Transcript TH*C HÀNH CHU*N B* N*N V*T TH**NG

VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN
WOUND INFECTION
Bs CKII Trần đoàn Đạo
TẦN SUẤT VẾT THƯƠNG
2
KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ
VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN
Vấn đề nghiêm trọng
 Tăng số BN nhập viện
 Tăng thời gian nằm viện
 Tăng chi phí điều trị
 Tăng tỷ lệ tử vong
(Fleischmann & Cs,2003; Kirland
&Cs,1999: Bonham,2001)
KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG
KHÁI NIỆM CŨ:
1. Vết thương cấp ↔ mãn
3.
4.
5.
Vết thương bị tách ra khỏi
bệnh lý nền
Wet to dry dressing
H2O2, Dakin, Povidine
Surgical debridement
6.
7.
Giảm đau ít được quan tâm
Gauze (Phổ biến )
2.
Thuốc thúc đẩy lành VT
nhanh (-)
9. Che phủ VT: ghép da tự
thân
10. Hạn chế lựa chọn ĐT sẹo
8.
KHÁI NIỆM MỚI:
1. Một số VT cấp được điều trị như VT
mãn từ lúc đầu nếu BN có yếu tố tại chỗ
& toàn thân có thể ảnh hưởng lành VT
2. Mối liên quan giữa các VT và bệnh lý
nền ( tuổi, tưới máu VT, nhiễm khuẩn)
3. Làm lành VT trong môi trường ẩm
4. Cadexomer iodine & silver
impregnated dressing
5. Autolytic,enzyme, pressurized water
tool
6. Giảm đau tích cực
7. Nhiều loại băng gạt xữ lý nhiều loại
VT, Điều trị áp lực âm (NPWT)
8. Yếu tố tăng trưởng (GF)
9. Che phủ VT (da tự thân, nuôi cấy)
10. Silicone sheets, compression dressing
4
KHÁI NIỆM ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG
Xu höôùng phaùt trieån
Kyõ thuaät sinh hoïc
Yếu tố tăng trưởng
Nuôi cấy tế bào
Da nhân tạo
Hiện đại
Băng gạt ẩm
Hydrocolloid, Foam
Alginate, Hydrogel
Cổ điển
Băng gạt khô
QUÁ KHỨ
HIỆN TẠI
Thôøi gian
TƯƠNG LAI 5
ĐỊNH NGHĨA VẾT THƯƠNG NHIỄM KHUẨN
• Nhiễm khuẩn VT: Vi sinh vật xâm nhập mô (tissues), gây ảnh
hưỡng tại chổ & toàn thân
(Edwards & Harding 2004; Mangram & cs1999; Robson,
1997)
• Nhiễm khuẩn VT: Hiên diện 105 VK/1g tổ chức, hoặc 103
VK/1g tổ chức nếu VK có độc lực cao như ß- hemolytic
streptococcus
Diễn tiến của vi khuẩn trong vết thương
Sự lây nhiễm
(vật chủ kiểm soát)
Vi khuẩn tạo khúm
(Lượng vi khuẩn gia tăng, vật chủ
kiểm soát, cân bằng nhiễm khuẩn)
Vi khuẩn tạo khúm Tăng sinh nghiêm
trọng
(Lượng vi khuẩn gia tăng ồ ạt, vết
thương không tiến triển, mất cân bằng
nhiễm khuẩn, chưa có dấu hiệu nhiễm
khuẩn)
Nhiễm trùng
(vi khuẩn kiểm soát)
Kháng khuẩn tại chỗ
Kháng khuẩn toàn thân
Diễn tiến của vi khuẩn trong vết thương
Contamination/
colonisation
Critical colonisation/local
infection
Infection
”For critically colonised wounds select topical therapies that will reduce the bacterial
load, contain exudate and improve the qualities of the wound’s granulation tissue.”
Hess, C.T. And Kirsner, R.S., 2003.
Biofilm
• Hệ vi sinh được bao bọc trong
một chất nền polysaccharide
dính thường bám vào bề mặt
vết thương
(Cooper, Kingsley and White 2003)
• Các tế bào trong biofilm mất tính nhạy với
cơ chế miễn dịch của vật chủ, giảm nhạy
cảm với các chất kháng khuẩn và gia tăng
độc tính, dẫn đến nhiễm khuẩn kéo dài
(Costerium, Stewart and Greenberg 1999)
Biofilm
An Example of a Biofilm?
Màng biofilm ảnh hưởng đến quá trình lành thương
như thế nào?
Hình thành màng
biofilm
Viêm và không thể
lành thương
Kích hoạt hệ miễn dịch
Hủy hoại collagen và
các yếu tố tăng tưởng
Đại thực bào bao phủ
Phóng thích
proteases & ROS
Dấu hiệu nhiễm khuẩn vết thương
• Đổi màu của vết thương
 Màu gạch đỏ (B-Haemolytic
Streptococci)
 Xanh dương/xanh lá
(Pseudomonas aeruginosa)
• VT tăng tiết dịch, có mùi
• Viêm mô tế bào
• Thay đổi tình trạng đau tại chỗ
VT
Đổi màu của VT
Tổ chức hạt xấu,
dễ chảy máu
Phương pháp tin cậy nhất để xác định chẩn đoán vết
thương nhiễm khuẩn là gì?
Cấy vi khuẩn định kỳ
Đơn giản
Không có mô hoại tử
Cấy vi khuẩn
bán định lượng
Có thể giúp xác định
nhiễm khuẩn
Cấy vi khuẩn
định lượng
Có thể gần đúng với
sinh thiết định lượng
Sinh thiết mô
Tiêu chuẩn vàng
Chỉ định cấy khuẩn
Chỉ định cấy vi khuẩn
Khi nào? WHEN
• Sau khi rửa sạch và cắt lọc vết thương
Ở đâu? WHERE
• Vị trí sâu nhất không có mô hoại tử
• Nếu khô, nhúng que vào môi trường nuôi cấy trước để
làm ẩm
• Tránh mô hoại tử và mủ.
Như thế nào? HOW
• Kỹ thuật Levine
Kỹ thuật Levine
Xoay que cấy trong vùng
1 cm2 với một áp lực vừa
đủ để lấy dịch từ trong mô
vết thương
Lưu ý : Hiện tượng dương tính
giả & âm tính giả
Điều trị vết thương nhiễm khuẩn
WOUND BED PREPARATION
Mục tiêu điều trị: Tối ưu hóa nền vết thương
Falanga, Gary Sibbald, et al ( Wound repair & regeneration
2000 )
Làm ẩm
2
0
Chỉ vết thương sạch
mới có thể lành
Chuẩn bị nền vết
thương
Kiểm soát lượng vi sinh vật như thế nào?
• Cắt lọc phẫu thuật
– Aggressive
– Micro debridement
• Phương pháp thụ động
–Băng gạc duy trì độ ẩm (giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn)
–Băng gạc bất hoạt vi khuẩn (vd. Gạc Hydrofiber®)
• Phương pháp chủ động
– Kháng sinh (toàn thân hoặc tại chỗ)
– Chất sát trùng (tại chỗ); Metronidazole, Iodine,
Chlorhexidine, ion bạc
Đánh giá vết thương
Đo lường vết
thương
Tâm lý/
Các yếu
tố lối
sống
làm
chậm
lành
Đánh giá
Vết thương
Biểu hiện
của nền vết
thương và
vùng
da
xung quanh
Các yếu
tố tại
chỗ/ hệ
thống
làm
chậm
lành
Lập hồ sơ
Nguyên
nhân
Chuẩn bị nền vết thương:
CẮT LỌC
TISSUE MANAGEMENT
Tại sao cần cắt lọc?
• Hỗ trợ việc đánh giá vết
thương
• Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn
• Mô hoại tử, mô chết làm cản
trở quá trình lên mô hạt và
biểu mô hóa
Các phương pháp cắt lọc
Phẫu thuật
Tự cắt lọc
Enzym
Sinh học
Chọn lựa phương pháp cắt lọc phù hợp
Phẫu thuật
Enzym
Tự cắt lọc
Sinh học
Bằng tay
Tốc độ
1
3
5
2
4
Tính chọn lọc
3
1
4
2
4
Đau
5
2
1
3
4
Dịch tiết
1
4
3
5
2
Nhiễm khuẩn
1
4
5
2
3
Chi phí
5
2
1
3
4
Thứ tự chọn lựa ưu tiên từ 1 đến 5
• Đặc điểm vết thương – kích thước, vị trí,
mức độ tiết dịch, dấu hiệu và triệu chứng
nhiễm trùng
• Tính chọn lọc của phương pháp để hạn
chế làm tổn thương các mô khỏe mạnh
• Kỹ năng của nhân viên y tế
• Quỹ thời gian
Điều trị vết thương nhiễm khuẩn
KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
INFLAMMATION AND INFECTION CONTROL
Làm sạch vết thương
• Làm sạch VT
Mục đích : Giảm số lượng VK
bề mặt của VT
 VT cần áp lực nước 4-15 psi
để làm sạch VT
 Nước muối đẳng trương
Clean Wounds Heal Faster.
Biofilms are a major barrier to wound
healing.
Cleansing is an important part of
Wound Bed Preparation.
29
Guidelines
PHMB or Prontosan is
nontoxic to granulation
tissue
http://www.woundheal.org/assets/documents/final%20pocket%20guide%20treatment.pdf
30
ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ
• Iodine phóng thích chậm (Cadexomer iodine): Không gây
tổn thương TB ( nguyên bào sợi ), VK bị giữ trong các
chất gel cadexomer iodine
• Ag phóng thích chậm : có tác dụng diệt khuẩn phổ rộng,
trong môi trường ẩm giúp tăng tốc độ tái tạo biểu mô
• Kháng khuẩn taị chỗ hiệu quả khi VK xâm nhập không
phát triển kháng thuốc. Do vậy cần cân nhắc khi sử dụng,
khuynh hướng sử dụng thuốc mở 3 loại kháng sinh (
Polymyxin B )
• Công nghệ Hydrofiber ( cô lập VK, thấm hút & khóa dịch
tiết, tạo môi trường ẩm )
Mechanism of Action of Silver Ions
1. Damaging the bacterial membrane
2. Inhibition of intracellular metabolic
activity
3. Blocking cell division
Bacterial death
End of multiplication
Almost no risk of developing resistance
Against multiple bacterial target sites
 Reduced risk of bacterial resistance
 Active against large spectre of bacteria
32
Kiểm soát lượng vi sinh vật như thế nào?
Nhiễm trùng & Vết thương mãn tính
Thời gian nhiễm
khuẩn VT < 1
tháng hoặc
hệ miễn dịch tốt
• Điều trị vi khuẩn gram dương
hoặc theo kết quả phết tế bào
Thời gian nhiễm
khuẩnVT > 1
tháng hoặc
Hệ miễn dịch
yếu
• Gram dương
• Gram âm
• Vi khuẩn yếm khí
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TOÀN THÂN
• CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH TOÀN THÂN
- Nhiễm khuẩn VT lan rộng hoặc toàn thân
- Ngăn ngừa VT có nguy cơ nhiễm khuẩn cao VD: các phẫu thuật
đại tràng, VT do chấn thương dơ
- Khi kết quả nuôi cấy ß- haemolytic streptococci
• LƯU Ý
 KS Phụ thuộc nồng độ, KS phụ thuộc thời gian( duy trì KS trong máu
đủ đễ tác dụng hiệu quả)
Chuẩn bị nền vết thương : TIME
CÂN BẰNG ẨM
MOISTURE BALANCE
Đánh giá lượng dịch tiết
1. Kiểm soát hoàn toàn – không có hoặc
rất ít. Không cần băng gạc thấm hút
dịch. Băng gạc có thể để được trên vết
thương đến 1 tuần.
2. Kiểm soát một phần – lượng dịch tiết
trung bình. Thay băng mỗi 2 – 3 ngày.
3. Mất kiểm soát – tiết dịch rất nhiều.
Thay băng ít nhất hàng ngày
Dịch tiết trung bình
Dịch tiết ít
Dịch tiết nhiều
Cân bằng ẩm – Môi trường lành thương ẩm
Quá ướt
Quá khô
Mất cân bằng ẩm
Cân bằng
Cân bằng
Cân bằng ẩm
TỐI ƯU
• Cân bằng ẩm tối ưu
• Giảm viêm
• Tăng sinh tế bào
• Tái biểu mô hóa
QUÁ KHÔ
• Vết thương khô
• Ức chế biểu mô hóa
QUÁ ƯỚT
• Quá nhiều dịch tiết
• Loét
• Thay đổi cấu trúc chất
nền và yếu tốt tăng trưởng
• Tăng viêm
• Giảm tăng sinh tế bào
• Ức chế biểu mô hóa
Chọn lựa loại băng gạc phù hợp
Không
Ít
Trung bình
Nhiều
Điều trị :
ĐIỀU TRỊ KHÁC
ADDITIONAL TREATMENTS
HÚT ÁP LỰC ÂM
OXY CAO ÁP
Hỗ trợ về tinh thần, dinh dưỡng,cung cấp oygen cho
Bệnh nhân
Tập trung vào từng
cá nhân bệnh nhân
Cải thiện quan điểm về chăm
sóc – theo nhu cầu, hỗ trợ
dinh dưởng, bù dịch ( cải
thiện oxygen ở mô )
Ảnh hưởng tích
cực đến kết quả
điều trị – lành
thương nhanh
hơn
Giảm sử dụng các nguồn lực
y tế – Thời gian của điều
dưỡng, băng gạc…
Ảnh hưởng tích
cực đến xử sự
của từng cá nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A World union of wound healing societies’initiative : Wound exudate and the
role of dressings – A consensus document. London : MEP Ltd 2007
S.Meaume (2012).” Management of chronic wounds with an innovative a
absorbent wound dressings “. Journal of wound care vol 21No 7,315-322
Carol Paustian BSN,RN,CWOCN (2002).” The use of polyacrylate- containing
dressings for wound debridement”. Annual clinical symposium on advances in
skin and wound care, Dallas, TX, sep.21-24,2002
BP Mwipatayi (2005) .” Clinical experiences with activated polyacrylate
dressing (TenderWet 24®)” . Primary intention 2005; 13(2): 69-74
Claudio Ligresti, Filippo Bo (2007).“ International wound journal Vol4No1
Janet M.Ramundo (2007).” Wound debridement”. Acute & chronic wounds
current management concepts, third edition P 176-189
Barbara M.Bates-Jensen (2008).” Management of exudate and infection”. A
Collaborative practice manual for Physical theurapists and nurses 2008 jul
16(8):32-35
Carol Dealey (2005).” The management of patient with wounds”. The care of
wound 2005 by Blackwell publishing Ltd, third edition P13- 47
Maureen Benbow BA,MSc(2005).” Diagnosing and assessing wound”.
Evidence- based wound management 2005 by Whurr Publishers,First edition”
P46-58
47