Transcript baocaocmv

CMV
§¹i c¬ng
Lµ nhiÔm trïng bÈm sinh phæ biÕn nhÊt,
chiÕm tû lÖ kho¶ng 1% sè trÎ ®Î ra sèng.
 Thêng ®Ó l¹i nh÷ng di chøng muén nh
®iÕc, chËm ph¸t triÓn t©m thÇn, liÖt n·o,
gi¶m thÞ lùc
 Lµ nguyªn nh©n quan träng cña ®iÕc tiÕp
nhËn ë trÎ em
 Nhiễm CMV bẩm sinh là nguyên nhân thứ 2
sau HC Down gây chậm phát triển tinh thần
trẻ nhỏ

T¸c nh©n g©y bÖnh


Cytomegalovirus (Cyto : tế bµo, mega: to), DNA
virus, thuéc hä Herpesvirus, chØ cã ë ngêi.
Trong cơ thể người trưởng thành, CMV tồn tại
dạng không hoạt động hoặc muộn, nhưng có thể
tái hoạt động ở những điều kiện thích hợp
=>Nhiễm trùng lâu, dai dẳng trong cơ thể người
CÊu tróc cña virus bao gåm nh©n lµ mét chuçi
xo¾n kÐp DNA vµ vá lµ mét líp kÐp lipid.
Sinh lý bệnh
H¹t vïi Cytomegalovirus
trong nh©n víi vßng s¸ng
quanh nh©n
H¹t vïi bµo
t¬ng
Hµng tÕ bµo phÕ nang t¸I ho¹t

§Æc ®iÓm m« bÖnh häc cña tÕ bµo bÞ nhiÔm
CMV: H×nh ¶nh "m¾t có".
Dịch tễ học




Tỷ lệ mắc phụ thuộc vào vệ sinh,dinh dưỡng, trình độ phát
triển: 50-85% ở độ tuổi 40.Tỷ lệ tăng theo tuổi,vệ sinh
Yếu tố nguy cơ
 Làm việc tiếp xúc với trẻ
 Truyền máu
 Tình dục (âm thầm ở tinh dịch và dịch tiết ở cổ tử cung)
=> CMV không lây truyền qua một vài tiếp xúc mà cần có
thời gian tiếp cận khá lâu dài.
Một khi đã bị nhiễm thì người bệnh sẽ mang CMV đến
trọn đời, dù không triệu chứng. Các đợt bệnh sẽ xảy ra
khi suy giảm miễn dịch (HIV hoặc thuốc ức chế miễn dịch)
Virus tồn tại trong sữa mẹ, nước bọt, phân người và nước
tiểu, ghép tạng, máu, dịch tiết. 1 trẻ bị mắc =>50% gia
định có CMV (+)
www.cdc.gov
Bệnh học
Thời gian nung bệnh: 28-60 ngày
 Giai đoạn tiên phát: 9-60 ngày
 Viremia: 2-3 tuần
 Phản ứng IgM : 30-60 ngày
 Đỉnh nồng độ virus: 4-7 tuần sau nhiễm trùng

Biểu hiện lâm sàng

Hệ thống miễn dịch
bình thường

Suy giảm miễn dịch
lbmi.org/pathologyimages

Bẩm sinh
Hệ thống miễn dịch bình thường





Không triệu chứng hoặc biểu hiện như nhiễm cúm
Mọi lứa tuổi, hay gặp người đang độ tuổi hoạt động tình dục.
www.crprc.ucdavis.edu
Thời kỳ ủ bệnh từ 20-60 ngày và kéo dài từ 2-6 tuần.
Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân dị kháng thể âm tính
 Sốt cao ( rét run), mệt mỏi, đau cơ
 Viêm gan cấp mức độ nhẹ, tăng bạch cầu, tăng lymphocyte
không điển hình trong 6 tuần
 Gan to, lách to, hạch to ( ít gặp hơn so với nhiễm EBV)
 Bệnh nhân lớn tuổi : sốt kéo dài
 Kháng thể kháng EBV ( monospot hoặc heterophileagglutinin tests): (-)
Viêm não màng não, viêm màng tim,viêm cơ tim, giảm tiểu
cầu, thiếu máu tan máu, ban sẩn, viêm dạ dày, viêm phổi: Ít gặp
CLS



Đợt tái phát:
 Virus trong máu
 IgM (+) trong sụ hiện diện sẵn có IgG
 Đồng thời có nhiễm trùng kèm theo hoặc stress
ALT tăng ( hiếm khi >300)
Thành phần lympho tăng ( lympho không điển hình)
Tiến triển



Phụ thuộc vào miễn dịch người bệnh, đa số hồi
phục mà không để lại di chứng, mặc dù triệu
chứng có thể kéo dài 4 tuần hoặc lâu hơn, bằng
chứng huyết thanh học nhiễm CMV kéo dài
trung bình 7,8 tuần
CMV được bài tiết qua nước tiểu, dịch tiết
đường sinh dục và/hoặc nước bọt liên tục từ vài
tháng đến vài năm.
Biến chứng (rất ít): huyết khối tĩnh mạch, viêm
đại tràng, giảm tiểu cầu dai dẳng, viêm cơ tim,
viêm tuỷ cắt ngang, viêm não, GB.
Suy giảm miễn dịch




Hay gặp sau ghép tạng, nhiễm HIV
1-4 tháng sau cấy ghép
Ghép tạng nào=> dễ biểu hiện nhiễm
CMV tạng đó
Hay biểu hiện
 Viêm phổi
 Viêm gan
 Viêm não
 Viêm loét dạ dày, đại tràng
 Viêm võng mạc
 Bệnh thần kinh
 Hội chứng CMV
Normal Retina
CMV Retinitis
www.5mcc.com
Ghép tạng



Hay bài tiết CMV trong nước bọt và
nước tiểu
Tỷ lệ nhiễm cao nhất CMV sau ghép
tạng 30-60 ngày
XQ: Tổn thương kẽ/ dạng hạt kê
khu trú, hoặc thâm nhiễm nốt ít gặp
hơn
CMV Pneumonia
Suy giảm miễn dịch

Ghép tạng: Viêm phổi kẽ, viêm dạ
dày, viêm võng mạc, viêm gan, viêm
não, bệnh tủy sống
 HIV
: Viêm võng mạc và bệnh lý
thần kinh
CMV Cecal Ulcer
CMV Esophagitis
www.vh.org/
Bẩm sinh
Tỷ lệ chết và tình hình mắc bệnh

Sơ sinh có triệu chứng nhiễm CMV tỷ lệ
chết 10-15% (Pass, 2002).
 Nghiên cứu gần đây dự đoán tỷ lệ chết
5%.
 Nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng bẩm
sinh mắc phải
=>Xuất hiện 0.2-2% trẻ sơ sinh
Tử cung
Mẹ nhiễm CMV
khi mang thai
Trong cuộc đẻ
Sữa mẹ
CMV bẩm sinh và thai nghén
www.aafp.org
Congenital CMV and Pregnancy
CMV bẩm sinh: yếu tố liên quan
Nhiễm CMV không triệu chứng:
Lây truyền

 Xuất
hiện sau chuyển dạ: Không triệu chứng
 Sữa mẹ : Không triệu chứng => vẫn bú sữa mẹ
 Mẹ đã bị nhiễm CMV trước mang thai (nguy cơ ít hơn
nếu nhiễm CMV khi mang thai)



Gây hậu quả hơn nếu nhiễm CMV khi mang thai
ở 3 tháng đầu so với nhiễm 3 tháng cuổi
Hay lây truyền trong 3 tháng cuối thai kỳ
Trẻ đẻ non thường biểu hiện nặng hơn
Nhiễm CMV
bẩm sinh/chu sinh
Lâm sàng









Đốm/ Ban XH(71-76%)
Vàng da (67%)
Gan lách to (60%)
Não bé (53%)
SDD bào thai (50%)
Viêm võng mạc
Vôi hóa não
Viêm gan
Phù thũng
Cận lâm sàng





www.med.nagoya-u.ac
Tăng ALT (90%)
Tăng bilirubin(81%)
Giảm tiểu cầu (77%)
Tăng protein DNT (pro>1.2) (77%)
Bằng chứng nhiễm CMV
Di chứng
 Giảm thính lực
 Chậm phát triển tinh thần
 Biểu hiện thần kinh
CMV bẩm sinh\Chu sinh
Ventriculomegaly and Periventricular Calcifications
Imaging Studies
Vôi hóa xung quanh
não thất
Giãn não thất
Cận lâm sàng

Cấy tế bào trên môi trường
thông thường

Huyết thanh học

Cấy trong vỏ chai

Kháng nguyên trong máu

Xét nghiệm phân tử (PCR)
Cytomegalovirus-infected human diploid fibroblast cells in culture.
Modified acridine orange staining [M. Battaglia, unpublished].
Nuôi cấy virus
+ Bất cứ dịch trong cơ thể: máu, nước tiểu, nước
bọt, dịch âm đạo, dịch phế quản hoặc sinh thiết
từ mành nào ở cơ quan. Chất này được ủ với
nguyên bào sợi trong 1-3 tuần, sau đó soi dưới
kính hiển vi xem xét tế bào học
=>Cấy virus trong nước tiểu là tiêu chuẩn vàng
chẩn đoán bệnh( do dễ thu nhập dịch), dịch
khác có thể sử dụng
Tuy nhiên, thời gian chờ kết quả lâu
Cấy trong chai

Các tế bào đơn nhân từ máu ngọai vi được tách ly
tâm rồi nhuộm với kháng thể đơn dòng gắn enzyme
hoặc huỳnh quang.
 Độ
nhạy không bằng nuôi cấy môi trường thông
thường
 Chẩn
 Ít
đoán nhanh, có kết quả sau 24( 30%)-48h.
dùng do có nhiều phương pháp độ nhạy hơn
CLS

Phương pháp phân tử (PCR)
 Phản ứng chuỗi polymerase
 PCR sử dụng dò tìm CMV trong máu và mô tế bào
 Test PCR phụ thuộc vào tính đa dạng của con mồi đặc
hiệu, để tìm vị trí của gen CMV
 Con mồi dùng để gắn với vị trí gen mã hóa CMV,
giúp phát hiện sớm kháng nguyên virus
 Độ nhạy cao
 Dương tính sau 2 tuần trước khi khởi phát bệnh
 Độ nhạy cao
 Xác định số gen virus có trong máu
 Tuy nhiên số lượng virus liên quan đến bệnh khác nhau
phụ thuộc vào vật chủ , tạng ghép và kinh nghiệm
 . The advantage of quantitative PCR over regular
PCR is unknown. Ideally, quantitative PCR is as
sensitive as qualitative PCR and provides an
Kháng huyết thanh




Xác định kháng thể kháng CMV ( IgM, IgG)
Trong nhiễm trùng CMV tiên phát, kháng thể IgM có thể
phát hiện sớm lúc 4-7 tuần và có thể kéo dài 16-20
tuần.Người MD kém, ko sản xuất IgM khi nhiễm CMV
lần đầu và chỉ 1/3 người có thể phát hiện IgM nhiễm
CMV tái phát
IgG có thể tồn tại dai dẳng suốt đời
IgM không phải luôn biểu hiện nhiễm trùng tiên phát
 Có thể tồn tại dai dẳng vài tháng
 Xuất hiện trong đợt tái phát bệnh
 Nồng độ tăng >30% of IgG gợi ý bệnh hoạt động


Chẩn đoán nhiễm CMV:
 Nuôi cấy virus (dài)
 Huyết thanh học CMV (IgM)
 Dò tìm kháng nguyên virus PCR CMV
 CMV nước tiểu
Xét nghiệm bổ xung:
 XQ ngực ( viêm phổi kéo dài 2-3 tháng)
 Thăm khám mắt, thính lực
 Chức năng gan( ALT,AST,bili)
 Điện não đồ, CT, chọc DNT


Miễn dịch bình thường:
CMV bị phá hủy bởi tb T=> không có triệu chứng
Phát hiện dựa vào tìm CMV trong dịch tiết hoặc dựa vào
hiệu giá kháng thể: CMV IgM hoặc hiệu giá KT IgG tăng
gấp 4 lần
Suy giảm miễn dịch, ghép tạng:
Cấy môi trường và mô bệnh học
Lâm sàng, huyết học, hóa học, chẩn đoán hình ảnh
Chẩn đoán mẹ mang thai nhiễm CMV

Xét nghiệm huyết thanh 2-4
tuần/lần

Tăng nồng độ IgG gấp 4 lần(ie.
1:4 to 1:16)

IgM hữu ích nhưng không phải
luôn biểu hiện đợt tiên phát
 Tồn tại vài tháng
 Xuất hiện đợt tái hoạt
động
 >30% giá trị IgG giúp
chẩn đoán đợt hoạt động
của VR
www.dpcweb.com
CMV bào thai

Siêu âm bào thai tìm
 Vôi hóa trong bụng, gan
 Vôi hóa não thất bên
 Phù
 Cổ chướng
 Gan lách to
 Giãn não thất
 Dầy đám mờ sau gáy
=> SÂ ban đầu có thể bình
thường



Tìm CMV trong dịch nước ối
bằng PCR hoặc nuôi cấy
 Nuôi cấy độ nhậy: 50-69%
 Độ nhậy PCR : 77-100%
 Độ nhậy cả 2 : 80-100%
Độ nhạy của test nước ối có giá
trị thấp hơn nếu thực hiện trước
21 tuần thai
Mức độ nặng không liên quan
đến xét nghiệm đánh giá nước
ối
Điều trị
Tăng cường thể trạng
 Triệu chứng
 Thuốc kháng virus

Thuốc kháng virus
Ganciclovir :
 Đầu tiên,
 ADR: giảm bạch cầu, không chống lại mọi HerpesVR, dùng
3 lần một ngày, kéo dài, đắt tiền
 Foscarnet, Cidofovir : độc thận. CĐ : kháng Ganciclovir
=> Valganciclovir : thế hệ sau, đang nghiên cứu thay thế
 Chỉ định :
SGMD, ghép tạng, CMV bẩm sinh có triệu chứng :Viêm võng
mạc, viêm phổi, bệnh TK,nhiễm virus trong máu
 Thường không chỉ định :
Nhiễm CMV không có triệu chứng
Bà mẹ mang thai nhiễm CMV
Thai nhi nhiễm CMV
HC Tăng BC đơn nhân

Điều trị

HC tăng bạch cầu đơn nhân:
Không điều trị: tự giới hạn, phục hồi tốt
Chỉ định : điều trị kháng virus cho bệnh
nhân có biến chứng hiếm gặp ( VN, viêm
tuỷ,
Điều trị


Nhiễm CMV bẩm sinh:
-Không chỉ định: Trẻ không triệu chứng hoặc mức độ nhẹ
- Chỉ định : Biểu hiện nhiễm CMV bẩm sinh
- Nghiên cứu sử dụng ganciclovir TM 8 and 12 mg/kg/ngày
chia 2 lần, cách 6 tuần (Whitley 1997)
 Giảm bài tiết CMV trong khi sử dụng thuốc
 Virus quay trở lại sau khi hết dùng thuốc
 16% ổn định/ cải thiện thính lực sau 6 tháng
 Sau 2 tuổi, 25% trẻ phát triển bình thường
Ở trẻ nhỏ, thuốc kháng virus ganciclovir có thể hiệu quả trong
giảm tỷ lệ di chứng thần kinh, giảm thính lực. (reviewed in
Schleiss and McVoy, 2004,Kimberlin, 2003).
Phòng tránh



Chưa có biện pháp đặc hiệu ( virus lây truyền qua tiếp
xúc trực tiếp)=> Rửa tay sạch sẽ
Thụ động: Truyền CMV globulin (CMVIG) cho bệnh
nhân ghép tạng,mẹ mang thai=> giảm nhiễm virus
trong máu, dự phòng nhiễm trùng cho thai nhi (đang
nghiên cứu)
Chủ động: Tiêm vacxin phòng CMV. Có nhiều loại
vacxin ra đời,(vaccin sèng lµm gi¶m ®éc lùc hay
vaccin tiÓu ®¬n vÞ cña CMV ®Òu ®· ®îc lîng gi¸)
nhưng chưa được sử dụng rộng rãi
Vaccines


Live attenuated vaccine
developed (Plotkin 1991)
 Largest trial: Towne 125
strain
 500 subjects
 Partial efficacy
 Economically beneficial
Concerns
 Reactivation and infection
of host
 Viral shedding from cervix
or breast milk
 Possible oncogenic
potential of vaccine virus

Glycoprotein vaccine in guinea
pig model (Bourne 2001)
 Reduced in-utero CMV
transmission
 Improved pregnancy
outcome
VACCINE CMV, 1997
Vaccine
CÊu t¹o
Nhµ s¶n xuÊt
Towne
Associates
CMVgB
ALVAC-CMVgB
Connaught
Chimeric CMV
Live virus
Merck/Microbiological
Recomb gB/MF59
Viral vector/recomb gB
Chiron Vaccines
Pasteur-Merieux
Live virus,
recomb Towne/Toledo
Aviron
Môc tiªu chÝnh
cña ch¬ng tr×nh VACCINE CMV

Ng¨n ngõa bµ mÑ nhiÔm lÇn ®Çu

Gi¶m tû lÖ nhiÔm bÈm sinh

Gi¶m tû lÖ m¾c bÖnh
from Whitley et al, J Infect Dis, 1997; 175: 1080
иnh gi¸ lîi Ých cña VACCINE CMV :
Di chøng
Sè case trong n¨m t¹i Hoa kú
Tríc dïng vaccine Sau dïngvaccine
ChÕt s¬ sinh
§iÕc
IQ < 70
Di chøng TKT¦
Tæng sè m¾c bÖnh/Tö vong
300
4800
2350
7400
7700
0
650
0 (?)
900
900