Transcript file kèm - Hội nghị Nhi khoa toàn quốc năm 2014

Bệnh Kawasaki-Cái nhìn
mới và những thảo luận―
Takeji Matsushita, MD
Khoa Nhi
Trung tâm quốc gia về sức khỏe toàn cầu
và y học
Tokyo Nhật Bản
Cám ơn sự giúp đỡ
từ TẤT CẢ trên thế giới
Động đất Đông Nhật Bản
Sóng thần,
Thảm họa nhà máy năng lượng hạt nhân 2011
Chúng tôi những người Nhật Bản biết ơn nhiều về sự
giúp đỡ, hỗ trợ và viện trợ của tất cả mọi người trên
thế giới
Hội Nhi khoa Nhật Bản
Công bố thông tin về xung đột lợi ích (COI)
Takaeji Matsushita
Không có gì để công bố thông tin về
xung đột lợi ích
Chủ đề ngày hôm nay
Bệnh Kawasaki
1. Dịch tễ học
2. Triệu chứng chẩn đoán
3. Cạm bẫy trong chẩn đoán
4. Phình mạch vành
4. Xét nghiệm cận lâm sàng
5. Điều trị
6. Xem xét bệnh nguyên
7. Quan điểm tương lai
Dr T Kawasaki
Kawasaki city
Bao gồm từ cuộc khảo sát trên toàn quốc thực hiện mỗi 2 năm
Bệnh Kawasaki
Số báo cáo hàng năm tại Nhật Bản
trai
gái
m/f=1.3~1.5
x1000
Bệnh Kawasaki 2011-12; 26.691 trẻ em phân
bố theo tuổi?
9-11 tháng ; tỷ lệ cao
0-3 tuổi; 67%
Bệnh Kawasaki
Tỷ lệ hàng năm
0-4 tuổi 100,000 to
boy
girl
total
Kawasaki disease
Phân bố hàng tháng mỗi năm
trai
gái
Đông-xuân
0-4 tuổi 100,000 to
Kawasaki disease; 2009-2012
Tỷ lệ theo độ tuổi, giới tính
trung bình của năm 2009-2010 và 2011-2012
boy (2009-2010)
girl (2009-2010)
boy (2011-2012)
girl (2011-2012)
Yea
Bệnh Kawasaki :
Báo cáo từ nhiều quốc gia
Giai
đoạn
Vùng
R Uehara et al. J Epidemiology 2012;22(2):79-85
Giai
Tỷ lệ* Vùng
Tỷ lệ* Vùng
đoạn
Châu Á
Bắc Mỹ
Giai đoạn
Tỷ lệ*
Châu Âu
Nhật bản
2008
218.6
Mỹ
2009
19.0
Anh
1998-03
8.4
Hàn quốc
2006–08
113.1
Hawaii
1996-06
50.4
Ai len
1996-00
15.2
Đài loan
2003–06
69.0
Canada
2004-06
26.2
Phần lan
1992
7.2
Đan mạch
1999-04
4.9
Trung quốc
Bắc Kinh
2004
55.1
Thụy điển
1990-92
6.2
Thượng hải
2007
53.3
Pháp
2005-06
9.0
Hồng Kông
1997–00
39.0
Ý
1981-82
14.7
Sichuan pr.
2001
9.81
Ấn độ
2007
4.5
Thái lan
2002
3.4
* Tỷ lệ đã được báo cáo trên 100 000 trẻ em <5 tuổi, ngoại trừ Ấn Độ
Trẻ em châu Á đang bị ảnh hưởng hơn so với các nước khác
Chẩn đoán 6 triệu chứng
có vẻ ngoài đau ốm, khí sắc không khỏe
1. Sốt cao kéo dài hơn 5 ngày
2. Viêm kết mạc xuất tiết
3. Những thay đổi ở môi và niêm mạc miệng
4. Hồng ban đa dạng
5. Hạch cổ
6. Thay đổi đầu chi; sưng rõ rệt,
Thể điển hình: 5 hoặc 6 triệu chứng, hoặc hình
thành tổn thương ĐM vành
thể không điển hình: ít hơn 4 triệu chứng
Hỗ trợ chẩn đoán:
1.Phản ứng đáng kể ở phần chủng ngừa BCG
2. Hạch cổ: sưng nhiều vị trí (hơn 4 tuổi)
2.Phình động mạch vành
3.Thể không điển hình : 4 hoặc ít hơn triệu
chứng(15-20%)
Bệnh Kawasaki:
Các dấu hiệu có ý nghĩa khác. Circulation 2001;103:335-336
1.Tim mạch: Tiếng ngựa phi, x-quang ( tim lớn),
Điện tim (loạn nhịp tim, Sóng Q sâu, điện thế thấp),
Siêu âm (tràn dịch, nhồi máu cơ tim, AI)
2. Tiêu hóa : tiêu chảy, nôn mửa, phù nề túi mật,
liệt ruột, vàng da, tăng ALT / AST
3. Đái mủ vô trùng
4. Ho
5. Đau khớp
6. Viêm màng não, liệt mặt
Bệnh Kawasaki
Chẩn đoán phân biệt trong nguồn gốc truyền nhiễm
Bệnh Kawasaki
Sởi
Adenovirus
Sốt tinh
hồng nhiệt
Yersinia
uổi
< 4y
1-6 y
< 1y, 5-10y
5-10 y
> 6y
ốt
+++
++, 2 đỉnh
+++
++~+
++
Đa dạng
Sắc tố
Viêm hạch
Ban dạng kê
Hồng ban đa
dạng
Da
Miệng
BCG
Bong da
Lưỡi dâu tây
Bong da
Hồng ban dạng nốt
Koplik
Viêm Amidal
Lưỡi dâu tây
Lưỡi dâu tây
Viêm ami
đan
Đau khớp
+
-
-
Hiếm
Hiếm
Biến chứng
VMN cấp mắc
phải ở cộng
đồng
Viêm phổi
Viêm phổi
Viêm não
Viêm
Amiđan
Viêm dạ dày
ruột
BBC
tăng
Giảm
tăng
tăng
tăng
RP
+++
+~-
++
+
++
Lúc khởi phát bệnh;
Bệnh Kawasaki: Có thể là nguyên nhân dẫn
đến đột tử
• Đột tử không mong đợi đã được báo cáo trong
giai đoạn cấp tính hoặc mãn tính của bệnh
Giai đoạn cấp
GĐ muộn
Vỡ phình mạch
+
-
Hẹp phình
+
+
Nhồi máu cơ tim
+
+
Suy Tim
+
+
Viêm cơ tim
Viêm nội tâm
mạc
Tiểu phân loại các phân đoạn hẹp. Pediatrics International năm 2005; 47:
711-732,Tái thông mạch máu chỗ phình mạch
Tỷ lệ tử vong bệnh Kawasaki ở Nhật
440/299,440 (0.15%) Chết được báo cáo trong 35 năm
mortality
2.5
2
1.5
1
0.01%
0.5
2012
2009
2006
2003
2000
1997
1994
1991
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
1967
0
mortality
Bệnh sinh: viêm mạch của động mạch có kích thước trung bình
http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/pamphlet/heart/pamph31.html
Phình mạch
Giữa
Trong
Vỡ màng đàn
hồi trong
Hẹp
Ngoài
màng đàn
hồi trong
Bình thường Phình mạch
Thành mạch
Trở lại
Hẹp
Thành dày
thu hẹp
Tổn thương động mạch vành (CAL) xảy ra sau ngày thứ 9 của bệnh
Quá trình bị hẹp gây ra biến cố tim mạch trong túi phình khổng lồ
Hồi quy xảy ra ở hầu hết các tổn thương động mạch vành nhỏ
Phình động mạch giai đoạn cấp
Phình mạch khổng lồ : đoạn6 and đoạn11 Hẹp LAD
Tái thông mạch máu giai đoạn
mãn tính
Người đàn ông 40 tuổi, bị Bệnh Kawasaki khi 4 tháng tuổi
K. Suda et al. International Journal of Cardiology (2011)
Phình mạch động mạch
chậu
Phình khổng lồ:
hơn 8 mm
Quá trình huyết khối
Rắc rối ở mạch vành
lớn
Tổn thương động mạch vành(CAL) xảy ra sau ngày thứ 10 của bệnh
Naoe et al. Pathology International 1991;41:785-791
Nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy tổn thương động mạch vành nghiêm trọ
xảy ra sau ngày thứ 10 của bệnh, đã được xác nhận bởi siêu âm ngay sau đó
Kawasaki Disease
Tỷ lệ tổn thương tim theo tuổi
Lần khám đầu tiên (gái)
Giai đoạn cấp
di chứng
Tuổi
(trai)
(gái)
(trai)
(gái)
Bệnh Kawasaki: tóm tắt
•
•
•
•
•
•
Không chỉ ở châu Á, được báo cáo ngày càng tăng trên thế giới
Trẻ em dưới 4 tuổi; trẻ trai
Thường trong mùa đông xuân
Triệu chứng chính giảm dần một cách tự nhiên, nhưng
Tổn thương động mạch vành (CAL) xảy ra ở 10% và
Có thể gây ra các biến cố đe dọa tính mạng
Mối quan tâm chính là để phòng ngừa Tổn thương động mạch vành
1. Bắt đầu điều trị trước ngày thứ 9 của bệnh
2. Điều trị gì nên được thực hiện trong giai đoạn cấp tính của bệnh?
Mục đích của điều trị:
phòng ngừa tổn thương động mạch vành (CAL)?
• Để đạt được trạng thái hết sốt
; giảm phản ứng viêm
→ Không tổn thương động mạch vành trên siêu âm
tim
• Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện bằng cách đánh
giá tổn thương động mạch vành
• IVIG ( gamma globulin tĩnh mạch) 2 g / kg
hiệu quả hơn 1g/kg x 1-2 ngày,
Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) cho Bệnh Kawasaki
Bất thường động mạch vành (CAA) sau khi tiêm IG 400 mg/kg/ngàyx4ngày
IVIG+aspirin
aspirin
Trường
hợp
75
78
2 tuần
6
18
Giá trị p
0.01
7 tuần
3
14
0.05
Hiệu quả đã được thiết lập như là điều trị đầu tiên của bệnh
JW Newburger et al. NEJM 1986; 315:341-347
CAA : IVIG 2g/kg so với 400 mg/kg/ngàyx4ngày
IVIG
Liều duy nhất
Chia 4
Trường
hợp
254
252
2 tuần
6
14
Giá trị p
0.065
7 tuần
6
10
0.313
Hiệu quả tương đối của liều duy nhất được thiết lập
JW Newburger et al. NEJM 1991; 324:1633-39
Tổng liều ban đầu của IVIG; 2000 mg / kg
-
In summery
Others
Tỷ lệ tổn thương ĐMV được hạ xuống bằng IVIG
tổn thương ĐMV
giai đoạn cấp
tổn thương ĐMV
giai đoạn mãn
Tại sao IVIG là hiệu quả?
Nhiều giả thuyết
1. Thụ thể Fc: phong tỏa thụ thể Fcr, độc tế bào phụ thuộc
kháng thể, gây RIIB ức chế FCR,
2. Tác dụng chống viêm: giảm tổn thương bổ thể, giảm viêm
bằng phức hợp miễn dịch
3. Tế bào B và kháng thể: B di cư, tín hiệu âm tính cho FcrR, sản
xuất kháng thể chọn lọc,
4. Tế bào T: cytokine bởi T giúp đỡ, siêu kháng nguyên, chết tế
bào theo chương trình
5. Tế bào đuôi gai: chemokine cytokine
6. Những cái khác: tương tác phân tử, ức chế tự kháng thể,
opsonin hóa,
Tác dụng phụ của IVIG: được dùng một cách an toàn trong nhiều trường hợp
1. Phản ứng dị ứng
2. Hội chứng tăng độ quánh
Hiệu quả của IVIG
• An toàn
• hiệu quả
IVIG (-) 1997-98
IVIG (+) 2009-10
TTĐMV cấp (%)
20.1
9.3
TTĐMV mãn (%)
7.0
3.0
Chết (T. hợp)
51
19
Không đáp ứng với IVIG: 15-20%
Làm thế nào để biết trường hợp không đáp ứng trước khi sử dụng IG?
Không đáp ứng; sốt kéo dài hoặc sốt tái phát, sẽ
gây ra sự hình thành thương tổn ĐMV
Dự báo không đáp ứng với IVIG:
điểm số RAISE
T Kobayashi et al., Circulation. 2006;113:2606-2612
Giá trị
Điểm
Na
<133 mmol/L
2
AST
>100 IU/L
2
Điều trị
Ngày thứ 4 của bệnh
2
Neutrophil (%)
> 80%
2
CRP
> 10mg/dl
1
Tuổi
<12 tháng
1
Tiểu cầu
< 300,000/cmm
1
Điểm 5 là tiên đoán cho
không đáp ứng và
hình thành TT ĐMV
Hồi cứu 750 trường hợp
Không đáp ứng với IVIG
Nhạy 74%
Đặc hiệu 80%
TTĐMV %
Nhạy 77%
Đặc hiệu 71%
Giảm tỷ lệ TT ĐMV
nghiên cứu RAISE T Kobayashi et al, The Lancet. 2012;379:1613-20
Điều trị ban đầu;
Điểm RAISE> = 5
Ngẫu nhiên
Ngày IVIG 2g/kg x1 ngày
ASA 30mg/kg
Prednisolon
2mg/kg/day
IVIG
IVIG+PSL
Giá trị p
Trường hợp
123
125
TT ĐMV
28
4
<0.0001
Không đáp ứng
48
16
<0.0001
IVIG + PSL có tác dụng giảm hình thành TT ĐMV trong nhóm nguy cơ cao hơn
Điều trị dòng thứ hai là gì?
Hoạt động
IG tĩnh mạch lần 2
Steroid pulse
Liều
Chứng cớ
2 g/kg
Kháng viêm
Prednisolone
30 mg/kg
C-Ⅱb, G-C
2 mg/kg
Infliximab
Kháng TNF-a
5 mg/kg
C-Ⅱb, G-C
urinastatine
Ức chế Elasatase
50,000 u/ngày
C-Ⅱb, G-C
Cyclosporine A
Chất ức chế IL2
5 mgx2/ngày
C-Ⅲ, G-C
Methotrexate
Ức chế ADN
10mg/m2/tuần C-Ⅲ, G-C
Trao đổi huyết
tương
Lấy đi cytokine
CBB x1.5
C-Ⅲ, G-C
C (lớp) ; I; phân tích tổng hợp, Ⅱ; Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên,
Ⅲ; Nghiên cứu bệnh – chứng, Ⅳ; nhận xét
G (độ) A; khuyến cáo mạnh mẽ, B; khuyến cáo, C; không có lý do, D; không khuyến cáo
Chỉ điểm bệnh lý của bệnh Kawasaki
viêm
Bão cytokine
phản ứng nội
mô
Bạch cầu, neutrophil%, CRP, Tốc độ lắng
máu,
IL-6,
BNP, Tenascin-C
hiện nay không có xét nghiệm đặc hiệu cho bệnh
【BNP trong Bệnh Kawasaki】
BNP được đo lúc bắt đầu khởi phát và 10 ngày sau khi điều trị
IVIG trong 35 trường hợp. Phân tích thống kê được thực hiện
bởi test T không bắt cặp.
Khởi bệnh
Giá trị
Ｐ
64.5±14.0 12.4±1.35 0.0009
BNP(pg/ml)
Sau IVIG
BNPの経過
300.0
mean±ＳＥＭ
200.0
100.0
0.0
BNP1
BNP2
BNP2 đã giảm có YNTK trong giai đoạn sau sử dụng IVIG
Nồng độ TN-C huyết thanh ở bệnh nhân Kawasaki
Test Steel-Dwass
rs = 0.305
p = 0.025
Neut %
rs = 0.403
p < 0.001
CRP
Y Okuma et al. Hội nghị thường niên lần thứ 47 của Hiệp hội Nhi khoa châu Âu và Tim bẩm sinh 2013
xem xét căn nguyên
Nhiễm trùng: tác
nhân đơn lẻ
Vi khuẩn
Liên cầu beta
Yersinia enterocolitica
Virus
Phản ứng miễn dịch:
yếu tố nguyên nhân có
thể
Siêu kháng nguyên
yếu tố mùa
tính nhạy cảm di truyền
Theo dõi dài hạn Bệnh Kawasaki
TT ĐMV nghiêm trọng với các triệu chứng
Tiếp cận phẫu thuật
can thiệp ống thông
Phình khổng lồ
chống đông máu
Lịch kiểm tra phình ĐMV
quá trình
chuyển đổi
chứng phình động mạch
Aspirin cho đến khi chấm dứt
Ảnh hưởng đến lối sống
tăng huyết áp,
Xơ cứng động mạch
Biến cố tim / não
244 bắc cầu chủ vành được quản lý từ 1976-2002 tại Nhật Bản.
Circulation 2002; 110: 2-61-66
Cảm ơn sự quan tâm của bạn
Người tham gia
Nhóm nghiên cứu TNC Nhật bản
Khoa Nhi NCGM
Yoshiaki Okuma
Noriko Sato
Junko Yamanaka
Ritsuko Yamada
Mizue Tanaka
Kaori Okuma
Mai KubotaNgười
Chie Iitake
Satoshi Takasago
Norihiro Kato
Naoyuki Kashiwa
Tomoko Mori
Nao Morimoto
Hiroyuki Shichino
Kyoko Imanaka
Michiaki Hiroe
Jun Abe
Kou Shiraishi
Atsuto Takeda
Hukiko Ichida
Kenji Suda
Keiko Yoshikane
Tsutomu Saji