Transcript Changement de comportement 2010
Syndrome Métabolique:
Mange mal Sédentaire Fume Non compliant
au traitement
Décennies de focus sur
POURQUOI...
mais JAMAIS SUR
COMMENT…?
Caractéristiques de l’atelier
:
«
OUTIL PRATIQUE CLINIQUE »:
Intervention courte:
«
(1)
3 minutes
»
(2)
Intervention
UNIVERSELLE:
pour
TOUTS
les comportements pour
TOUTES
les maladies chroniques par
TOUTS
les professionnels d’une même équipe
(3)
Touche
TOUTES
les compétences
Can MEDS
MEILLEURS STANDARDS , MEILLEURS MÉDECINS, MEILLEURS SOINS…!
CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
1) ÉVALUATION:
«
Déterminer
POINT DE DÉPART
et d’
ARRIVÉE
ÉTAPES »
de changement
(Modèle Prochaska)
Déterminer la
CIBLE
d’intervention
« Conviction - Confiance »
(Miller et Rollnic)
2) INTERVENTION: « INTERVIEW MOTIVATIONNEL »
(Remplacer l’approche
DIRECTIVE
par l’
APPROCHE NÉGOCIÉE)
EVALUATION Étapes de changement
(Modèle Transthéorique Prochaska)
Étapes Changement : (Modèle Prochaska) ± 20 - 30% ± 5 - 10% ± 50% DÉCULPABILISER APPRENDRE DE L’EXPÉRIENCE
ÉVALUATION
STADE :
«
Penseriez vous… Avez vous pensé à…
Prendre vos médicaments régulièrement?
Changer votre alimentation..? Introduire l’activité physique dans votre vie?
Cesser de fumer? »
ÉTAPES CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
EXERCICES :
1.
2.
3.
4.
5.
« J’ai essayé de faire ma marche à chaque jour. Au Québec la température est terrible! Pensez- vous que ce serait mieux une bicyclette stationnaire ou un tapis roulant?
» « J’ai perdu 3 livres en deux mois! Les jours où il ne fait pas beau, je vais marcher au centre d’achat ..» « Je suis toujours seule, les enfants sont tous loin.
Fumer…c’est tout ce qui me reste..!
« Mon grand-père est mort à 94 ans. Il buvait comme un trou et fumait comme une cheminée! » « Ma consommation d’alcool fait peut-être augmenter ma pression… mais quand j’arrive du travail, un bon Scotch ça me détend!»
6.
«Fumer est nocif pour moi mais si j’arrête je prend du poids. Je change un problème pour un autre. »
1) DÉPART
ÉTAPES CHANGEMENT DE COMPORTEMENT
AVANTAGES D’UTILISATION : BUT
1 Intervention = 1 Étape
2) CIBLE: CIBLE: POUR BARRIÈRES, STRATÉGIES 3) MESURE (échec- succès) 4) Utilisation optimale: Immédiat, Futur
ÉVALUATION CIBLE D’INTERVENTION:
« CONVICTION – CONFIANCE »
(Miller and Rollnick)
CONVICTION :
PERCEPTION avantages au changement de comportement
.
« Si vous décidiez de… qu’est-ce que ça pourrait vous apporter de bon …? »
“Quels seraient les avantages de…?” MOTIVÉ 10 ÉLEVÉE:
POSITIF Conviction ÉMOTIF - PERSONNEL
« ÉMOTIVE » 6 MOYENNE:
ABSTRAIT (CONNAISSANCES)
Mon risque de maladie diminuerait, mon risque d’infarctus serait plus petit,
Conviction
« COGNITIVE » 3 0 FAIBLE:
ABSTRAIT et « PEUT-ÊTRE » Keller V
et al. JCOM
1997. , Miller WR
et al.
Guilford Press, 1991.
CONFIANCE : SENTIMENT
de notre capacité de modifier un comportement.
« Si vous décidiez de...
pensez vous être capable de le faire? »
FAIBLE
IMPUISSANCE
“Si j’arrête de fumer, je prend du poids .. alors je recommence..!”
ÉLEVÉE:
Confiance inébranlable
“Je peux commencer à faire des exercices quotidiennement sans aucune difficulté..”
FUSION DES 2 SYSTÈMES
L’échelle de Conviction est l’image en miroir du stade RÉEL de Prochaska
Prochaska
DANS
Miller Rollnick
Miller Rollnick
DANS
Prochaska
Conséquence pratique de FUSION des 2 modèles:
Le stade réel est toujours déterminé par l’échelle de conviction (CV): CV faible (0 à 3/10) : correspond stade PRÉ CONTEMPLATION CV modérée (4 à 6/10) : correspond stade CONTEMPLATION CV élevée (7 à 10/10) : corresponde stade PRÉPARATION Lorsqu’il y a discordance entre le stade déterminé par la question (Avez vous l’intention de …?) et celui évalué par le niveau de conviction, le stade RÉEL est toujours celui identifié par le niveau de conviction
CONVICTION - CONFIANCE
EXERCICES…
CAS #1: Mr JB 60 ans
1) Infarctus myocarde 2005 (Plastie IVA) 2) Dyslipidémie 3) MPOC: toux ++ , Dyspnée 5/6 Médication: AAS 80, Aténolol 50, Atorvastatin 40 Combivent inh. PRN Condition clinique stable Fume depuis âge 12 ans et n’a jamais fait de tentative d’arrêt. Alcool cessé il y a 4 ans.
CAS #1: Mr JB 60 ans
Médecin:
Patient:
STADE “ Avez-vous pensé arrêter de fumer?”
“Je vais probablement cesser un jour mais je ne suis pas prêt”
Médecin:
Patient:
CONVICTION “ Qu’est-ce que ça vous apporterait de bon de cesser de fumer?”
“Ma santé serait meilleure.”
CONFIANCE Médecin: “Si vous décidez d’arrêter de fumer, pensez-vous être capable de le faire?”
Patient: “Si je décide de le faire je vais le faire sans problème. J’ai cessé de boire il y a 4 ans: je n’ai jamais recommencé”
(ST:C, CV:4,CF;8)
BARRIÈRES STRATÉGIES
Cas #2 Mme SL 43 ans
RC: “Gain 63 lbs en 3 ans….
sans changement d’habitudes alimentaires” Examen clinique et para clinique: Normal Achat PME (cie transport) il y a trois ans. Se lève à 5hr30, au travail à 7hrs (administration et comptabilité).
Retour à la maison vers 19hrs extrêmement fatiguée; prend son dîner et se couche.
Pas de changement d’habitudes alimentaires mais était très active physiquement (Gym. 5 jours /semaine) jusqu’au changement de travail.
Médecin :
Patient :
Médecin :
Patient:
Médecin :
Patient :
Cas #2 Mme SL 43 ans
STADE « Avez-vous pensé intégrer de l’activité physique dans votre vie quotidienne?»
«Oui j’aimerais faire plus d’activité; je pense pouvoir le faire dans environ 6 mois alors qu’on pourra peut-être engager quelqu’un pour m’aider dans mon travail. »
CONVICTION « En étant plus active physiquement, qu’est-ce que ça vous apporterait de bon?» « Je pourrais enfin perdre le poids que j’ai gagné depuis 3 ans. À cette époque je faisais du conditionnement physique 5 fois par semaine. J’étais en forme et beaucoup plus énergique. La vie était belle.
» CONFIANCE « Si vous décidiez vous mettre en forme maintenant, pensez vous pouvoir le faire?
»
« C’est impossible à faire pour l’instant. Je n’ai pas d’aide. »
BARRIÈRES STRATÉGIES
Intervention
Intervention directive traditionnelle essaie de convaincre avec informations et dirige avec instructions résultant:
“OUI MAIS…!”
Dans le syndrome du “OUI MAIS…” le patient se convainc de l’inverse de ce que l’on voudrait l’amener à penser.
« INTERVIEW MOTIVATIONNEL »
PROVOQUE
perception
BÉNIFICES
puis (conviction) identification et solutions des
BARRIÈRES
(confiance)
UTILISANT « QUESTIONS OUVERTES… »
Antithèse de l’ approche
directive
menant au syndrome « OUI MAIS…! »
INTERVENTION
CONVICTION
1 MOTIVER
provoquant l’expression d’avantages
POSITIFS ÉMOTIFS - PERSONNELS:
« Quel sont les avantages... ...? »
REFORMULER – RENFORCIR - RECÂDRER 2 INFORMER
DES AVANTAGES SI BESOIN (avec empathie en arrière plan)
CONCLUSION INTERVIEW:
Informations - Questions
CONVICTION
CONCLUSION INTERVIEW: de Pré - contemplation
à
Contemplation
: •
INFORMATIONS: (verbalement ou documentation) solidifier Conviction Cognitive: 4 - 6/10
•
QUESTIONS: « Quels sont les avantages à…?
- renforcir
nouvelle étape
Conviction Cognitive
(Contemplation)
- amorcer
cheminement vers
Conviction Affective
( Préparation)
INTERVENTION: « CONVICTION »
Si patient met
BARRIÈRES
à partir de PRÉ CONTEMPLATION: Provoquer en
PREMIER
: Conviction
COGNITIVE
(4 - 6/10
);
« Quels
SONT
les avantages à…? » si
BARRIÈRE… ?
« Quels
SERAIENT
les avantages à..?
« Quels
POURRAIENT ÊTRE
les avantages à..?
si
BARRIÈRE…?
«BYPASS»
: dépersonnaliser: « Pour
quelqu’un d’autre ,
avantages?
» quels sont, seraient, pourraient être les si
BARRIÈRE… ?
Donner
informations
pertinentes (avec empathie)
CONVICTION
CONCLUSION INTERVIEW:
de
CONTEMPLATION à PRÉPARATION:
•
QUESTIONS:
« Quels sont les avantages à…?
provoquer expression
Conviction AFFECTIVE (7 – 10/10) POSITIFS ÉMOTIFS - PERSONNELS… ou
•
CONFIANCE: Barrières, Stratégies
…. Pour action
CAS #1: Mr JB 60 ans
1) Infarctus myocarde 2005 (Plastie IVA) 2) Dyslipidémie 3) MPOC: toux ++ , Dyspnée 5/6 Médication: AAS 80, Aténolol 50, Atorvastatin 40 Combivent inh. PRN Condition clinique stable Fume depuis âge 12 ans, n’a jamais fait de tentative d’arrêt. Alcool cessé il y a 4 ans.
CAS #1: Mr JB 60 ans
Médecin:
Patient:
Médecin:
Patient:
Médecin: le faire?”
Patient:
STAGE
“ Avez-vous pensé arrêter de fumer?”
“Je vais probablement cesser un jour mais je ne suis pas prêt”
CONVICTION
“ Qu’est-ce que ça vous apporterait de bon de cesser de fumer?”
“Ma santé serait meilleure.”
CONFIANCE
“Si vous décidez d’arrêter de fumer, pensez-vous être capable de
“Si je décide de le faire je vais le faire sans problème. J’ai cessé de boire il y a 4 ans:je n’ai jamais recommencé”
(ST:C, CV:4,CF;8)
Médecin :
Patient :
CAS #1: Marc 60 ans « CONVICTION »
« Si vous décidez d’arrêter de fumer... qu’est-ce que ça vous donnerait de bon? »
“Ma santé serait meilleure.”
Médecin :
Patient :
Médecin :
Patient :
« Qu’est-ce que ça vous apporterait d’être en meilleure santé? »
« Je tousserais moins et je serais moins essoufflé »
« Qu’est-ce que vous aimeriez faire de plus si vous étiez essoufflé? »
« Ma vie serait complètement différente. L’autre jour, j’ai essayé de jouer avec mes petits enfants, J’ai du arrêter après 2 minutes, j’étais trop essoufflé!
Je pourrais aussi sortir et faire des voyages…. »
Renforcement : « En effet ça serait extraordinaire d’être moins essoufflé et profiter de ce que vous aimez dans votre vie.
Qu’est-ce qui vous empêcherait de le faire ?»
Intervention:augmenter la
« CONFIANCE »
VAINCRE BARRIÈRES…!
Entreprendre lorsque le patient a acquis conviction élevée ( P réparation)
INTERVENTION: AUGMENTER LA
« CONFIANCE »
SÉQUENCE DE QUESTIONS
1 « Si vous décidiez de…. pensez vous être capable de le faire...?
»
2 « Qu’est-ce qui vous empêcherait de…? »
« BARRIÈRES »
3 « Comment pensez-vous pouvoir..? »
« STRATÉGIES » Exploiter les
SUCCÈS
antérieurs
CONCLUSION D’ENTREVUE:
« Confiance »
Entente négociée:
ACTION
Cas #2: Mme SL 43 ans
RC: “Gain 63 lbs en 3 ans sans changement d’habitudes alimentaires” Examen clinique et para clinique: Normal Achat PME (compagnie de transport) il y a trois ans. Se lève à 5hr30, au travail à 7hrs (administration et comptabilité).
Retour à la maison vers 19hrs extrêmement fatiguée; prend son dîner et se couche.
Pas de changement d’habitudes alimentaires mais était très active physiquement (Gym. 5 jours /semaine) jusqu’au changement de travail.
Cas #2: Mme SL 43 ans
quotidienne?»
STADE :
Médecin : « Avez-vous pensé intégrer de l’activité physique dans votre vie
Mme SL : « Oui j’aimerais faire plus d’activité; je pense pouvoir le faire dans environ 6 mois alors qu’on pourra peut-être engager quelqu’un pour m’aider dans mon travail. Pour l’instant ce n’est pas possible »
CONVICTION :
Médecin : « Quels avantages voyez-vous à devenir active physiquement? »
Mme SL :
« Je pourrais enfin perdre le poids que j’ai gagné depuis 3 ans. À cette époque je faisais du conditionnement physique 5 fois par semaine. J’étais en forme et beaucoup plus énergique. La vie était belle !
»
CONFIANCE
Médecin : « Si vous décidiez vous mettre en forme maintenant, pensez-vous pouvoir le faire?
»
Mme SL: « C’est absolument impossible à faire pour l’instant . Je n’ai pas d’aide »
ST: C Prép., CV: 8 CF: 02
Cas #2: Mme SL 43 ans
2): Provoquer l’identification des BARRIÈRES par le patient
Médecin
:
« Qu’est-ce qui vous empêcherait de le faire maintenant? »
Mme SL: « Je me réveille à 5hrs30 et travaille jusqu’à 7 heures le soir. Durant le jour je n’ai pas une minute de libre. On a pas l’argent présentement pour engager une autre personne qui pourrait m’aider.»
Médecin
:
« Je vois que vous êtes extrêmement occupée. Voudriez vous qu’on regarde quand même de plus près si quelque chose pourrait être fait pour que vous recommenciez à vous sentir mieux? »
Mme SL : « On peut toujours mais je me lève déjà à 5h30 le matin pour travailler à 7h: je ne peux me lever plus tôt »
Cas #2: Mme SL 43 ans
3:
Provoquer l’identification des
SOLUTIONS
par le patient: Médecin:
Mme SL
« Sur une longue journée de travail de12 heures, pensez-vous que votre efficacité diminuerait si on pouvait trouver 20 minutes dans la journée pour faire autre chose?»
: « Non, pas vraiment…».
Médecin : « Est-ce que ça serait possible de couper votre journée de travail de 20 minutes l’après midi et de prendre ce temps pour vous détendre? »
Mme SL: « Oui ça serait faisable sans trop de difficultés. J’ai même des équipements au sous-sol, dont un tapis roulant.. »
Médecin : « Dans ce cas, seriez-vous d’accord à prendre aujourd’hui la décision de vous donner ce 20 minutes touts les après midi et de l’utiliser sur votre tapis roulant? »
Mme SL : « Oui c’est d’accord… je commencerai demain. On verra bien ce que ça donne »
Changement de plusieurs comportements simultanément :
1 Comportements catalyseurs: EXERCICE PHYSIQUE 2 Adresse simultanée: POSITIF:
exercice + diète, - exercice + tabac
NÉGATIF:
diète pauvre sel (HTA) + diète pauvre calories(obésité) Intervention simultanée tabac et Roh
3 Comportement et pharmacologie: ADHÉRENCE MÉDICAMENTEUSE
FEUILLE DE COMMUNICATION
2
Soie dentaire
6
Maladies, Coût
6 9
Haleine Boissons- Jus Brossage
Messages clés:
1) Une approche EFFICACE doit être
CIBLÉE
au patient 2) L’approche ciblée commande la détermination de:
objectif
d’intervention (progression Stade)
cible
d’intervention (Conviction – Confiance)
Messages clés:
2)
Approche
DIRECTIVE
(centrée sur professionnel), provoque une
régression
dans le cheminement (syndrome du « Oui Mais..! », à éviter).
3) INTERVIEW MOTIVATIONNEL
(centré sur patient)
renforce
et
accélère
le cheminement menant au changement de comportement.