VẾT THƯƠNG –BỆNH DA NHIỄM KHUẨN

• Khái niệm • Sinh lý bệnh • Chẩn đoán • Điều trị • Kết luận

NỘI DUNG

KHÁI NIỆM • VT và thương tổn da (fissurare, laceration, bóng nước sâu ) • VT NK  Vấn đề nghiêm trọng -Tăng số BN nhập viện -Tăng thời gian điều trị, nằm viện -Tăng chi phí điều trị -Tăng tỷ lệ tử vong

KHÁI NIỆM – TẦN SUẤT

VẾT THƯƠNG CẤP

    VT xảy ra đột ngột, nhanh chóng do  Lực tác động từ bên ngoài (CT), trầy xước  Các yếu tố vật lý (Phẫu thuật) (Collier 2003) VT gây tổn thương tổ chức tại chổ & ± bên dưới (Collins.2002) tổ chức Sự lành VT có thể dự đoán được qua tiến trình lành VT( Davis. 1992) Sự lành VT thuận lợi nếu có điều trị hỗ trợ & ngăn ngừa nhiễm khuẩn (Collier 2003)

KHÁI NIỆM VẾT THƯƠNG MÃN TÍNH

 Không Lành < 6 tuần   ( Collins 2002) Làm tổn thương mô tại chỗ  cấu trúc tại chỗ & chức năng không hồi phục đầy đủ ( Davis 1992 ) VT không theo thứ tự của tiến trình lành VT

PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG VT

cấp tính

VT mãn tính

Toån thöông Taùc ñoäng maõn tính Vieâm caáp Vieâm maõn tính hay taùi ñi taùi laïi Toån thöông moâ maõn tính Laønh VT Khoâng laønh (coù theå keùo daøi)

ĐỊNH NGHĨA VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN

• VT nhiễm khuẩn: Vi sinh vật xâm nhập mô (tissues), gây ảnh hưỡng tại chổ & toàn thân • VT nhiễm khuẩn : Hiên diện 10 5 VK/1g tổ chức, hoặc 10 3 VK/1g tổ chức nếu VK có độc lực cao như ß- hemolytic streptococcus • Nhiễm khuẩn – Môi trường ên ngoài, – Vi khuẩn tại chổ

ĐỊNH NGHĨA VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN

Lây nhiễm

Cảnh giác TẠO KHÚM Can thiệp NHIỄM KHUẨN TẠI CHỔ NHIỄM KHUẨN LAN RỘNG

ĐỊNH NGHĨA VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN

Phân biệt giữa sự tạo khúm & nhiễm khuẩn

• Sự tạo khúm ( Colonisation ): Tình trạng tăng lên của VK bề mặt của VT, nhưng mô VT không bị tổn thương  Lâm sàng: Khó nhận diện • Nhiễm khuẩn ( Infection ): Tình trạng tăng lên VK tại vết thương, VK xâm nhập mô vết thuơng,

gây tổn thương mô VT

khuẩn toàn thân , VK có thể gây nhiễm khuẩn lan rộng hay gây nhiễm

SINH LÝ BỆNH

• Phòng vệ của ký chủ: Khi VK xâm nhập mô, hệ thống miễn nhiểm cơ thể được kích thích, đáp ứng viêm xãy ra • Phòng vệ của vi sinh vật  Độc tố  Sự kết dính của sinh vật : Biofilm  Yếu tố xâm nhập : Protease  Yếu tố môi trường

SINH LÝ BỆNH

NGUYÊN NHÂN

• Chấn thương tai nạn, phẩu thuật • Nhiễm khuẩn qua vết thương vi thể - STD: Chancre GM, Hạ cam mềm, Herpes, Mào gà.

- Laceration: gãi,..

• Tổn thương trong bệnh da, VK xâm nhập tại chổ:  - Nhiễm trùng da: Impetigo (chuyển di VK), Nhọt, Viêm quầng, adenitis suppurativa,..

- Bệnh bóng nước, chàm nứt nẽ, ĐDTT, … Nguyên nhân từ bên trong (vasculitis, chàm ứ đọng, tiểu đường ,..)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: TOÀN THÂN

• Bất kỳ yếu tố nào gây suy yếu cho BN, giảm sức đề kháng cơ thể, giảm tưới máu mô ( adenitis suppurativa) … • Bệnh lý kèm theo: Đái tháo đường, bệnh lý mạch máu, béo phì, suy dinh dưỡng, bệnh bóng nước, … • Thuốc: Corticosteroid, thuốc độc TB, thuốc ức chế miễn dịch, hút thuốc, nghiện rượu • Yếu tố tâm sinh lý: stress, mất ngủ, • Thời tiết: nóng thuận lợi cho VK, lạnh giúp virus phát triển…vv

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: TẠI CHỔ

Cấp tính

- Phẫu thuật bị lây nhiễm - Đốt điện, đốt laser - Chấn thương chậm điều trị > 4h - Dị vật

Mãn tính

- Hoại tử mô, vật lạ - Nằm viện kéo dài - VT lớn, sâu - VT gần nơi có nguy cơ nhiễm trùng như: VT vùng TSM

CHẨN ĐOÁN TRIỆU CHỨNG VTNK CẤP

NHIỄM TRÙNG TẠI CHỔ • Đau mới xuất hiện / • Đỏ da • Ấm tại chỗ • Sưng • Chảy mủ • Sốt XH 5-7 ngày sau PT • Có mùi hôi N/TRÙNG LAN RỘNG Như NK tại chỗ , thêm vào các triệu chứng • Đỏ da lan rộng • Viêm hạch BH • Phù nề cạnh VT • VT lan rộng ra

VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN CẤP

CHẨN ĐOÁN TRIỆU CHỨNG VT&TT NK MÃN

NHIỄM KHUẨN TẠI CHỖ – Đau mới XH / đau tăng – Phù nề quanh VT – Tổ chức hạt dễ XH – – Nền VT đổi màu VT có mùi hôi nặng – Dịch mủ tăng /thay đổi – Sự chai cứng VT – VT có hốc, bắc cầu NHIỄM KHUẨN LAN RỘNG Như NK tại chổ, thêm vào – Đỏ da lan rộng từ bờ VT – VT tăng kích cỡ – – Phù nề cạnh VT lan rộng Sự chai cứng VT, đổi màu lan rộng quanh VT – Viêm hạch bạch huyết – Mệt mỏi hoặc suy giảm tổng trạng BN

CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG MÃN NHIỄM KHUẨN

CHẨN ĐOÁN VẾT THƯƠNG MÃN NHIỄM KHUẨN LAN RỘNG

CHẨN ĐOÁN CẤY DỊCH VẾT THƯƠNG CHỈ ĐỊNH CẤY DỊCH VẾT THƯƠNG, THƯƠNG TỔN DA

• Dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chô ̃̉: mủ, thay đổi mùi hay tính chất dịch, vết thương viêm tấy đỏ, đau • Dấu hiệu toàn thân: sốt, tăng bạch cầu • Đột nhiên tăng đường máu • Không lành sẹo sau 2 tuần, mặc dầu VT sạch, săn sóc tối đa • Tình hình VK kháng thuốc

CHẨN ĐOÁN CẤY DỊCH VẾT THƯƠNG

NHỮNG GỢI Ý KHI CẤY DỊCH VẾT THƯƠNG (Phương pháp quẹt VT- Swab technique ) • Lấy mẫu cấy trước khi dùng KS • VT làm sạch DD vô trùng ( không sát trùng ) • Lấy mẫu cấy từ mô sạch (PP Levine & cs 1976) (Cần dùng áp lực xuống que quẹt để lấy

dịch mô

) • Tránh nhiễm mẫu khi đặt vào hộp vô khuẩn • Vận chuyển nhanh đến phòng xét nghiệm

ĐIỀU TRỊ

• Toàn thân : Tối ưu hóa đáp ứng cơ thể • Tại chổ : Giảm sự tăng sinh của VK • Các biện pháp chung

ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

Tối ưu hóa đáp ứng cơ thể

• Kiểm soát tốt các bệnh lý kèm theo: Kiểm soát tốt đường huyết ở BN ĐTĐ • Tăng cường tưới máu mô, tăng oxy mô • Giảm thiểu hoặc loại bỏ yếu tố nguy cơ NK nếu có thể.

• Tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng và nước cơ thể • Tìm kiếm và điều trị các ổ NK khác (NK niệu, NK hô hấp…) • Tương tự “Điều trị bệnh da ở trong ruột”

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ

Giảm tăng sinh vi khuẩn vết thương

• Ngăn ngừa lây nhiễm, nhiễm khuẩn chéo ( Kiểm soát nhiễm khuẩn, thay băng thích hợp) • Dẫn lưu dịch tiết phù hợp

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ

Giảm tăng sinh vi khuẩn vết thương

• Cắt lọc VT & Các điều trị hỗ trợ khác  Loại bỏ mô chết bằng phương pháp cơ học : Wet to dry dressings, Whirpool, ngâm  Loại bỏ mô chết bằng các men ( Streptokinase, Papaine,collagenase, Fibrinolysine)  Cắt lọc VT bằng nước (Hydrosurgery)

CẮT LỌC VT BẰNG NƯỚC (HYDROSURGERY)

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ

Giảm tăng sinh vi khuẩn vết thương

1. Làm sạch VT

 Giảm số lượng VK bề mặt VT  N/s 0.9% với áp lực tùy tình trạng VT 2.

Kháng sinh tại chổ

- làm giảm số lượng vi khuẩn trên bề mặt - giảm hổn loạn sinh học nhằm hạn chế liên kết của vi khuẩn

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ

Giảm tăng sinh vi khuẩn vết thương

Các loai thuốc thường dùng • Chất sát trùng : Alcohol, Betadine, Boric acid, Muối Aluminium ( ít sử dụng) • Kháng sinh tại chỗ Những nguyên tố chống khuẫn tại chỗ ( sát khuẫn không gây tổn thương tế bào) Chú ý: loét NT, dung dịch gây khô cứng bề mặt EOSIN, CASTELLANI có thể cản trở lành bệnh

TÁC NHÂN

CADEXOMER LODINE (IODOSORB)

DẠNG VẬN CHUYỂN

THUỐC MỠ, BỘT NHÃO

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ CÁC THUỐC SÁT KHUẨN STA. AUREUS

MRSA

+ STREP + PSEUDO + GHI CHÚ

Phóng thích Iodine chậm, ít độc hại tổ chức hạt, phổ rộng bao gồm cả nấm

+ +

Tác dụng Gram

(- )

GENTAMICIN SULFATE ( Kem/ thuốc mỡ ) Kem chứa cồn hay chất mỡ Petrolateum

+

METRONIDAZOLE Gel / Kem Kem sáp Glycerin & Carbogel MUPURICIN 2% Kem / Thuốc mỡ Thuốc mỡ Propylene glycol MRSA

+

POLYMYCINE B Sulphate- Gramacidin Kem MRSA

+

Thuốc mỡ POLYMYCINE B Sulphate- Bacitracin Zin- Neomycin SILVER SULPHADIAZIN SILVER ( Ionized ) Kem Miếng 02 lớp MRSA

+ +

MRSA

+ + + + + + + + + +

Chọn lựa tốt MRSA , xuyên thấu tại chỗ cực tốt Chọn lựa tốt MRSA , xuyên thấu tại chỗ cực tốt Phổ rộng, gía rẽ Chất nhạy cảm mạnh Không dùng khi nhạy cảm Bạc dạng Ion được hoạt hóa với nước vô khuẫn

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ

• Giai đoạn l àm sạch VT( giảm VK bề mặt, mô hoại tử) – Rữa dd lactac ringer, nước muối sinh lý – Kết hợp kem Emla (lidocain) giảm đau – Thuốc bôi kháng sinh:

Fusidic acid (gram dương)

– Dung dịch Eosin, castellani tạo lớp phim cứng giúp VK kết tụ và phát triển bên dưới • Giai đoạn mô hạt: Tăng độ ẩm (Hydrocolloid, hyarulonic acid • Giai đoạn tái tạo thượng bì: giữ ẩm (hydrogel, hydropolymer)

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ KHUYNH HƯỚNG DÙNG THUỐC TẠI CHỖ HIỆN NAY

• Iodine phóng thích chậm CADEXOMER LODINE (IODOSORB ) : Không gây tổn thương TB, vi trùng được giữ trong các hạt cadexomer • Bạc: Có đặc tính kháng khuẩn hiệu quả, Bạc được giải phóng trong môi trường ẩm sẽ làm tăng tốc độ sinh biểu mô khuyến cáo: Không nên dùng kéo dài > 4 tuần

ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN

CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH TOÀN THÂN • Nhiễm khuẩn VT lan rộng hoặc toàn thân • VT do chấn thương bẩn • Nhọt cụm, Lyell ?

• Khi kết quả nuôi cấy ß- haemolytic streptococci • LƯU Ý  KS Phụ thuộc nồng độ, KS phụ thuộc thời gian ( duy trì KS trong máu đủ̃̉ đễ tác dụng hiệu quả)  Chỉ định 3 không: Không bắt đầu từ liều nhỏ rồỉ tăng dần, Không giảm liều từ từ, Không ngưng thuốc đột ngột

ĐIỀU TRỊ CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

 GDSK bệnh nhân có nguy cơ (ĐDTT, bệnh bóng nước, chàm lan rộng ,…) Hướng dẫn BN & gia đình có kiến thức chung - về vết thương nhiễm khuẩn, - khả năng nhận biết nhiễm khuẩn khi nó xãy ra  Cần có sự hợp tác tốt giữa thầy thuốc & BN

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ HÚT ÁP LỰC ÂM KIỄM SOÁT SỰ TIẾT DỊCH & HẠN CHẾ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA VI KHUẨN

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ OXY CAO ÁP : KIỂM SOÁT NK

ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG NK MÃN VỚI GF

ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG NK MÃN VỚI GF

VẾT THƯƠNG LOÉT CÙNG CỤT

LIỆU PHÁP HÚT ÁP LỰC ÂM

LIỆU PHÁP HÚT ÁP LỰC ÂM

VẾT THƯƠNG BỎNG TRUNG BÌ

ĐIỀU TRỊ VỚI VẬT LIỆU CHỨA BẠC (Ag)

ĐIỀU TRỊ VỚI VẬT LIỆU CHỨA BẠC (Ag)

SAU 10 NGÀY

KẾT LUẬN

• Vết thương nhiễm khuẩn là một thách thức cho chúng ta. • Trong da liễu: thương tổn gây nhiễm khuẩn rất thường gặp • Nhận biết sớm cùng với những can thiệp thích hợp, hiệu quả sẽ làm giảm đi gánh nặng về kinh tế cũng như chất lượng sống BN trong bối cảnh có sự gia tăng đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• GOGIA Prem P. Clinical wound management. 2000 • Lê Thế Trung. Bỏng, những kiến thức chuyên ngành. 2003 • Maureen Benbow. Evidence- based wound management. 2005 • PALFAI Greta. Wound and wound management. 2005 • Ruth A. Bryant. Acute and chronic wound. 2007 • STEED David L. The surgical clinics of North America. 2003 • WUWHS ( Third congress- Toronto, Canada ). Wound infection, Wound exudation and the role of dressings in clinical practice. 2008