Transcript การเตรียมการเข้าสู่กระบวนการรับรองคุณภาพตามมาตรฐาน

การเตรียมการเข้ าสู่ กระบวนการรับรองคุณภาพ
ตามมาตรฐาน HA
1. การขึ ้นทะเบียน (Registration) กับทางสถาบัน โดยส่งเอกสาร
ดังต่อไปนี ้
1.1. หนังสือแสดงความจานงเพื่อการรับรองกระบวนการคุณภาพ
โรงพยาบาล (Download)
1.2. ข้ อมูลพื ้นฐานโรงพยาบาล: Hospital profile
(Download)
การเตรียมการเพือ่ เข้ าสู่ การประเมินระดับขั้นการพัฒนา
(ขั้น 1, 2, Intensive Consultation Visit, Preparation Survey)
โรงพยาบาลที่ได้ ดาเนินการพัฒนาคุณภาพตามทิศทางของมาตรฐาน
โรงพยาบาล และมีความประสงค์ จะขอรับการเยี่ยมเพื่อประเมินระดับขันการ
้
พัฒนาคุณภาพ ขอให้ ปฏิบตั ิตามแนวทาง ดังนี ้
การเยี่ยมโรงพยาบาลเพื่อรั บรู้ และแลกเปลี่ยนเรี ยนรู้ (เหมาะสาหรั บ
โรงพยาบาลที่มีความประสงค์ จะประเมิน ระดับขัน้ การพัฒนาคุณภาพขัน้
1 และ ขัน้ 2)
• 1. เมื่อโรงพยาบาลมีความพร้ อม ให้ ทาหนังสือแจ้ งความประสงค์ พร้ อมทัง้ จัดเตรียม
เอกสารส่ ง สรพ. ในรูป e-file ดังนี ้
1.1 Hospital profile
1.2 Overall Scoring
1.3 ผลงานเด่นที่แสดงการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยกลุม่ โรคที่สาคัญ จานวน 2 - 3 โรค
ผลงานงานเด่นที่แสดงการพัฒนาระบบงาน
ที่สาคัญ จานวน 2 - 3 ระบบ (RM, IC, ENV และอื่นๆ)
1.4 Gap Analysis จาก Patient Safety Goals : SIMPLE จานวน 5 เรื่ อง
1.5 ผลการตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนของโรงพยาบาล ใช้ เกณฑ์ของ สปสช. ซึง่ ใน
ปั จจุบนั ใช้ เพียงผลการตรวจเวชระเบียนของ ผู้ป่วยใน ยังไม่ครอบคลุมถึงผู้ป่วยนอก
1.6 แบบประเมินตนเอง
แบบประเมินตนเองภาพรวม : SA2011+ตอนที่ 4
Service Profileทีมนาทางด้ านคลินิก (PCT) ทุกทีมตามบริ บทของโรงพยาบาล
2. สถาบันจัดกาหนดการเยี่ยมเพื่อประเมินระดับขันการพั
้
ฒนาคุณภาพ
โรงพยาบาล ประมาณ 45 วันนับจากวันที่ได้ รับเอกสารของโรงพยาบาล
3. เมื่อโรงพยาบาลได้ รับกาหนดการเยี่ยม ขอให้ จดั ส่งเอกสารข้ อ 1.1 – 1.6
โดยจัดส่งเป็ น hard copy และ electronic-file ให้ ผ้ เู ยี่ยมโดยตรง
ไม่น้อยกว่า 1 - 2 สัปดาห์ก่อนการเยี่ยม และหากโรงพยาบาลไม่สามารถ
จัดส่งเอกสารให้ แก่ผ้ เู ยี่ยมในเวลาที่กาหนด ทางสถาบันสามารถ
ยกเลิกกาหนดการเยี่ยมในครัง้ นัน้ และจะกาหนดวันเยี่ยมให้ ใหม่
4. ภายหลังการเยี่ยมให้ คาปรึกษาโรงพยาบาล สถาบันจะจัดทารายงานเสนอ
กรรมการและผู้อานวยการเพื่อพิจารณาตามลาดับ และประกาศผล
ให้ โรงพยาบาลรับทราบ ภายในระยะเวลาประมาณ 45 วันหลังจากวันเข้ า
เยี่ยมโรงพยาบาล
5. ขอให้ โรงพยาบาลจัดส่งเอกสารเพื่อการเยี่ยมประเมินขันการพั
้
ฒนา
กระบวนการคุณภาพในรอบปี ต่อไป ล่วงหน้ าอย่างน้ อย 3 เดือนก่อนหมด
อายุการรับรอง
กิตติกรรมประกาศ
เกณฑ์
บันไดขัน้ ที่ 1 สู่ HA
(อายุการรับรอง 1 ปี )
คะแนน Overall Score ไม่น้อยกว่า 1.5 และ
คะแนนหมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ ไม่น้อยกว่า 3.0
บันไดขัน้ ที่ 2 สู่ HA
(อายุการรับรอง 1 ปี )
คะแนน Overall Score ไม่น้อยกว่า 2.5 และ
คะแนนหมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ ไม่น้อยกว่า 3.0 และ
คะแนนหมวด I-6 การจัดการกระบวนการ, II-1.1 การทางานเป็ นทีม,
II-1.2ก การบริ หารความเสี่ยง, II-1.2ข คุณภาพทางคลินิก ทุกหมวด
ไม่น้อยกว่า 2.5
บันไดขัน้ ที่ 2 สู่ HA
(อายุการรับรอง 2 ปี )
คะแนน Overall Score ไม่น้อยกว่า 3.0 และ
คะแนนหมวด II-1.2 กิจกรรมทบทวนคุณภาพ ไม่น้อยกว่า 3.0 และ
คะแนนหมวด I-6 การจัดการกระบวนการ, II-1.1 การทางานเป็ นทีม,
II-1.2ก การบริ หารความเสี่ยง, II-1.2ข คุณภาพทางคลินิก ทุกหมวด
ไม่น้อยกว่า 2.5
วิสยั ทัศน์
• เป็ นโรงพยาบาลต้ นแบบเพื่อส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิ่งแวดล้ อม
พันธกิจ
1. ให้ บริการที่มีคณ
ุ ภาพ ปลอดภัย และได้ มาตรฐานเป็ นที่พงึ พอใจของ
ผู้รับและผู้ให้ บริการ
2. พัฒนาการรูปแบบบริการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิง่ แวดล้ อมเพื่อ
เป็ นต้ นแบบและ เป็ นแหล่งเรี ยนรู้
3. ถ่ายทอดองค์ความรู้/นวัตกรรมให้ ภาคีเครื อข่าย
4. ส่งเสริมสนับสนุนภาคีเครื อข่าย
ค่านิยม
ค่ านิยม คือ วัฒนธรรมองค์ กร HEALTH
• H : Health Model (เป็ นต้ นแบบสุขภาพ)
• E : Ethic (มีจริยธรรม) มีจรรยาบรรณ ซื่อสัตย์ โปร่งใสไม่เลือกปฏิบตั ิไม่
แสวงหาประโยชน์ในการปฏิบตั ิ งาน
• A : Achievement (มุง่ ผลสัมฤทธิ์) มุง่ มัน่ รับผิดชอบในการปฏิบตั ิงาน
ให้ บรรลุเป้าหมาย มุง่ ผลสัมฤทธิ์ และตอบสนองความต้ องการของผู้รับบริการและ
ผู้ที่เกี่ยวข้ อง
• L : Learning (เรี ยนรู้ร่วมกัน) มุง่ เน้ นการแลกเปลี่ยนเรี ยนรู้เพื่อพัฒนางาน
ร่วมกัน
• T : Trust (เคารพและเชื่อมัน่ ) มีความเคารพในสิทธิหน้ าที่ของตนเองและ
ผู้อื่น
• H : Harmony (เป็ นอันหนึง่ อันเดียว) มุง่ เน้ นการทางานเป็ นทีม และ
ยอมรับผลสาเร็จของทีมงานร่วมกัน
เป้ าหมาย
1. ผู้รับบริ การได้ รับบริ การส่งเสริ มสุขภาพ ร่วมกับการป้องกันโรค รักษา และฟื น้ ฟู
สุขภาพ ที่มีคณ
ุ ภาพ ปลอดภัย ได้ มาตรฐานโดยทีมสหวิชาชีพ
2. เป็ นที่พงึ พอใจของผู้ให้ บริ การ ผู้รับบริ การ และภาคีเครื อข่าย
3. สิง่ แวดล้ อมเอื ้อต่อการบริ การและ ส่งเสริ มสุภาพเพื่อให้ ผ้ รู ับและผู้ให้ บริการ
ปลอดภัย
4. มีการดาเนินกิจกรรม GREEN AND CLEAN HOSPITAL อย่างต่อเนื่อง
5. มีรูปแบบ/นวตกรรมบริ การส่งเสริ มสุขภาพและอนามัยสิง่ แวดล้ อมที่เป็ นต้ นแบบ
และเป็ นแหล่งเรี ยนรู้
6. บุคลากรเป็ นต้ นแบบในการส่งเสริ มสุขภาพ ( Health Model )
7. บุคลากรได้ รับการพัฒนาและสนับสนุนผ่านการรับรองตามมาตรฐานของกรม
อนามัย
แผนยุทธศาสตร์
• ยุทธศาสตร์ ท่ ี 1 : ระบบคุณภาพบริการ โดยการบูรณาการผสมผสานทัง้
มาตรฐาน HA HPH FBH อย่างต่อเนื่องและยัง่ ยืน ให้ มี คุณภาพ ได้
มาตรฐาน ปลอดภัย เป็ นที่พงึ พอใจทังผู
้ ้ ให้ และผู้รับบริการให้ เป็ นต้ นแบบขยายไป
ยังภาคีเครื อข่าย และเป็ นศูนย์เรี ยนรู้ในการอบรมศึกษาดูงาน
• ยุทธศาสตร์ ท่ ี 2 : สิ่งแวดล้ อม พัฒนาและดาเนินกิจกรรม GREEN
AND CLEAN HOSPITAL อย่างต่อเนื่อง
• ยุทธศาสตร์ ท่ ี 3 : บุคลากร พัฒนาและส่งเสริมสุขภาพบุคลากรให้ เป็ น
Health Model
• ยุทธศาสตร์ ท่ ี 4 : ภาคีเครื อข่ าย พัฒนาและสนับสนุนภาคีเครื อข่ายสามารถ
ผ่านการรับรองตามมาตรฐานของกรมอนามัย ได้ แก่ HPH FBH และ
YFHS
เข็มมุ่ง
เข็มมุ่ง จุดเน้ นการพัฒนา ปี 2554-2556
1 ผ่านการรับรองตามมาตรฐานระบบคุณภาพ HA ขัน้ 2 จากองค์กร
ภายนอก
2 เป็ นต้ นแบบในการส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิง่ แวดล้ อมในเขต
สาธารณสุขที่ 4 ,5
5 อันดับโรคของ รพ
โรคที่ยงั พบเป็ นปัญหา
• โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี ให้ ความสาคัญ
ในการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยที่ยงั แบ่งเป็ น 3 4 กลุม่ ดังนี ้
• กลุม่ มารดาตกเลือดหลังคลอด
• ทารกแรกเกิดคลอดก่อนกาหนด
• กลุม่ ผู้รับบริการเมตาบอลิค
• การเข้ าถึงของกลุม่ วัยรุ่นที่มารับบริการที่โรงพยาบาล
การจัดเตรียมเอกสาร
•
•
•
•
•
•
•
•
Hospital Profile
ทีมคร่อมสายงาน +PCT / CLTทีม
Overall Scoring
ทีมคร่อมสายงาน +PCT/ CLT ทีม
การประเมินตนเอง ทีมคร่อมสายงาน +PCT/ CLT ทีม
TRACER HIGHTLIGTH PCT/CLT ทีม
GAP SIMPLE 5 เรื่ อง
กิจกรรมทบทวน
CQI 5 เรื่ อง ทีม RMC IM PTC PCT
นวัตกรรม
HOSPITAL PROFILE ขาดข้ อมูล
•
•
•
•
•
•
•
โครงสร้ างที่เป็ นปั จจุบนั
แผนงาน/โครงการทัง้ รพ.
ตัวชี ้วัดของรพ.ปี 53- มีค 56
งบประมาณ รายรับ-รายจ่าย
แผนกลยุทธ์ที่จะพัฒนาต่อไ ป นโยบายของกระทรวง กรม หรื อ ศูนย์
จานวนบุคลากร ทุกระดับ รวมถึงกาลังศึกษาต่อ
( คาสัง่ แต่งตังของคณะกรรมการที
้
่เป็ นปั จจุบนั ให้ แต่ละทีมช่วยติดตาม
และปรับให้ เป็ นปั จจุบนั )
TRACER HIGHLIGHT
• Clinical Tracer Highlight: การดูแลผู้ป่วย PPH PCT สูติ
• Clinical Tracer Highlight: การดูแลผู้ป่วย Metabolic
Syndrome -PCT ส่ งเสริม
• Clinical Tracer Highlight: การดูแลคลอดก่ อนกาหนด
นา้ หนักน้ อย -PCT กุมาร
GAP SIMPLE 5 เรื่อง
• ดาเนินการไปแล้ ว ผลเป็ นอย่างไร มีแผนพัฒนาต่อไปอย่างไร
CQI 5 เรื่อง
• R2R ที่สามารถนามาใช้ ปรับกระบวนการทางานมีเรื่ องอะไรบ้ าง
• ( ขอข้ อมูล รายชื่อ R2R ที่ทาเฉพาะของ รพ. ถ้ าบางเรื่ องดาเนินการ
แล้ วมีการสรุปผล ขอข้ อมูลคร่าว ๆ ว่า แก้ ปัญหาอะไร ทาอย่างไร
ผลลัพธ์ ) ซึง่ R2R นาเสนอเป็ น CQI ได้
• การทา 12 กิจกรรมทบทวน เพื่อนาไปเชื่อมโยงกับ CQITRACER
นวตกรรม
ความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
• ผลการตรวจความสมบูรณ์ของเวชระเบียนของโรงพยาบาล ใช้ เกณฑ์
ของ สปสช. ซึง่ ในปั จจุบนั ใช้ เพียงผลการตรวจเวชระเบียนของ ผู้ป่วย
ใน ยังไม่ครอบคลุมถึงผู้ป่วยนอก
มอบหมาย
• เอกสาร - ศูนย์คณ
ุ ภาพ จะพยายามอ่านปรับแก้ ให้ เชื่อมโยง ถ้ าสงสัยจะ
โทรสอบถาม แล้ วส่งให้ คณะกรรมการบริ หารช่วยกันอ่านก่อนส่งว่าเชื่อมโยง
กันหรื อไม่ ขอให้ ทีมปรับให้ เป็ นปั จจุบนั และให้ เห็นภาพว่าทาอะไร ทา
อย่างไร ผลเป็ นอย่างไร แล้ ววิเคราะห์ผลลัพธ์วา่ ที่ดีขึ ้นเพราะอะไร ที่ไม่ดี
เพราะอะไร แล้ วมีแผนจะพัฒนาต่อหรื อไม่ แผนเป็ นอย่างไร ข้ อสาคัญ
ตัวเลขต้ องตรงกัน เพราะเอกสาร ที่สง่ สรพไม่มี รพ ไหน ที่ทาแล้ วสมบูรณ์
ส่วนใหญ่มีคาถามกลับมาขอข้ อมูลเพิม่ ในประเด็นที่ไม่ชดั เจน ( ขอข้ อมูล
ของแต่ละทีมภายในจันทร์ ที่ 8 กค 56)
• หน่ วยงาน/ทีม ดาเนินการ ติวระบบ ไปก่ อน เสร็จจากระบบเอกสาร
ทางQMR ศูนย์ คุณภาพ จะลงพืน้ ที่และนัดติว จะแจ้ งให้ ทราบ
ล่ วงหน้ า
เส้ นทางการจัดทาเอกสาร
• หน่ วยงานทา Service Profile CQI นวัตกรรม กิจกรรมทบทวน
โดยเฉพาะอุบัตกิ ารณ์ ความเสี่ยงต่ าง ๆ
• PCT /CLT สรุ ปเป็ น Service Profile ประเมินตนเอง เลือก
กิจกรรมทบทวนที่บอก 3 P CQI นวัตกรรม Tracer
• ทีมระบบงานสาคัญ ประเมินตนเอง เลือก กิจกรรมทบทวนที่บอก 3 P
CQI นวัตกรรม Tracer
• ศูนย์ คุณภาพ โดยปริน้ เอกสารที่ส่งและ FILE ไปที่..............
• ( หมายเหตุเอกสารให้ ปรั บตัวอักษร cordia new -14 เพื่อความ
สะดวกรวดเร็วในการปรั บแก้ และให้ ทุกหน่ วยงานและทีม ถ่ ายเอกสาร
และรวบรวมให้ ศูนย์ คุณคุณภาพทาแฟ้มจัดเก็บ)