Transcript Bệnh án - Lào Cai

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH LÀO CAI
KHOA NỘI TIM MẠCH- LÃO KHOA
HỘI CHẨN TRỰC TUYẾN
Chuyên đề: Chăm sóc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Thông tin người bệnh
• Đỗ Văn A. 86 tuổi.
• Cân nặng: 40kg, cao: 1m52,BMI=17,4
• Nghề nghiệp: Già yếu
• Địa chỉ: Xuân Giao, Bảo Thắng, Lào Cai.
• Vào viện: 15h20' ngày 24 tháng 07 năm 2014.
• Lý do vào viện: Ho, khạc đờm đục dính, khó thở.
Tiền sử
• Gia đình: Khỏe mạnh,không ai mắc bệnh mạn tính.
• Bản thân:
- COPD 26 năm.
- Hút thuốc lào nhiều năm (65 năm).
- Không có cơ địa dị ứng.
Bệnh sử
• BN đã được điều trị COPD nhiều lần tại BV huyện Bảo Thắng.
• Cách ngày vào viện 1 tuần bệnh nhân khó thở, ho, khạc nhiều đờm
màu trắng dính đã điều trị ở bệnh viện Bảo Thắng bằng các thuốc
kháng sinh, Corticoid, giãn cơ trơn phế quản, sinh tố nhưng không
đỡ.Được chuyển lên bệnh viện Đa khoa tỉnh điều trị tiếp.
Nhận định người bệnh lúc vào viện
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi, khó thở nhiều, nói ngắt quãng.
• T 36o8 C.
• Thể trạng gầy yếu.nặng 40kg, cao 1,52m, BMI=17,4
• Da niêm mạc hồng nhạt.
• Không phù không xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy
• Hô hấp: Lồng ngực 2 bên cân đối di động theo nhịp thở. Bệnh nhân ho từng
cơn kéo dài sau ho khạc đờm màu trắng đục dính, khoảng 2ml, nhịp thở
29l/p,thở khò khè, khó thở thì thở ra, SPO2: 84%. Phổi có nhiều ralers ẩm,
ralers rít .
Nhận định người bệnh lúc vào viện
• Tuần hoàn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái,
Nhịp tim đều, HA 90/50 mmHg, M 65l/p.
• Tiêu hóa: Bụng mềm không chướng, gan lách không to, đại tiện bình thường.
• Thận- Tiết niệu- Sinh dục: Bình thường.
• Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
• Cơ xương khớp: Bình thường.
• Các cơ quan khác: Chưa có dấu hiệu bệnh lý.
Các xét nghiệm đã làm
* Công thức máu:
- HC 4,31,
HGB 130 g/l;
HCT 43,8%;
- BC 10,6,
TT 67,1%,
LP 3,0%,
MN 7,1%;
Ure 4,0,
Cre 55,
GOT 52,
- TC 208;
* Hóa sinh:
Glu 5,23,
CHOL 3,52, TRIG 2,1,
* Điện giải đồ: K+ 4,41;
GPT 35,
URIC 279.
Na+ 138,8;
Cl- 100,3;
Ca++ 2,59;
pH 7,55.
* XQ tim phổi: Hình ảnh tổn thương phổi kẽ
* Siêu âm tim: Các buồng tim phải giãn; chức năng tâm thu thất trái bình thường.
* Siêu âm ổ bụng: Không có dấu hiệu bệnh lý.
* Điện tâm đồ: Có dày nhĩ.
Chẩn đoán y khoa
ĐỢT CẤP COPD/BN SUY KIỆT
Chẩn đoán chăm sóc
CSBN ĐỢT CẤP COPD/BN SUY KIỆT VÀO VIỆN
NGÀY THỨ 1
CHẨN ĐOÁN CHĂM SÓC
• Khó thở do co thắt cơ trơn phế quản.
• Giảm lưu thông đường thở do tăng tiết dịch
• Thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém.
• Nguy cơ viêm phổi do nhiễm khuẩn.
• BN còn lo lắng về bệnh.
LẬP KẾ HOẠCH
• Giảm khó thở.
• Giúp bệnh nhân làm sạch dịch ứ đọng.
• Tăng cường dinh dưỡng.
• Đề phòng bội nhiễm.
• Cải thiện tâm lý cho người bệnh.
THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
1.Giảm khó thở
Nằm tư thế fowler.
* Thở oxy 2l/p
* Dùng thuốc theo y lệnh:
- Natriclorid 0,9% x 50ml
Vinsamol 0,5g x 16 ống
(Dùng qua bơm tiêm điện 2 ml/h)
- Berodual x 60 giọt
Pulmicout 3 nang
(khí dung chia 3 lần)
- Digoxin0,25g x 01 viên
- Soli medrol 40mg x 2 lọ .
* Theo dõi nhịp thở 2h/ lần.
2.Giúp bệnh nhân làm sạch dịch ứ đọng:
- Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường
- Đảm bảo uống nước ấm đủ 2-2,5 lít/ ngày.
- Nhỏ mũi bằng nước muối sinh lý ngày 3 lần (10 giọt/ lần)
- Hướng dẫn vỗ rung lồng ngực sáng chiều (10 phút/ lần)
- Hướng dẫn tập ho có hiệu quả 2 lần/ ngày.
- Theo dõi DHST 2h/ lần (báo bác sỹ nếu có dấu hiệu bất
thường).
3. Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, đủ chất,
chia làm nhiều bữa nhỏ,tăng cường hoa quả tươi.
- Khuyên bệnh nhân không dùng rượu, nước có ga, chè, café,
thuốc lào….
- Thay đổi món ăn hợp khẩu vị để người bệnh ăn nhiều hơn.
• 7h: Sáng ăn 1 bát con cháo thịt lợn nạc.(gạo 20g,thịt lợn nạc
20g, dầu ăn 5ml)
• 9h: Uống nước cam tươi (cam 200g)
3. Tăng cường dinh dưỡng cho người bệnh
• 11h: 1 bát cơm nát + canh rau ngót + cá chép rim nhạt (gạo 90g,
cá chép nạc 80g, rau ngót 80g, dầu ăn 10 ml)
• 13h: Uống 150ml sữa đậu nành.
• 15h: Chuối tiêu 100g (1 quả)
• 18h: 1 bát cơm nát + canh rau cải ngọt + Thịt lợn nạc băm rim
nhạt (gạo 90g, thịt lợn nạc 60g, rau cải ngọt 150g, dầu ăn 10 ml).
• 21h: Uống 150ml sữa đậu nành.
Thực hiện y lệnh:
Glucose 5% x 110ml
Chiamin x 03 ống (Truyền XXX giọt/p)
4. Giảm nguy cơ bội nhiễm
- Cho bệnh nhân nằm phòng thoáng, sạch.
- Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân vận động nhẹ nhàng khi đỡ khó
thở.
- Hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch sẽ răng miệng sáng,tối,sau các bữa
ăn. Thay quần áo hàng ngày.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh:
+ Natriclorid 0,9%
x 110 ml
+ Ceftriaxone KMP 1g x 2 lọ.
+ Ciproloxacin 0,2g
x 2 chai.
5. Cải thiện tâm lý người bệnh
- Giải thích về tình trạng bệnh.
- Động viên bệnh nhân, yên tâm tin tưởng điều trị.
- Hướng dẫn những phương pháp thư giãn như: Nghe đài, xem
tivi…
- Những dấu hiệu bất thường cần thông báo ngay cho bác sỹ.
Câu hỏi thảo luận
1. BN COPD trong điều trị có chỉ định khí dung thuốc giãn phế
quản. Vậy ở bệnh nhân này có nên dùng hệ thống oxy áp lực để
chạy khí dung không? Xin cho ý kiến về điểm lợi, điểm bất lợi?
2. Trong khí dung có 2 loại thuốc là Berodual và pulmicort như
vậy có nên kết hợp 2 loại thuốc này để chạy khí dung cùng lúc
hay không?
3. Xin các thầy cô cho thêm kinh nghiệm về bệnh nhân COPD đợt cấp
đang khó thở chưa có chỉ định thông khí hỗ trợ thì việc chạy khí dung
nên làm như thế nào?
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!