)
BARRIÈRES
STRATÉGIES
SOLUTIONS
(confiance)
PRÊT
CIBLE d’intervention: augmenter CONVICTION
amener « PRÊT » (PRÉPARATION)
Cas #2 Mme SL 43 ans
RC: “Gain 63 lbs en 3 ans
sans changement d’habitudes alimentaires”
Examen clinique et para clinique: Normal
Achat PME (cie transport) il y a trois ans.
Se lève à 5hr30, au travail à 7hrs (administration et
comptabilité).
Retour à la maison vers 19hrs extrêmement
fatiguée; prend son dîner et se couche.
Pas de changement d’habitudes alimentaire mais
était très active physiquement (Gym. 5 jours /semaine)
jusqu’au changement de travail.
Cas #2 Mme SL 43 ans
Médecin :
Patient :
Médecin :
Patient:
Médecin :
Patient :
STADE
« Avez-vous pensé intégrer de l’activité physique dans votre
vie quotidienne?»
«Oui j’aimerais faire plus d’activité; je pense pouvoir le faire
dans environ 6 mois alors qu’on pourra peut-être engager
quelqu’un pour m’aider dans mon travail. »
CONVICTION
« En étant plus active physiquement, qu’est-ce que ça vous apporterait
de bon?»
« Je pourrais enfin perdre le poids que j’ai gagné depuis 3 ans. À
cette époque je faisais du conditionnement physique 5 fois par
semaine. J’étais en forme et beaucoup plus énergique. La vie était
belle. »
CONFIANCE
« Si vous décidiez vous mettre en forme maintenant, pensezvous pouvoir le faire? »
« C’est impossible à faire pour l’instant. Je n’ai pas d’aide. »
(ST:PRÉP,CV:9,CF:2)
CIBLE D’INTERVENTION
PRÉPARATION
CONTEMPLATION
PRÉ- CONTEMPLATION
Cheminement du changement de comportement
BÉNIFICES
(conviction)
BARRIÈRES
STRATÉGIES
CIBLE d’intervention: augmenter CONFIANCE
(barrières et stratégies)
SOLUTIONS
(confiance)
PRÊT
CIBLE D’INTERVENTION: EXERCISE:
CESSATION TABAGISME (cas hypothétique)
Médecin:
Patient:
Médecin:
Patient:
Médecin:
Patient:
STAGE
“Avez-vous pensé faire quelque chose pour le problème du
tabac”
“Oui, j’ai cessé de fumer complètement il y a deux
semaines, à mon anniversaire de 40 ans.
CONVICTION
“Qu’est-ce que ça va vous apporter de bon de cesser de fumer”
“J’en ai assez de tousser continuellement. Aussi, étant
moins essoufflé, je pourrai faire plus d’activités que
j’aime. Je veux me remettre en forme. »
CONFIANCE
“ Pensez-vous pouvoir persister à long terme?”
“Ce n’est pas un problème. J’ai déjà cessé il y a 3 ans et je
me sentais tellement bien. Je connais maintenant le truc
pour me protéger; simplement ne pas reprendre une
“puff”.
ST:A, CV 9 CF 9
CIBLE D’INTERVENTION
PRÉPARATION
CONTEMPLATION
PRÉ- CONTEMPLATION
Intervention
« INTERVIEW MOTIVATIONNELLE »
On reconnaît être en mode d’intervention DIRECTIF
lorsque l’on entend :
“OUI MAIS….”
Dans le syndrome du “OUI MAIS…” le patient se
convainc de l’inverse de ce que l’on voudrait
l’amener à penser.
INTERVENTION
MODES D’INTERRELATION PATIENT-MÉDECIN
APPROCHE NÉGOTIÉE
« INTERVIEW MOTIVATIONNEL »
PROVOQUER la perception de
BÉNIFICES (conviction)
suivi de solutions aux
BARRIÈRES (confiance)
avec
« QUESTIONS OUVERTES »
Éviter le syndrome « OUI MAIS… »
INTERVENTION POUR AUGMENTER
« CONVICTION »
CAS #1: Mr JB 60 ans
1) Infarctus myocarde 2005 (Plastie IVA)
2) Dyslipidémie
3) MPOC: toux ++ , Dyspnée 5/6
Médication: AAS 80, Aténolol 50, Atorvastatin 40
Combivent inh. PRN
Condition clinique stable
Fume depuis âge 12 ans, n’a jamais fait de tentative
d’arrêt.
Alcool cessé il y a 4 ans.
CAS #1: Mr JB 60 ans
Médecin:
Patient:
Médecin:
Patient:
Médecin:
le faire?”
Patient:
STAGE
“ Avez-vous pensé faire quelque chose pour le problème de
tabac?”
“Je vais probablement cesser un jour mais je ne suis
pas prêt”
CONVICTION
“ Qu’est-ce que ça vous apporterait de bon de cesser de
fumer?”
“Ma santé serait peut-être meilleure.”
CONFIANCE
“Si vous décidez d’arrêter de fumer, pensez-vous être capable de
“Si je décide de le faire je vais le faire sans problème.
J’ai cessé de boire il y a 4 ans:je n’ai jamais recommencé”
(ST:C, CV:4,CF;8)
INTERVENTION pour augmenter
« CONVICTION »
1
PROVOQUER l’expression des avantages:
« Si vous décidez de... qu’est-ce que
ça peut vous apporter de bon ...? »
REFORMULER – RENFORCIR - REFOCUSSER
(Faire élaborer sur plan PERSONNEL et AFFECTIF)
2
DONNER L’INFORMATION
non équivoque sur les avantages de
modifier le comportement
(avec empathie en arrière plan)
CAS #1: Mr JB 60 ans
« CONVICTION »
Médecin :
« Si vous décidez d’arrêter de fumer... qu’est-ce que ça
vous donnerait de bon? »
Patient :
“Ma santé serait peut-être meilleure.”
Médecin :
« Qu’est-ce que ça vous apporterait d’être en
meilleure santé? »
« Je tousserais moins et je serais moins essoufflé »
Patient :
Médecin :
Patient :
« Qu’est-ce que vous aimeriez faire de plus si vous
étiez essoufflé? »
« Ma vie serait complètement différente. L’autre jour, j’ai
essayé de jouer avec mes petits enfants, J’ai du arrêter
après 30 secondes parce que j’étais trop essoufflé.
Je pourrais aussi sortir et faire des voyages. »
Renforcement : « En effet ça serait extraordinaire d’être moins essoufflé
et profiter de ce que vous aimez dans votre vie.
Qu’est-ce qui vous empêcherait de le faire»
INTERVENTION POUR AUGMENTER
« CONFIANCE »
Cible d’intervention lorsque CONVICTION élevée
(stade PRÉPARATION)
Cas #2: Mme SL 43 ans
RC: “Gain 63 lbs en 3 ans
sans changement d’habitudes alimentaires”
Examen clinique et para clinique: Normal
Achat PME (compagnie de transport) il y a trois ans.
Se lève à 5hr30, au travail à 7hrs (administration et
comptabilité).
Retour à la maison vers 19hrs extrêmement
fatiguée; prend son dîner et se couche.
Pas de changement d’habitudes alimentaire mais
était très active physiquement (Gym. 5 jours /semaine)
jusqu’au changement de travail.
Cas #2: Mme SL 43 ans
STADE :
Médecin :
« Avez-vous pensé intégrer de l’activité physique dans votre vie
quotidienne?»
Édith : « Oui j’aimerais faire plus d’activité; je pense pouvoir le faire dans
environ 6 mois alors qu’on pourra peut-être engager quelqu’un
pour m’aider dans mon travail. Pour l’instant ce n’est pas
possible. »
CONVICTION :
Médecin : « Quels avantages voyez-vous à devenir active physiquement? »
Édith : « Je pourrais enfin perdre le poids que j’ai gagné depuis 3 ans. À
cette époque je faisais du conditionnement physique 5 fois par
semaine. J’étais en forme et beaucoup plus énergique. La vie était
belle.
CONFIANCE
Médecin : « Si vous décidiez vous mettre en forme maintenant, pensez-vous pouvoir
le faire? »
Édith:
« C’est absolument impossible à faire pour l’instant . Je n’ai pas d’aide».
ST: C-Prép., CV: 8 CF: 02
INTERVENTION: AUGMENTER LA
« CONFIANCE »
SÉQUENCE DE QUESTIONS
1
« Si vous décidiez vraiment de….
pensez vous être capable de le faire...? »
2
« Qu’est-ce qui vous empêcherait de…? »
« BARRIÈRES »
3
« Comment pensez-vous pouvoir..? »
« STRATÉGIES »
Exploiter les SUCCÈS antérieurs
Cas #2: Mme SL 43 ans
2):Provoquer l’identification des BARRIÈRES par le patient
Médecin : « QU’est-ce qui vous empêcherait de le faire maintenant? »
Edith:
« Je me réveille à 5hrs30 et travaille jusqu’à 7 heures le
soir. Durant le jour je n’ai pas une minute de libre. On a
pas l’argent présentement pour engager une autre
personne qui pourrait m’aider.»
Médecin :
« Je vois que vous êtes extrêmement occupée.
Voudriez-vous qu’on regarde quand même de plus près si
quelque chose pourrait être fait pour que vous recommenciez à vous sentir
mieux? »
Edith : « On peut toujours mais je me lève déjà à 5h30 le matin
pour travailler à 7h: je ne peux me lever plus tôt. »
Cas #2: Mme SL 43 ans
3: Provoquer l’identification des SOLUTIONS par le patient:
Médecin:
Édith :
Médecin :
Édith:
Médecin :
après midi et
Édith :
« Sur une longue journée de travail de12 heures, pensez-vous
que votre efficacité diminuerait si on pouvait trouver 20 minutes
dans la journée pour faire autre chose?»
« Non, pas vraiment…».
« Est-ce que ça serait possible de couper votre journée
de travail de 20 minutes l’après midi et de prendre ce
temps pour vous détendre? »
« Oui ça serait faisable sans trop de difficultés. J’ai même
des équipements au sous-sol, dont un tapis roulant.. »
« Dans ce cas, seriez-vous d’accord à prendre aujourd’hui la
décision de vous donner ce 20 minutes touts les
de l’utiliser sur votre tapis roulant? »
« Oui c’est d’accord… je commencerai demain. On verra
bien ce que ça donne »
Changement de plusieurs
comportements simultanément :
1 Comportements catalyseurs:
EXERCICE PHYSIQUE
2 Adresse simultanée:
POSITIF:
- exercice + diète,
- exercice + tabac
NÉGATIF:
- diète pauvre sel (HTA) +
diète pauvre calories(obésité)
- Intervention simultanée tabac et Roh
3 Comportement et pharmacologie:
ADHÉRENCE MÉDICAMENTEUSE
« JEU DE RÔLE »
EVALUATION:
Sade (point départ et arrivée; prochain stade)
Conviction – Confiance (cible d’intervention)
INTERVENTION (ciblée…) :
CONVICTON: Provoquer la perception d’avantages
(personnels et affectifs)
CONFIANCE: Provoquer l’identification des solutions
IMPACTE DE LA NOUVELLE INTERVENTION:
« PATIENT »
1) Se sent écouté, RESPECTÉ (répond à ses besoins):
relation « partenaire »
2) Découvre qu’il avait déjà le ressources (sans le savoir)
3) Va plus loin dans le cheminement (dans le même temps)
« PROFESSIONNEL »
1) Légèreté: pas le poids de toute la responsabilité sur nos épaules
2) Plus agréable (relation « partenaire »); pas de confrontation.
3) Plus de « confiance » et/ou « compétence »
Sait exactement d’où on part, où on va, quelle cible attaquer.
4) Moins frustrant (nouvelle échelle mesure succès/échec)
5) Sauver du temps.
CONCLUSION:
EVALUATION
POINT DÉPART (Stade)
CIBLE d’ INTERVENTION (Conviction - Confiance)
INTERVENTION
INTERVIEW MOTIVATIONNELLE:
provoquer perception de
BÉNIFICES (conviction)
ET
SOLUTIONS (confiance)
“DEMANDER.. NE PAS DIRIGER.. !”
Changement de comportement: suivi
Comp:
Comp:
Comp:
CHANGEMENTS DE COMPORTEMENTS :
1) Pc, C, Pr, Ac, Ma
1) Pc, C, Pr, Ac, Ma
1) Pc, C, Pr, Ac, Ma
CV 
CV 
CV 
CF 
CF 
CF 
Date :
Date :
Date :
Note :
CHANGEMENTS
DE COMPORTEMENTS
Note :
Note : :
2) Pc, C, Pr, Ac, Ma
2) Pc, C, Pr, Ac, Ma
2) Pc, C, Pr, Ac, Ma
CV 
CV 
CV 
CF 
CF 
CF 
Date :
Date :
Date :
Note :
Note :
Note :
Pc: pré contemplation, C: Contemplation, Pr: Préparation, Ac: Action, M: Maintien
« CHANGEMENT COMPORTEMENT »
« PALM »
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