Transcript pps
Slide 1
VIEÂM PHOÅI
Bs. Nguyễn Thị Hồng Trân
Slide 2
ÑÒNH NGHÓA
Viêm phổi được
định nghĩa chung là tình
trạng viêm của nhu mô
phổi, với đặc điểm là sự
đông đặc của phần phổi
bị thương tổn và sự lấp
đầy khoảng không gian
phế nang bởi dịch tiết, tế
bào viêm, và fibrin.
Slide 3
Nguyên nhân
Slide 4
Phân Loại
Theo cấu trúc giải phẫu/X quang Phổi:
Viêm phổi thùy
Viêm phế quản – phổi
Viêm phổi mô kẻ
Theo sự phân bố của tình trạng nhiễm trùng:
Viêm phổi cộng đồng (CAP)
Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi do thở máy
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
4
11/1/2015
1.
Nader Kamangar, MD, FACP, FCCP, FAASM, Pneumonia, Bacterial, http://emedicine.medscape.com/article/300157-overview
2.
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
Slide 5
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng khi bệnh nhân
viêm phổi ở bên ngoài bệnh viện hay cơ sở chăm sóc
y tế, nhà dưỡng lão hoặc trước 48 giờ nhập viện2.
Yếu tố nguy cơ:
11/1/2015 1.
2.
Nghiện rượu
Hen phế quản
Suy giảm miễn dịch
Sống tập thể
Tuổi ≥ 70
Sa sút trí tuệ
Động kinh
Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
5
Slide 6
Nguyên nhân gây viêm phổi cộng
đồng
Điển hình
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
K. pneumoniae
P. aeruginosa
1.
2.
3.
4.
5.
11/1/2015 1.
2.
1.
2.
3.
4.
Không điển hình
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella spp.
Respiratory viruses
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
,
Antony S Fausy et al, Pneumonia and Lung abcess, Harison’s manual of medicine, MC Graw Hill Medical, 17th edition, 2008, 764-777
6
Slide 7
NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
S. pneumoniae
29.2
K. pneumoniae
15.4
H. influenzae
15.1
P. aeruginosa
6.7
S. aureus
4.9
M. catarrhalis
3.1
M. tuberculosis
3
Unknown
36.5
0
10
20
30
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14
40
Slide 8
VI SINH
Streptococcus pneumoniae
© Jim Sullivan
Caàu truøng Gram + daïng ñoâi hoaëc chuoãi
Taùc nhaân gaây beänh chính trong:
Vieâm phoåi maéc phaûi trong coäng ñoàng
(#50% caùc tröôøng hôïp)
Vieâm xoang caáp (#30% caùctröôøng hôïp)
Ñôït caáp cuûa Vieâm pheá quaûn maõn
(#25% caùc tröôøng hôïp)
Gia taêng ñeà khaùng vôùi b-lactam vaø macrolid
Slide 9
Haemophilus influenzae
Tröïc khuaån Gram aâm
Taùc nhaân quan troïng gaây beänh ñöôøng
hoâ haáp
Taùc nhaân chính gaây ñôït caáp Vieâm pheá quaûn
maõn vaø vieâm xoang
Hieän dieän trong #15% caùc tröôøng hôïp Vieâm
phoåi maéc phaûi trong coäng ñoàng
Taùc nhaân gaây vieäm maøng naõo, vieâm
naép thanh quaûn vaø vieâm moâ teá baøo
Gia taêng ñeà khaùng vôùi b-lactam
Slide 10
Moraxella catarrhalis
Song caàu Gram aâm
Ngaøy caøng ñöôïc ghi nhaän nhö taùc nhaân gaây beänh
ñöôøng hoâ haáp
Hieän dieän trong
15–30% caùc tröôøng hôïp ñôït caáp Vieâm pheá
quaûn
2–10% caùc tröôøng hôïp vieâm xoang caáp
#1% caùc tröôøng hôïp Vieâm phoåi maéc phaûi
trong coäng ñoàng
> 90% chuûng saûn xuaát b-lactamase
Taêng ñeà khaùng vôùi macrolid
Slide 11
Staphylococcus aureus
Caàu truøng Gram döông
Tæ leä thöôøng taêng sau caùc ñôït dòch
cuùm
Laø taùc nhaân gaây beänh trong Vieâm
phoåi maéc phaûi trong coäng ñoàng (210%)
Ña soá doøng saûn xuaát -lactamase
Gaàn 20% caùc doøng ñeà khaùng vôùi
macrolid
Slide 12
Taùc nhaân khoâng ñieån hình
Mycoplasma pneumoniae
Vi khuaån Gram aâm
Nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa Vieâm
phoåi ôû hoïc sinh vaø ngöôøi treû (5-35
tuoåi)
TÆ leä cao ôû ngöôøi soáng taäp theå
(kyù tuùc xaù, traïi lính, traïi giam )
Nhieàu tröôøng hôïp töï giôùi haïn
Chu kyø moãi 4 naêm
Slide 13
Taùc nhaân khoâng ñieån hình:
Chlamydia pneumoniae
Taùc nhaân noäi baøo, Gram aâm
Ñöôïc nhaân thaáy laø nguyeân nhaân quan troïng gaây Vieâm phoåi
maéc phaûi trong coäng ñoàng (2-5% caùc ca nhieãm khuaån hoâ
haáp)
Coù khi laø taùc nhaân ñi keøm trong nhieãm khuaån hoâ haáp
1 trong caùc taùc nhaân gaây beänh nhieàu nhaát treân theá giôùi
(#50% daân soá hôn 50 tuoåi coù huyeát thanh chaån ñoaùn döông
tính)
Kauppinen and Saikku. Clin Infect Dis 1995;21(suppl 3):244–52
Slide 14
Taùc nhaân khoâng ñieån hình:
Legionella pneumophila
Tröïc khuaån Gram aâm
Thöôøng gaëp ôû BN nam lôùn tuoåi huùt thuoác laù, BN coù
beänh thaän vaø ngöôøi caáy gheùp cô quan
Hoäi chöùng beänh Legionnaire bao goàm soát cao, meät moûi,
ñau cô, reùt run, ho khan
Chæ xaûy ra raûi raùc trong caùc thaùng heø
Slide 15
BEÄNH SINH
Cô cheá ñeà khaùng cuaû ñöôøng hoâ haáp
Ñöôøng hoâ haáp döôùi bình thöôøng voâ truøng do coù nhieàu cô cheá baûo veä:
Phaûn xaï ñoùng naép thanh quaûn
Phaûn xaï ho
Lôùp nhaày loâng
IgA: choáng virus, ngöng keát vi khuaån, trung hoaø ñoäc toá VK, giaûm keát dính vi
khuaån vaøo beà maët nieâm maïc.
IgG trong huyeát thanh vaø ñöôøng hoâ haáp döôùi ngöng keát vaø opsonin VK, hoaït
hoaù boãå theå, thuùc ñaåy hoaù öùng ñoäng BC haït vaø ÑTB, trung hoaø ñoäc toá VK
vaø ly giaûi VK
ÑTB pheá nang coù nhieäm vuï thöïc baøo
BC ÑNTT ñöôïc huy ñoäng ñeán vaø gieát VK
Slide 16
SIEÂU CAÁU TRUÙC BEÀ MAËT NIEÂM MAÏC
Beà maët tb biểu moâ vôùi vi nhung mao vaø beân treân laø lôùp
nhaày daïng gel.
( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus )
Vi nhung mao vaän chuyeån
lôùp nhaày baèng nhöõng moùc
cöïc nhoû ôû ñaàu vi nhung mao
Slide 17
Figure 2-44 part 3 of 3
Slide 18
Figure 2-53 part 1 of 3
Slide 19
Figure 2-53 part 2 of 3
Slide 20
Figure 2-53 part 3 of 3
Slide 21
Figure 9-1 part 1 of 2
Slide 22
Figure 9-1 part 2 of 2
Slide 23
LÂM SÀNG
Biểu hiện rất đa dạng, từ âm thầm đến
bạo phát, từ nhẹ đến tử vong.
Triệu chứng cơ năng:
Sốt
Nhịp tim nhanh
Rét run và/hoặc vả mồ hôi
Ho khan hoặc ho đàm
Khó thở
Đau ngực kiểu màng phổi
Mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, buồn nôn, nôn ói, tiêu
chảylecture, De La Salle University Medical Center.
Gerardo P. Morato, Pneumonia
23
11/1/2015
1.
2.
3.
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009
update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27
Slide 24
-
Khám lâm sàng
Tăng tầng số thở
Co kéo cơ hô hấp phụ
Hội chứng đông đặc
Hội chứng ba giảm khi có tràn dịch màng phổi
Tiếng thở phể quản, ran phổi
- Triệu chứng cơ năng và khám lâm sàng
thường không đặc hiệu, độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp
11/1/2015
24
Slide 25
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Trên bệnh nhân sống ngoài cộng đồng hoặc không ở trong
bệnh viện ít nhất 2 tuần lễ trước đó, có ít nhất 3 trong 4 dấu
hiệu sau:
1.
Có một trong những biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, ớn
lạnh, sa sút trí tuệ mới xuất hiện.
2.
Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng
ngực, khó thở, ho khạc đàm đục.
3.
Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất
thường, ran nổ.
4.
X quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm mới.
1.
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
2.
Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ.
11/1/20153.
25
Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009
update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27
Slide 26
Các yếu tố dịch tễ học hướng
đến nguyên nhân trong VPCĐ
Yếu tố thuận lợi/bệnh lý
Tác nhân nghi ngờ
Nghiện rượu
Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí đường
miệng, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp.,
Mycobacterium tuberculosis.
COPD +/- Hút thuốc lá
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella spp., S pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydophila pneumoniae.
Đột quị rối loạn tri giác
Vi khuận kị khí đường miệng, vi khuẩn gram âm đường
ruột.
Áp-xe phổi
CA_MRSA, Vi khuận kị khí đường miệng, Mycobacteria
không điển hình.
Bệnh phổi cấu trúc (dãn
phế quản, xơ nang)
P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus
aureus.
11/1/2015 1.
2.
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
26
Slide 27
Yếu tố thuận lợi/bệnh lý
Từ Mỹ đi du lịch đến
Đông Nam Á
Tác nhân nghi ngờ
Burkholderia pseudomallei, virus cúm gia
cầm.
Ở khách sạn hay đi du
lịch biển trong 2 tuần
trước.
Legionella spp
Vùng hoạt động của cúm
Influenza virus, P. pneumoniae, S. aureus
Tiếp xúc với dơi, chim
H. capsulatum
Tiếp xúc với thỏ
Francisella tularensis
Tiếp xúc với cừu, dê, mèo
có chửa.
Coxiella burnetii
Tiếp xúc với chim
Chlamydophila psittaci
11/1/2015 1.
2.
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
27
Slide 28
CAÙC YEÁU TOÁ LAØM TAÊNG NGUY CÔ NHIEÃM TRUØNG
CAÙC TAÙC NHAÂN ÑAËC BIEÄT
VK GRAM AÂM :
+ Soáng trong nhaø döôõng laõo
+ Beänh tim phoåi caên baûn
+ Nhieàu beänh noäi khoa ñoàng thôøi
+ Môùi ñieàu trò khaùng sinh
Slide 29
CAÙC YEÁU TOÁ LAØM TAÊNG NGUY CÔ NHIEÃM TRUØNG
CAÙC TAÙC NHAÂN ÑAËC BIEÄT
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
+ Beänh caáu truùc phoåi ( DPQ )
+ Ñieàu trò corticoids ( > 10 mg pred/ng)
+ Ñieàu trò KS phoå roäng > 7 ngaøy trong thaùng qua
+ Suy dinh döôõng
Slide 30
CAÙC YEÁU TOÁ LAØM TAÊNG NGUY CÔ
NHIEÃM TRUØNG CAÙC TAÙC NHAÂN ÑAËC BIEÄT
PHEÁ CAÀU KHAÙNG THUOÁC VAØ KHAÙNG PNC:
+ Tuoåi > 65
+ Ñieàu trò ß lactam trong 3 thaùng qua
+ Nghieän röôïu
+ Beänh öùc cheá MDn (goàm ñieàu tri corticoids)
+ Nhieàu beänh noäi khoa ñoàng thôøi
+ Tieáp xuùc TE / TT chaêm soùc ban ngaøy
Slide 31
CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11/1/2015
Phù phổi
Nhồi máu phổi
ARDS
Xuất huyết phổi
Ung thư phổi/ung thư di căn
Xẹp phổi
Viêm phổi do tia xạ
Phản ứng thuốc biểu hiện tại phổi
Viêm phế nang dị ứng
Viêm mạch máu phổi
Thâm nhiễm bạch cầu ái toan phổi
31
Slide 32
CẬN LÂM SÀNG
11/1/2015
32
Slide 33
X quang ngực
Giá trị của X quang ngực trong viêm
phổi:
Dùng để chẩn đoán, chẩn đoán phân
biệt
Đánh giá độ nặng và xuất hiện biến
chứng của bệnh.
Có thể gợi ý một số bệnh nguyên: S.
aureus
CT ngực có thể được đề nghị ở một số
trường hợp.
11/1/2015
33
Slide 34
Phim X quang phổi bình thường
11/1/2015
Hình ảnh người phụ nữ 49 viêm phổi do phế
cầu.
Mờ thùy dưới phổi Trái-tràn dịch màng phổi
34
Slide 35
Phim X quang phổi bình thường
11/1/2015
Hình ảnh bệnh nhân 48 với
Haemophilusinfluenzae viêm phổi.
Mờ thùy dưới hai bên, tổn thương phân bố
chủ yếu ở ngoại biên.
35
Slide 36
Phim X quang phổi bình thường
11/1/2015
36
Slide 37
Phim X quang phổi bình thường
11/1/2015
Bệnh nhân viêm phổi nặng với nhiễm
Legionella pneumonia. X quang ngực
cho thấy hình ảnh đông đạc thùy dưới
hai phổi.
37
Slide 38
Xét nghiệm hỗ trợ khác
XN Đàm:
Soi, Nhuộm Gram:
Gợi ý loại vi trùng gây bệnh Gram
(-) hay (+).
Mục đích chính là bảo đảm mẫu
đàm thích hợp để cấy (khi mẫu
đàm có trên 25 tb bạch cầu và
<10 tb biểu mô/quang trường).
11/1/2015
38
Slide 39
Cấy đàm:
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Lợi ích lớn nhất cảnh báo cho thầy thuốc về vi
trùng kháng thuốc.
Pseu Aeguginosae
11/1/2015
H.Influenzae.
Staphylococcus_aureus
39
Klebsiella Pneumoniae
Streptococcus Pneumoniae
Slide 40
Streptococcus Pneumonia
H.Influenzae.
11/1/2015
Staphylococcus_aureus
Pseu Aeguginosae
40
Slide 41
Cấy máu:
Tìm kháng nguyên:
11/1/2015
Dương tính trong 5 – 14% trường hợp thường với
S. pneumoniae.
Thực hiện ở những trường hợp nguy cơ cao.
Kháng nguyên S.pneumoniae và Legionella trong
nước tiểu
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho cả hai test.
Có thể sử dụng được ngay cả khi đã dùng kháng
sinh thích hợp. Tuy nhiên, test còn nhiều giới hạn.
41
Slide 42
Phân tầng nguy cơ
11/1/2015
42
Slide 43
Viêm phổi cộng đồng
Có một trong những dấu hiệu sau?
Tần số thở ≥ 30 l/p
Nhịp tim ≥ 125 l/p
Nhiệt độ ≥ 40 oC or ≤ 35oC
Nhiễm trùng ngoài phổi
Nguy cơ viêm phổi hít
Bệnh đồng phát không ổn định
Tổn thương trên X quang phổi:
Tổn thương nhiều thùy
Tiến triển nhanh >50%/24h
Abcess, tràn dịch màng phổi
NO
Nguy cơ thấp
YES
Có một trong những dấu hiệu sau:
Shock hoặc dấu hiệu giảm tưới máu
• Tụt huyết áp
• Rối loạn tri giác
• Nước tiểu < 30ml/p
Suy hô hấp?
• PaO2 < 60mmHg
• Tăng CO2 máu cấp tính
> 50mmHg
NO
Nguy cơ cao
Nhập ICU
Nguy cơ trung bình
43
11/1/2015
Điều trị ngoại trú
YES
Điều trị nội trú
Slide 44
AÙp dụng nguyeân tắc CURB-65
Điểm: 0-1 kết hợp với
tử suất < 2%
Có lẽ thích hợp để
xử lý tại nhà
Bệnh nhân 2 điểm
có nguy cơ tử vong
trung bình (9%)
Xem xét điều trị
trong bệnh viện
Bệnh nhân > 2 điểm
có tử suất cao (>19%)
Xử trí trong bệnh
viện như CAP nặng
Bất kỳ tiêu chuẩn:
Lú lẫn (Confusion)*
Urea >7 mmol/l
Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg
DBP ≤60 mm Hg)
Tuổi ≥65
hay
Điểm
CURB-65
0 hoặc 1
2
3+
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Tử vong
thấp
(1.5%)
Tử vong trung bình
(9.2%)
Tử vong
cao
(22%)
(n=184, tử vong=17)
(n=324, tử vong=5)
(n=210, tử vong=47)
Lựa chọn
điều trị
Có thể thích hợp
để điều trị tại nhà
Xem xét điều trị theo
dõi trong bệnh viện
Các lựa chọn có thể gồm:
Nội trú ngắn hạn;
Ngoại viện theo dõi tại bệnh
viện
*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
Xử trí trong bệnh
viện như viêm phổi
nặng
Đánh giá chuyển ICU
đặc biệt nếu điểm
CURB-65 = 4 hoặc 5
Slide 45
Nguyên tắc CURB-65
Guideline 2009, chỉ còn 4 tiêu chuẩn CRB-65, bỏ tiêu
chuẩn Urê.
Tiêu chuẩn rối loạn tri giác được đánh giá dựa trên
thang điểm ABBREVIATED MENTALTEST như sau:
Tuổi, nhận dạng 2 người (BS, ĐD), ngày sinh, lập lại
địa chỉ theo y lệnh, thời gian, ngày của chiến tranh
tg I, năm, tên nhà vua, địa chỉ nơi ở, đếm ngược 20
-1.
≤ 8 điểm, định nghĩa là rối loạn tri giác theo CRB –
65.
11/1/2015
45
Slide 46
Chæ soá möùc ñoä naëng cuûa Vieâmphoåi
iPneumonia severity index ( PSI)
Ñaëc ñieåm beänh nhaân
Nam
Nöõ
ÔÛ taïi Vieän döôõng laõo
Ñieåm soá
Tuoåi (naêm)
Tuoåi (naêm) - 10
+ 10
Beänh lyù ung thö
Beänh lyù gan
Beänh lyù tim maïch
Beänh lyù naõo
Beänh lyù thaän
+
+
+
+
+
30
20
10
10
10
Roái loaïn tri giaùc
Nhòp thôû > 30 l/ph
Huyeát aùp taâm thu < 90 mmHg
Nhieät ñoä < 350C hay > 40oC
Maïch > 125 l/ph
+
+
+
+
+
20
20
20
15
10
Slide 47
PSI
Ñaëc ñieåm beänh nhaân
pH maùu < 7,35
BUN > 64mg%( 22.85 mmol/l)
Sodium < 130 mEq/l ( 140 mmol/l)
Glucose > 250 mg% ( 13.67 mmol/l)
Hct < 30%
PaO 2 < 60 mmHg hay SaO 2 < 90%
Traøn dòch maøng phoåi
Ñieåm soá
+
+
+
+
+
+
+
30
20
20
10
10
10
10
Slide 48
PSI
Toång soá ñieåm
Möùc ñoä nguy cô
Nhoùm nguy cô
Quyeát ñònh
Khoâng yeáu toá nguy
cô
Thaáp
I
Ñieàu trò ngoaïi truù
< 70
Thaáp
II
Ngoaïi truù
71- 90
Thaáp
III
Noäi truù & thôøi gian
ngaén)
91- 130
Trung bình
IV
Noäi truù
> 130
Cao
V
Noäi truù
Slide 49
Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi
dùng để đánh giá nguy cơ tử vong
BƯỚC 1
BƯỚC 2
có
Bệnh nhân > 50 tuổi?
Nhóm II
(70 điểm)
Không
Cho điểm theo:
Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại
có
sau :
Các biến số nhân
chủng học
Ung thư; suy tim ứ huyết;
Thăm khám lâm
sàng
Bệnh thận; bệnh gan
Không
Rối loạn tâm thần; mạch 125
lần/phút; tần số thở 30 lần/phút;
huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ
< 35ºC hay 40ºC
(71–90 điểm)
Bệnh đi kèm
Tai biến mạch máu não;
Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:
Nhóm III
có
Các xét nghiệm và X
quang
Nhóm IV
(91–130 điểm)
Nhóm V
(>130 điểm)
không
Nhóm I
Slide 50
Nguyên tắc tiên đoán: Phân loại nguy cơ
Điểm tổng cộng
≤70
Nhóm
Tử suất (%)
Cách điều trị
1
0.1 - 0.4
Ngoại trú
2
0.6 - 0.7
Ngoại trú
71–90
3
0.9 - 2.8
Theo dõi ngắn
trong bệnh
viện
91–130
4
8.5 - 9.3
Nhập viện
27.0 - 31.1
Nhập Khoa
ICU
≥130
5
Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.
Slide 51
Tieâu chuaån ñoä naëng cần nhập ICU cuûa
ATS/IDSA
1 trong 2 tieâu chuaån chính
Caàn thôû maùy
Soác nhieãm truøng
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
Slide 52
Tieâu chuaån ñoä naëng cuûa ATS/IDSA
Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
Nhịp thở 30 lần/min
Lú lẫn/mất phương hướng
BUN 20 mg/dL
Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)
Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
Thâm nhiễm nhiều thùy
Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
Giảm TC ( < 100.000 tế bào/mm3)
Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
HA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
Slide 53
SMART- COP
1. Charles PG, Wolfe R, SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in
.
community-acquired pneumonia, Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84
Slide 54
S
Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg
M
Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt
A
Albumin <3.5 g/dl
1 pt
R
Respiratory rate (nhịp thở )
1 pt
Tuổi
< 50 yrs
> 50 yrs
NT
≥ 25/min
≥ 30/min
2 pts
T
Tachycardia (Nhịp tim nhanh )≥125/min
1 pt
C
Confusion (Lú lẫn)
1 pt
O
Oxygen low: age-adjusted
2 pts
Tuổi
PaO2
P
< 50y
> 50y
< 70mmHg < 60mmHg
O2 sat
≤ 93%
≤ 90%
PaO2/FiO2
< 333
< 250
Arterial pH<7.35
2 pts
Slide 55
Tiên Đoán nhập ICU
Điểm tối đa là 11
0 – 2 pts: Nguy cơ thấp
3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)
5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)
≥ 7 pts:
Nguy cơ rất cao (2 in 3)
Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84
Slide 56
Nhu cầu nhập ICU bằng công
cụ tiên đóan
80
70.8
60
48.5
40
30.9
21.4
20
0
1.7
0
0
1
2.6
2
7.6
3
4
5
6
>7
56
11/1/2015
Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84
Slide 57
Độ chính xác của các công cụ trong
tiên đóan nhu cầu nhập ICU
100
80
%
60
40
20
0
PSI IV + V
Sensitivity
CURB-65 Grp 3 SMARTCOP>3pts
x100
Specificity
PPV
NPV
AUC
Slide 58
Hướng xử trí theo phân tầng nguy cơ
BN với t/c nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( ho+ t/c hô hấp khác)
Xem xét chẩn đoán khác NO Chẩn đoán LS VPCĐ
và CLS thích hợp
Yes
0
Nguy cơ thấp
Điều trị tại nhà
11/1/2015
1-2
Nguy cơ TB
Xem xét nhập viện
3-4
Nguy cơ cao
ICU
58
Slide 59
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.
A.
B.
C.
D.
1.
Tác nhân nào sau đây được gọi là vi
khuẩn không điển hình:
Klebsiella pneumoniae
Hemophillus influenzae
Legionella pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Slide 60
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
2. Tác nhân nào sau đây gây viêm phổi
điển hình thường gặp nhất ở người lớn:
A. Mycoplasma pneumoniae
B. Streptococcus pneumoniae
C. Klebsiella pneumoniae
D. Streptococcus β hemolytic
E. Staphylococcus aureus
Slide 61
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
3. Nhiễm virus hô hấp có thể tạo điều kiện phát
triển viêm phổi do vi khuẩn, vì:
A.
Ức chế ĐTB phế nang
B.
Gây rối loạn miễn dịch tế bào
C.
Làm thay đổi tính chất của chất hoạt động
bề mặt (surfactant).
D.
Làm tăng hoạt động của lớp biểu mô trụ
lông
E.
A, B, C đều đúng
Slide 62
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
6. Xét nghiệm nào được ưu tiên thực hiện đầu
tiên để giúp chẩn đoán viêm phổi:
A.
Công thức máu, VS
B.
X Quang ngực
C.
Cấy máu
D.
Khí máu động mạch
E.
Nội soi phế quản với ống soi mềm vì rất
thuận lợi để lấy đàm
Slide 63
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
7. Đàm lấy đúng tiêu chuẩn phải là:
A.
BC > 25, TB lát tầng < 10
B.
BC > 10, TB lát tầng > 25
C.
BC < 10, TB lát tầng > 25
D.
BC > 25, TB lát tầng > 10
E.
Tất cả đều sai
Slide 64
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
8. Dấu hiệu nào sau đây gợi ý viêm phổi
do phế cầu:
A.
Đau ngực kiểu màng phổi
B.
Khạc đàm rỉ sét
C.
Hình ảnh tổn thương thùy trên
Xquang
D.
B, C đúng
E.
A, B, C đúng
Slide 65
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
9. Chẩn đoán viêm phổi không điển hình
dựa vào:
A.
Bối cảnh lâm sàng
B.
Cấy máu
C.
Cấy đàm
D.
Huyết thanh chẩn đoán
E.
Cả 4 câu trên đều đúng
Slide 66
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
10. Tiêu chuẩn của viêm phổi nặng theo
ATS cần nhập ICU:
A.
Suy hô hấp
B.
Tổn thương nhiều thùy
C.
> 65 tuổi
D.
Tất cả đều đúng
E.
Tất cả đều sai
Slide 67
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
12. Chọn 1 câu sai về viêm phổi:
A.
B.
C.
D.
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng khi bệnh nhân
viêm phổi ở bên ngoài bệnh viện hay cơ sở chăm sóc y
tế, nhà dưỡng lão hoặc trước 48 giờ nhập viện
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng khi BN có ít nhất 3
trong 4 dấu hiệu: toàn thân, cơ năng, thực thể hô hấp,
Xquang ngực
Tiêu chuẩn CURB-65 là: Lú lẫn, Urea, Tần số thở,
Huyết áp, Tuổi ≥ 65
Viêm phổi được định nghĩa chung là tình trạng viêm
của phế quản lớn và trung bình.
Slide 68
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
13. Trong VP thùy do phế cầu, thường
khám có hội chứng đông đặc là do:
A.
Dịch xuất tiết chứa đầy PN
B.
Kèm theo TDMP
C.
Kèm theo TKMP
D.
Dễ tạo thành áp xe
E.
Thường có b/c mủ màng phổi
Slide 69
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
14. Phân biệt TDMP phản ứng và TDMP
b/ch trong VP được dựa vào:
A.
Màu sắc dịch màng phổi
B.
Tế bào dịch màng phổi
C.
Glucose dịch màng phổi
D.
HCO3 dịch màng phổi
E.
PCO2 dịch màng phổi
VIEÂM PHOÅI
Bs. Nguyễn Thị Hồng Trân
Slide 2
ÑÒNH NGHÓA
Viêm phổi được
định nghĩa chung là tình
trạng viêm của nhu mô
phổi, với đặc điểm là sự
đông đặc của phần phổi
bị thương tổn và sự lấp
đầy khoảng không gian
phế nang bởi dịch tiết, tế
bào viêm, và fibrin.
Slide 3
Nguyên nhân
Slide 4
Phân Loại
Theo cấu trúc giải phẫu/X quang Phổi:
Viêm phổi thùy
Viêm phế quản – phổi
Viêm phổi mô kẻ
Theo sự phân bố của tình trạng nhiễm trùng:
Viêm phổi cộng đồng (CAP)
Viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi do thở máy
Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế
4
11/1/2015
1.
Nader Kamangar, MD, FACP, FCCP, FAASM, Pneumonia, Bacterial, http://emedicine.medscape.com/article/300157-overview
2.
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
Slide 5
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng khi bệnh nhân
viêm phổi ở bên ngoài bệnh viện hay cơ sở chăm sóc
y tế, nhà dưỡng lão hoặc trước 48 giờ nhập viện2.
Yếu tố nguy cơ:
11/1/2015 1.
2.
Nghiện rượu
Hen phế quản
Suy giảm miễn dịch
Sống tập thể
Tuổi ≥ 70
Sa sút trí tuệ
Động kinh
Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
5
Slide 6
Nguyên nhân gây viêm phổi cộng
đồng
Điển hình
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
K. pneumoniae
P. aeruginosa
1.
2.
3.
4.
5.
11/1/2015 1.
2.
1.
2.
3.
4.
Không điển hình
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Legionella spp.
Respiratory viruses
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
,
Antony S Fausy et al, Pneumonia and Lung abcess, Harison’s manual of medicine, MC Graw Hill Medical, 17th edition, 2008, 764-777
6
Slide 7
NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á
S. pneumoniae
29.2
K. pneumoniae
15.4
H. influenzae
15.1
P. aeruginosa
6.7
S. aureus
4.9
M. catarrhalis
3.1
M. tuberculosis
3
Unknown
36.5
0
10
20
30
Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14
40
Slide 8
VI SINH
Streptococcus pneumoniae
© Jim Sullivan
Caàu truøng Gram + daïng ñoâi hoaëc chuoãi
Taùc nhaân gaây beänh chính trong:
Vieâm phoåi maéc phaûi trong coäng ñoàng
(#50% caùc tröôøng hôïp)
Vieâm xoang caáp (#30% caùctröôøng hôïp)
Ñôït caáp cuûa Vieâm pheá quaûn maõn
(#25% caùc tröôøng hôïp)
Gia taêng ñeà khaùng vôùi b-lactam vaø macrolid
Slide 9
Haemophilus influenzae
Tröïc khuaån Gram aâm
Taùc nhaân quan troïng gaây beänh ñöôøng
hoâ haáp
Taùc nhaân chính gaây ñôït caáp Vieâm pheá quaûn
maõn vaø vieâm xoang
Hieän dieän trong #15% caùc tröôøng hôïp Vieâm
phoåi maéc phaûi trong coäng ñoàng
Taùc nhaân gaây vieäm maøng naõo, vieâm
naép thanh quaûn vaø vieâm moâ teá baøo
Gia taêng ñeà khaùng vôùi b-lactam
Slide 10
Moraxella catarrhalis
Song caàu Gram aâm
Ngaøy caøng ñöôïc ghi nhaän nhö taùc nhaân gaây beänh
ñöôøng hoâ haáp
Hieän dieän trong
15–30% caùc tröôøng hôïp ñôït caáp Vieâm pheá
quaûn
2–10% caùc tröôøng hôïp vieâm xoang caáp
#1% caùc tröôøng hôïp Vieâm phoåi maéc phaûi
trong coäng ñoàng
> 90% chuûng saûn xuaát b-lactamase
Taêng ñeà khaùng vôùi macrolid
Slide 11
Staphylococcus aureus
Caàu truøng Gram döông
Tæ leä thöôøng taêng sau caùc ñôït dòch
cuùm
Laø taùc nhaân gaây beänh trong Vieâm
phoåi maéc phaûi trong coäng ñoàng (210%)
Ña soá doøng saûn xuaát -lactamase
Gaàn 20% caùc doøng ñeà khaùng vôùi
macrolid
Slide 12
Taùc nhaân khoâng ñieån hình
Mycoplasma pneumoniae
Vi khuaån Gram aâm
Nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa Vieâm
phoåi ôû hoïc sinh vaø ngöôøi treû (5-35
tuoåi)
TÆ leä cao ôû ngöôøi soáng taäp theå
(kyù tuùc xaù, traïi lính, traïi giam )
Nhieàu tröôøng hôïp töï giôùi haïn
Chu kyø moãi 4 naêm
Slide 13
Taùc nhaân khoâng ñieån hình:
Chlamydia pneumoniae
Taùc nhaân noäi baøo, Gram aâm
Ñöôïc nhaân thaáy laø nguyeân nhaân quan troïng gaây Vieâm phoåi
maéc phaûi trong coäng ñoàng (2-5% caùc ca nhieãm khuaån hoâ
haáp)
Coù khi laø taùc nhaân ñi keøm trong nhieãm khuaån hoâ haáp
1 trong caùc taùc nhaân gaây beänh nhieàu nhaát treân theá giôùi
(#50% daân soá hôn 50 tuoåi coù huyeát thanh chaån ñoaùn döông
tính)
Kauppinen and Saikku. Clin Infect Dis 1995;21(suppl 3):244–52
Slide 14
Taùc nhaân khoâng ñieån hình:
Legionella pneumophila
Tröïc khuaån Gram aâm
Thöôøng gaëp ôû BN nam lôùn tuoåi huùt thuoác laù, BN coù
beänh thaän vaø ngöôøi caáy gheùp cô quan
Hoäi chöùng beänh Legionnaire bao goàm soát cao, meät moûi,
ñau cô, reùt run, ho khan
Chæ xaûy ra raûi raùc trong caùc thaùng heø
Slide 15
BEÄNH SINH
Cô cheá ñeà khaùng cuaû ñöôøng hoâ haáp
Ñöôøng hoâ haáp döôùi bình thöôøng voâ truøng do coù nhieàu cô cheá baûo veä:
Phaûn xaï ñoùng naép thanh quaûn
Phaûn xaï ho
Lôùp nhaày loâng
IgA: choáng virus, ngöng keát vi khuaån, trung hoaø ñoäc toá VK, giaûm keát dính vi
khuaån vaøo beà maët nieâm maïc.
IgG trong huyeát thanh vaø ñöôøng hoâ haáp döôùi ngöng keát vaø opsonin VK, hoaït
hoaù boãå theå, thuùc ñaåy hoaù öùng ñoäng BC haït vaø ÑTB, trung hoaø ñoäc toá VK
vaø ly giaûi VK
ÑTB pheá nang coù nhieäm vuï thöïc baøo
BC ÑNTT ñöôïc huy ñoäng ñeán vaø gieát VK
Slide 16
SIEÂU CAÁU TRUÙC BEÀ MAËT NIEÂM MAÏC
Beà maët tb biểu moâ vôùi vi nhung mao vaø beân treân laø lôùp
nhaày daïng gel.
( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus )
Vi nhung mao vaän chuyeån
lôùp nhaày baèng nhöõng moùc
cöïc nhoû ôû ñaàu vi nhung mao
Slide 17
Figure 2-44 part 3 of 3
Slide 18
Figure 2-53 part 1 of 3
Slide 19
Figure 2-53 part 2 of 3
Slide 20
Figure 2-53 part 3 of 3
Slide 21
Figure 9-1 part 1 of 2
Slide 22
Figure 9-1 part 2 of 2
Slide 23
LÂM SÀNG
Biểu hiện rất đa dạng, từ âm thầm đến
bạo phát, từ nhẹ đến tử vong.
Triệu chứng cơ năng:
Sốt
Nhịp tim nhanh
Rét run và/hoặc vả mồ hôi
Ho khan hoặc ho đàm
Khó thở
Đau ngực kiểu màng phổi
Mệt mỏi, nhức đầu, đau cơ, buồn nôn, nôn ói, tiêu
chảylecture, De La Salle University Medical Center.
Gerardo P. Morato, Pneumonia
23
11/1/2015
1.
2.
3.
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009
update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27
Slide 24
-
Khám lâm sàng
Tăng tầng số thở
Co kéo cơ hô hấp phụ
Hội chứng đông đặc
Hội chứng ba giảm khi có tràn dịch màng phổi
Tiếng thở phể quản, ran phổi
- Triệu chứng cơ năng và khám lâm sàng
thường không đặc hiệu, độ nhạy và độ
đặc hiệu thấp
11/1/2015
24
Slide 25
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Trên bệnh nhân sống ngoài cộng đồng hoặc không ở trong
bệnh viện ít nhất 2 tuần lễ trước đó, có ít nhất 3 trong 4 dấu
hiệu sau:
1.
Có một trong những biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, ớn
lạnh, sa sút trí tuệ mới xuất hiện.
2.
Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng
ngực, khó thở, ho khạc đàm đục.
3.
Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất
thường, ran nổ.
4.
X quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm mới.
1.
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
2.
Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ.
11/1/20153.
25
Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009
update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27
Slide 26
Các yếu tố dịch tễ học hướng
đến nguyên nhân trong VPCĐ
Yếu tố thuận lợi/bệnh lý
Tác nhân nghi ngờ
Nghiện rượu
Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí đường
miệng, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp.,
Mycobacterium tuberculosis.
COPD +/- Hút thuốc lá
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,
Legionella spp., S pneumoniae, Moraxella catarrhalis,
Chlamydophila pneumoniae.
Đột quị rối loạn tri giác
Vi khuận kị khí đường miệng, vi khuẩn gram âm đường
ruột.
Áp-xe phổi
CA_MRSA, Vi khuận kị khí đường miệng, Mycobacteria
không điển hình.
Bệnh phổi cấu trúc (dãn
phế quản, xơ nang)
P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus
aureus.
11/1/2015 1.
2.
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
26
Slide 27
Yếu tố thuận lợi/bệnh lý
Từ Mỹ đi du lịch đến
Đông Nam Á
Tác nhân nghi ngờ
Burkholderia pseudomallei, virus cúm gia
cầm.
Ở khách sạn hay đi du
lịch biển trong 2 tuần
trước.
Legionella spp
Vùng hoạt động của cúm
Influenza virus, P. pneumoniae, S. aureus
Tiếp xúc với dơi, chim
H. capsulatum
Tiếp xúc với thỏ
Francisella tularensis
Tiếp xúc với cừu, dê, mèo
có chửa.
Coxiella burnetii
Tiếp xúc với chim
Chlamydophila psittaci
11/1/2015 1.
2.
Gerardo P. Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center.
Trần Văn Ngọc, Viêm phổi do vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y Học, 2009, 289 – 300.
27
Slide 28
CAÙC YEÁU TOÁ LAØM TAÊNG NGUY CÔ NHIEÃM TRUØNG
CAÙC TAÙC NHAÂN ÑAËC BIEÄT
VK GRAM AÂM :
+ Soáng trong nhaø döôõng laõo
+ Beänh tim phoåi caên baûn
+ Nhieàu beänh noäi khoa ñoàng thôøi
+ Môùi ñieàu trò khaùng sinh
Slide 29
CAÙC YEÁU TOÁ LAØM TAÊNG NGUY CÔ NHIEÃM TRUØNG
CAÙC TAÙC NHAÂN ÑAËC BIEÄT
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
+ Beänh caáu truùc phoåi ( DPQ )
+ Ñieàu trò corticoids ( > 10 mg pred/ng)
+ Ñieàu trò KS phoå roäng > 7 ngaøy trong thaùng qua
+ Suy dinh döôõng
Slide 30
CAÙC YEÁU TOÁ LAØM TAÊNG NGUY CÔ
NHIEÃM TRUØNG CAÙC TAÙC NHAÂN ÑAËC BIEÄT
PHEÁ CAÀU KHAÙNG THUOÁC VAØ KHAÙNG PNC:
+ Tuoåi > 65
+ Ñieàu trò ß lactam trong 3 thaùng qua
+ Nghieän röôïu
+ Beänh öùc cheá MDn (goàm ñieàu tri corticoids)
+ Nhieàu beänh noäi khoa ñoàng thôøi
+ Tieáp xuùc TE / TT chaêm soùc ban ngaøy
Slide 31
CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11/1/2015
Phù phổi
Nhồi máu phổi
ARDS
Xuất huyết phổi
Ung thư phổi/ung thư di căn
Xẹp phổi
Viêm phổi do tia xạ
Phản ứng thuốc biểu hiện tại phổi
Viêm phế nang dị ứng
Viêm mạch máu phổi
Thâm nhiễm bạch cầu ái toan phổi
31
Slide 32
CẬN LÂM SÀNG
11/1/2015
32
Slide 33
X quang ngực
Giá trị của X quang ngực trong viêm
phổi:
Dùng để chẩn đoán, chẩn đoán phân
biệt
Đánh giá độ nặng và xuất hiện biến
chứng của bệnh.
Có thể gợi ý một số bệnh nguyên: S.
aureus
CT ngực có thể được đề nghị ở một số
trường hợp.
11/1/2015
33
Slide 34
Phim X quang phổi bình thường
11/1/2015
Hình ảnh người phụ nữ 49 viêm phổi do phế
cầu.
Mờ thùy dưới phổi Trái-tràn dịch màng phổi
34
Slide 35
Phim X quang phổi bình thường
11/1/2015
Hình ảnh bệnh nhân 48 với
Haemophilusinfluenzae viêm phổi.
Mờ thùy dưới hai bên, tổn thương phân bố
chủ yếu ở ngoại biên.
35
Slide 36
Phim X quang phổi bình thường
11/1/2015
36
Slide 37
Phim X quang phổi bình thường
11/1/2015
Bệnh nhân viêm phổi nặng với nhiễm
Legionella pneumonia. X quang ngực
cho thấy hình ảnh đông đạc thùy dưới
hai phổi.
37
Slide 38
Xét nghiệm hỗ trợ khác
XN Đàm:
Soi, Nhuộm Gram:
Gợi ý loại vi trùng gây bệnh Gram
(-) hay (+).
Mục đích chính là bảo đảm mẫu
đàm thích hợp để cấy (khi mẫu
đàm có trên 25 tb bạch cầu và
<10 tb biểu mô/quang trường).
11/1/2015
38
Slide 39
Cấy đàm:
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao
Lợi ích lớn nhất cảnh báo cho thầy thuốc về vi
trùng kháng thuốc.
Pseu Aeguginosae
11/1/2015
H.Influenzae.
Staphylococcus_aureus
39
Klebsiella Pneumoniae
Streptococcus Pneumoniae
Slide 40
Streptococcus Pneumonia
H.Influenzae.
11/1/2015
Staphylococcus_aureus
Pseu Aeguginosae
40
Slide 41
Cấy máu:
Tìm kháng nguyên:
11/1/2015
Dương tính trong 5 – 14% trường hợp thường với
S. pneumoniae.
Thực hiện ở những trường hợp nguy cơ cao.
Kháng nguyên S.pneumoniae và Legionella trong
nước tiểu
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho cả hai test.
Có thể sử dụng được ngay cả khi đã dùng kháng
sinh thích hợp. Tuy nhiên, test còn nhiều giới hạn.
41
Slide 42
Phân tầng nguy cơ
11/1/2015
42
Slide 43
Viêm phổi cộng đồng
Có một trong những dấu hiệu sau?
Tần số thở ≥ 30 l/p
Nhịp tim ≥ 125 l/p
Nhiệt độ ≥ 40 oC or ≤ 35oC
Nhiễm trùng ngoài phổi
Nguy cơ viêm phổi hít
Bệnh đồng phát không ổn định
Tổn thương trên X quang phổi:
Tổn thương nhiều thùy
Tiến triển nhanh >50%/24h
Abcess, tràn dịch màng phổi
NO
Nguy cơ thấp
YES
Có một trong những dấu hiệu sau:
Shock hoặc dấu hiệu giảm tưới máu
• Tụt huyết áp
• Rối loạn tri giác
• Nước tiểu < 30ml/p
Suy hô hấp?
• PaO2 < 60mmHg
• Tăng CO2 máu cấp tính
> 50mmHg
NO
Nguy cơ cao
Nhập ICU
Nguy cơ trung bình
43
11/1/2015
Điều trị ngoại trú
YES
Điều trị nội trú
Slide 44
AÙp dụng nguyeân tắc CURB-65
Điểm: 0-1 kết hợp với
tử suất < 2%
Có lẽ thích hợp để
xử lý tại nhà
Bệnh nhân 2 điểm
có nguy cơ tử vong
trung bình (9%)
Xem xét điều trị
trong bệnh viện
Bệnh nhân > 2 điểm
có tử suất cao (>19%)
Xử trí trong bệnh
viện như CAP nặng
Bất kỳ tiêu chuẩn:
Lú lẫn (Confusion)*
Urea >7 mmol/l
Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút
Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg
DBP ≤60 mm Hg)
Tuổi ≥65
hay
Điểm
CURB-65
0 hoặc 1
2
3+
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Tử vong
thấp
(1.5%)
Tử vong trung bình
(9.2%)
Tử vong
cao
(22%)
(n=184, tử vong=17)
(n=324, tử vong=5)
(n=210, tử vong=47)
Lựa chọn
điều trị
Có thể thích hợp
để điều trị tại nhà
Xem xét điều trị theo
dõi trong bệnh viện
Các lựa chọn có thể gồm:
Nội trú ngắn hạn;
Ngoại viện theo dõi tại bệnh
viện
*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
Xử trí trong bệnh
viện như viêm phổi
nặng
Đánh giá chuyển ICU
đặc biệt nếu điểm
CURB-65 = 4 hoặc 5
Slide 45
Nguyên tắc CURB-65
Guideline 2009, chỉ còn 4 tiêu chuẩn CRB-65, bỏ tiêu
chuẩn Urê.
Tiêu chuẩn rối loạn tri giác được đánh giá dựa trên
thang điểm ABBREVIATED MENTALTEST như sau:
Tuổi, nhận dạng 2 người (BS, ĐD), ngày sinh, lập lại
địa chỉ theo y lệnh, thời gian, ngày của chiến tranh
tg I, năm, tên nhà vua, địa chỉ nơi ở, đếm ngược 20
-1.
≤ 8 điểm, định nghĩa là rối loạn tri giác theo CRB –
65.
11/1/2015
45
Slide 46
Chæ soá möùc ñoä naëng cuûa Vieâmphoåi
iPneumonia severity index ( PSI)
Ñaëc ñieåm beänh nhaân
Nam
Nöõ
ÔÛ taïi Vieän döôõng laõo
Ñieåm soá
Tuoåi (naêm)
Tuoåi (naêm) - 10
+ 10
Beänh lyù ung thö
Beänh lyù gan
Beänh lyù tim maïch
Beänh lyù naõo
Beänh lyù thaän
+
+
+
+
+
30
20
10
10
10
Roái loaïn tri giaùc
Nhòp thôû > 30 l/ph
Huyeát aùp taâm thu < 90 mmHg
Nhieät ñoä < 350C hay > 40oC
Maïch > 125 l/ph
+
+
+
+
+
20
20
20
15
10
Slide 47
PSI
Ñaëc ñieåm beänh nhaân
pH maùu < 7,35
BUN > 64mg%( 22.85 mmol/l)
Sodium < 130 mEq/l ( 140 mmol/l)
Glucose > 250 mg% ( 13.67 mmol/l)
Hct < 30%
PaO 2 < 60 mmHg hay SaO 2 < 90%
Traøn dòch maøng phoåi
Ñieåm soá
+
+
+
+
+
+
+
30
20
20
10
10
10
10
Slide 48
PSI
Toång soá ñieåm
Möùc ñoä nguy cô
Nhoùm nguy cô
Quyeát ñònh
Khoâng yeáu toá nguy
cô
Thaáp
I
Ñieàu trò ngoaïi truù
< 70
Thaáp
II
Ngoaïi truù
71- 90
Thaáp
III
Noäi truù & thôøi gian
ngaén)
91- 130
Trung bình
IV
Noäi truù
> 130
Cao
V
Noäi truù
Slide 49
Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi
dùng để đánh giá nguy cơ tử vong
BƯỚC 1
BƯỚC 2
có
Bệnh nhân > 50 tuổi?
Nhóm II
(70 điểm)
Không
Cho điểm theo:
Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại
có
sau :
Các biến số nhân
chủng học
Ung thư; suy tim ứ huyết;
Thăm khám lâm
sàng
Bệnh thận; bệnh gan
Không
Rối loạn tâm thần; mạch 125
lần/phút; tần số thở 30 lần/phút;
huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ
< 35ºC hay 40ºC
(71–90 điểm)
Bệnh đi kèm
Tai biến mạch máu não;
Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:
Nhóm III
có
Các xét nghiệm và X
quang
Nhóm IV
(91–130 điểm)
Nhóm V
(>130 điểm)
không
Nhóm I
Slide 50
Nguyên tắc tiên đoán: Phân loại nguy cơ
Điểm tổng cộng
≤70
Nhóm
Tử suất (%)
Cách điều trị
1
0.1 - 0.4
Ngoại trú
2
0.6 - 0.7
Ngoại trú
71–90
3
0.9 - 2.8
Theo dõi ngắn
trong bệnh
viện
91–130
4
8.5 - 9.3
Nhập viện
27.0 - 31.1
Nhập Khoa
ICU
≥130
5
Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.
Slide 51
Tieâu chuaån ñoä naëng cần nhập ICU cuûa
ATS/IDSA
1 trong 2 tieâu chuaån chính
Caàn thôû maùy
Soác nhieãm truøng
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
Slide 52
Tieâu chuaån ñoä naëng cuûa ATS/IDSA
Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :
Nhịp thở 30 lần/min
Lú lẫn/mất phương hướng
BUN 20 mg/dL
Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)
Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg
Thâm nhiễm nhiều thùy
Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250
Giảm TC ( < 100.000 tế bào/mm3)
Hạ nhiệt độ (t < 36°C)
HA cần truyền dịch tích cực
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
Slide 53
SMART- COP
1. Charles PG, Wolfe R, SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in
.
community-acquired pneumonia, Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84
Slide 54
S
Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg
M
Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt
A
Albumin <3.5 g/dl
1 pt
R
Respiratory rate (nhịp thở )
1 pt
Tuổi
< 50 yrs
> 50 yrs
NT
≥ 25/min
≥ 30/min
2 pts
T
Tachycardia (Nhịp tim nhanh )≥125/min
1 pt
C
Confusion (Lú lẫn)
1 pt
O
Oxygen low: age-adjusted
2 pts
Tuổi
PaO2
P
< 50y
> 50y
< 70mmHg < 60mmHg
O2 sat
≤ 93%
≤ 90%
PaO2/FiO2
< 333
< 250
Arterial pH<7.35
2 pts
Slide 55
Tiên Đoán nhập ICU
Điểm tối đa là 11
0 – 2 pts: Nguy cơ thấp
3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)
5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)
≥ 7 pts:
Nguy cơ rất cao (2 in 3)
Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84
Slide 56
Nhu cầu nhập ICU bằng công
cụ tiên đóan
80
70.8
60
48.5
40
30.9
21.4
20
0
1.7
0
0
1
2.6
2
7.6
3
4
5
6
>7
56
11/1/2015
Charles PGP, et al. CID 2008; 47:375-84
Slide 57
Độ chính xác của các công cụ trong
tiên đóan nhu cầu nhập ICU
100
80
%
60
40
20
0
PSI IV + V
Sensitivity
CURB-65 Grp 3 SMARTCOP>3pts
x100
Specificity
PPV
NPV
AUC
Slide 58
Hướng xử trí theo phân tầng nguy cơ
BN với t/c nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( ho+ t/c hô hấp khác)
Xem xét chẩn đoán khác NO Chẩn đoán LS VPCĐ
và CLS thích hợp
Yes
0
Nguy cơ thấp
Điều trị tại nhà
11/1/2015
1-2
Nguy cơ TB
Xem xét nhập viện
3-4
Nguy cơ cao
ICU
58
Slide 59
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.
A.
B.
C.
D.
1.
Tác nhân nào sau đây được gọi là vi
khuẩn không điển hình:
Klebsiella pneumoniae
Hemophillus influenzae
Legionella pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Slide 60
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
2. Tác nhân nào sau đây gây viêm phổi
điển hình thường gặp nhất ở người lớn:
A. Mycoplasma pneumoniae
B. Streptococcus pneumoniae
C. Klebsiella pneumoniae
D. Streptococcus β hemolytic
E. Staphylococcus aureus
Slide 61
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
3. Nhiễm virus hô hấp có thể tạo điều kiện phát
triển viêm phổi do vi khuẩn, vì:
A.
Ức chế ĐTB phế nang
B.
Gây rối loạn miễn dịch tế bào
C.
Làm thay đổi tính chất của chất hoạt động
bề mặt (surfactant).
D.
Làm tăng hoạt động của lớp biểu mô trụ
lông
E.
A, B, C đều đúng
Slide 62
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
6. Xét nghiệm nào được ưu tiên thực hiện đầu
tiên để giúp chẩn đoán viêm phổi:
A.
Công thức máu, VS
B.
X Quang ngực
C.
Cấy máu
D.
Khí máu động mạch
E.
Nội soi phế quản với ống soi mềm vì rất
thuận lợi để lấy đàm
Slide 63
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
7. Đàm lấy đúng tiêu chuẩn phải là:
A.
BC > 25, TB lát tầng < 10
B.
BC > 10, TB lát tầng > 25
C.
BC < 10, TB lát tầng > 25
D.
BC > 25, TB lát tầng > 10
E.
Tất cả đều sai
Slide 64
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
8. Dấu hiệu nào sau đây gợi ý viêm phổi
do phế cầu:
A.
Đau ngực kiểu màng phổi
B.
Khạc đàm rỉ sét
C.
Hình ảnh tổn thương thùy trên
Xquang
D.
B, C đúng
E.
A, B, C đúng
Slide 65
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
9. Chẩn đoán viêm phổi không điển hình
dựa vào:
A.
Bối cảnh lâm sàng
B.
Cấy máu
C.
Cấy đàm
D.
Huyết thanh chẩn đoán
E.
Cả 4 câu trên đều đúng
Slide 66
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
10. Tiêu chuẩn của viêm phổi nặng theo
ATS cần nhập ICU:
A.
Suy hô hấp
B.
Tổn thương nhiều thùy
C.
> 65 tuổi
D.
Tất cả đều đúng
E.
Tất cả đều sai
Slide 67
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
12. Chọn 1 câu sai về viêm phổi:
A.
B.
C.
D.
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng khi bệnh nhân
viêm phổi ở bên ngoài bệnh viện hay cơ sở chăm sóc y
tế, nhà dưỡng lão hoặc trước 48 giờ nhập viện
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng khi BN có ít nhất 3
trong 4 dấu hiệu: toàn thân, cơ năng, thực thể hô hấp,
Xquang ngực
Tiêu chuẩn CURB-65 là: Lú lẫn, Urea, Tần số thở,
Huyết áp, Tuổi ≥ 65
Viêm phổi được định nghĩa chung là tình trạng viêm
của phế quản lớn và trung bình.
Slide 68
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
13. Trong VP thùy do phế cầu, thường
khám có hội chứng đông đặc là do:
A.
Dịch xuất tiết chứa đầy PN
B.
Kèm theo TDMP
C.
Kèm theo TKMP
D.
Dễ tạo thành áp xe
E.
Thường có b/c mủ màng phổi
Slide 69
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
14. Phân biệt TDMP phản ứng và TDMP
b/ch trong VP được dựa vào:
A.
Màu sắc dịch màng phổi
B.
Tế bào dịch màng phổi
C.
Glucose dịch màng phổi
D.
HCO3 dịch màng phổi
E.
PCO2 dịch màng phổi