Transcript การเขียนแบบประเมินตนเอง

โรงพยาบาลทีไ่ ด้ ดาเนินการพัฒนาคุณภาพตามทิศทางของมาตรฐานโรงพยาบาล จะต้ อง
เตรียมการดาเนินงานตามขั้นตอนดังนี้
เตรียมเอกสารเพือ่ ขอรับการเยีย่ มเพือ่ ประเมินระดับขั้นการพัฒนาคุณภาพ ได้ แก่
1. Hospital mini-profile
2. Overall Scoring
3. ผลงานเด่ นทีแ่ สดงการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคทีส่ าคัญจานวน 1-2 โรค
4. ผลงานเด่ นที่แสดงการพัฒนาระบบงานทีส่ าคัญจานวน 1-2 ระบบ(RM,IC,ENV และอืน่
ๆ)
5. Gap Analysis from Patient Safety Goals : SIMPLE จานวน 5 เรื่อง
6. สรุ ปผลการทา medical record audit
7. ศึกษาคู่มอื การเยีย่ มเพือ่ ประเมินระดับขั้นการพัฒนาคุณภาพ
• ที่มา : สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล(องค์การมหาชน) http://www.ha.or.th
การประเมินตนเองที่เรียบง่ายและได้ประโยชน์
เริม่ ด้วยการพูดคุย
ศึกษาแผนภูมิที่แสดง key word และความสัมพันธ์
พูดคุยกันว่าอะไรคือ จุดแข็ง จุดอ่อน ที่มีอยู่
นาโอกาสพัฒนาไปดาเนินการ
นาจุดอ่อนไปดาเนินการพัฒนา
ใช้เครื่องมือคุณภาพที่หลากหลายร่วมกัน วัดผลถ้าเป็ นไปได้
กลับมาเล่าเรือ่ งราวและใช้ผเู ้ ขียนที่มีทกั ษะ
นาผลการพัฒนามาเล่าสู่กนั ฟัง
ให้คนที่มีทกั ษะในการเขียน เป็ นผูส้ รุปและเรียบเรียง
3
หลักในการเขียนแบบประเมินตนเอง
ทาให้เห็นบริบทที่ชดั เจน
ระบุว่าประเด็นสาคัญของเราในเรื่องนัน้ คืออะไร
เช่น ปญั หาสิทธิผปู้ ว่ ยทีส่ าคัญคืออะไร ผูป้ ว่ ยทีถ่ ูกผูกยึดบ่อยๆคือกลุ่มใด
แสดงให้เห็น PDSA
ออกแบบระบบดี นาไปปฏิบตั ิ ครอบคลุม ประเมิน/เรียนรู้ ปรับปรุง
แสดงให้เห็นว่ามีการปฏิบตั จิ ริง หลีกเลี่ยงการตอบเชิงทฤษฎี
ระบุการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึน้ ผลลัพธ์ที่เกิดขึน้ บทเรียนที่เกิดขึน้
4
 Approach
 Appropriate กับบริ บท
 Systematic : Define, Repeatable, Measurable, Predictable
 Effective มี achievement มีผลลัพธ์ในตอนที่ 4
 Deployment (การถ่ ายทอดเพือ่ นาไปปฏิบัต)ิ
 Consistent (คงเส้นคงวา) ทุก segment ของบุคลากร ผูม้ ี
ส่ วนได้ส่วนเสี ย
 มีแนวลึกและกว้าง
5
 Learning
 systematic evaluation/fact based
 Refinement (ปรับปรุง)
 Innovation
 Sharing
 Integration (ทิศทางเดียวและเสริมซึ่งกันและกัน ลดความซา้ ซ้อน)
 Alignment with context (organizational profile)
 Integration : cross process linkage
6
การพัฒนาในส่วนต่างๆ ของโรงพยาบาล
Context
Unit Profile
QA/CQI
Achieve Purpose
หน่ วยงาน
กลุ่มผูป้ ่ วย
Context
Clinical Tracer
Clinical QA/CQI
Better outcome
Safety
Quality
Holistic
องค์กร
Context
Org. Profile
Strategic Man.
Achieve Mission
ระบบงาน
Context
SWOT/Standards
QA/CQI
Effective & Efficient System
7
ระดับของการประเมินตนเอง
ระดับโรงพยาบาล
Hospital Profile & Context
มาตรฐานโรงพยาบาลทั้ง 4 ตอน
มาตรฐานส่วนที่เกี่ยวข้อง
ทีมนาทางคลิ นิก
CLT Profile
Clinical Tracer
(มาตรฐานตอนที่ 3)
ิ ิ
ทีมทีนมาทางคล
นาทางคลนิ กนิก
ทีมนาในระบบงานสาคัญ
ทีมนาในระบบงานสาคัญ
ทีมนาในระบบงานสาคัญ
Service Profile
หอผูป้ ่ วย
หอผูป้ ่ วย
หอผูป้ ่ วย
หอผูป้ ่ วย
หน่ วยงานอื่นๆ
หน่ วยงานอื่นๆ
หน่ วยงานอื่นๆ
หน่ วยงานอื่นๆ
Service Profile
8
ระดับของการประเมินตนเอง
ระดับโรงพยาบาล
Hospital Profile ตามแนวทาง TQA ร่วมกับข้อมูลพืน้ ฐานที่สาคัญ
การประเมินตนเองตามมาตรฐานทัง้ 4 ตอน
ระดับ CLT/PCT
Service Profile ของ PCT ซึ่งครอบคลุมหอผูป้ ่ วยที่เกี่ยวข้อง
มาตรฐานตอนที่ III
Clinical Tracer ที่สาคัญของทีม
ระดับหน่วยงาน
Service Profile ของหน่ วยงาน/หน่ วยบริการ
(เฉพาะหน่ วยงานที่มิได้มีข้อมูลอยู่ใน Service Profile ของ CLT)
9
1.ข้อมูลพื้นฐาน
1.1 ข้อมูลโรงพยาบาล
1.2 เจ้าของ/ต้นสังกัด
1.3 ลักษณะบริการ
1.4 ผู้ประสานงาน
2. บริบทขององค์กร
ก.
สภาพแวดล้อมขององค์กร
2.1 ขอบเขตของการให้บริการ
2.2 ประชากรในเขตพื้นที่รบั ผิดชอบ
2.3 ลักษณะโดยรวมของบุคลากร
2.4 อาคารสถานที่ เทคโนโลยี และอุปกรณ์
ข. ความสัมพันธ์ระดับองค์กร
2.5 โครงสร้างองค์กร (นาเสนอด้วยแผนภูมิตามความเหมาะสมและระบุผ้รู บั ผิดชอบ)
2.6 ผู้ป่วยและผู้รบั ผลงานสาคัญ
2.7 ความสัมพันธ์กบั องค์กรภายนอก
ค. ความท้าทายขององค์กร 2.8 การแข่งขัน ความเติบโต ความสาเร็จ 2.9 ความท้าทายที่สาคัญ
2.10 การพัฒนาคุณภาพและการเรียนรู้
3. ทิศทางขององค์กร วิสยั ทัศน์ พันธกิจ ค่านิยม วัตถุประสงค์และจุดเน้ น
4. ผลการดาเนินการ
10
1.บริบท(Context)
 ความมุ่งหมาย
 ขอบเขตบริการ
 ความต้องการของผูร้ บ
ั ผลงานสาคัญ (ทั้งภายนอกและภายใน)
 ความต้องการ(ของหน่วยงาน)ในการประสานงานภายในที่สาคัญ
 ลักษณะสาคัญของงานบริการและปริมาณงาน
 ประเด็นคุณภาพที่สาคัญ (Key Quality Issues)
 ความท้าทาย ความเสี่ยงสาคัญ
 ศ้กยภาพและข้อจากัดในด้านผูป
้ ฏิบตั งิ าน เครื่องมือ เทคโนโลยี
 ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง
11
 เล่าสรุปข้อมูลที่สาคัญของหน่ วยงาน เช่น หน้ าที่
เป้ าหมาย การให้บริการ สถิติการให้บริการ
ขอบเขตการให้บริการ ผูร้ บั ผลงาน ประเด็นคุณภาพ
ความท้าทาย ความเสี่ยงที่สาคัญ
ต้องสื่อให้เห็นว่าหน่ วยงานเป็ นอย่างไร กาลังทาอะไร
 เน้ นขัน้ ตอนหลักที่สาคัญ การทางานเป็ นทีมและเป็ น
กระบวนที่ส่งผลถึงตัวผูป้ ่ วยมากกว่าการบริการและการ
จัดการ
 ไม่ควรเขียนแบบกระบวนการหลักของงานการพยาบาล
Entry – Assess –Planning – Implement
– การประเมินซา้ - การวางแผนจาหน่ าย
 ควรเขียนให้เห็นการทางานเป็ นทีม เช่น การประเมินแรกรับ
(ความถูกต้อง รวดเร็ว ปลอดภัย และการเตรียมพร้อมการให้
การพยาบาล)
2. กระบวนการสาคัญ Key Processes, Process
Requirement, Performance Indicator
กระบวนการสาคัญ
Key Processes
ควมต้องการจากกระบวนการ
Process Requirement
ตัวชี้วดั กระบวนการ
Performance Indicator
บริการ/ทีม:
วัตถุประสงค์ ตัวชี้วัด การพัฒนา
ประเด็นคุณภาพที่สาคัญ
/ความท้าทายที่สาคัญ
เป้าหมาย/วัตถุประสงค์
ตัวชี้ วัดและผลลัพธ์ (Link)
กิจกรรมพัฒนา (Link)
ตัวชี้วดั .....
เรื่อง......
15
ประเด็นคุณภาพที่
เป้ าหมาย/
สาคัญ
วัตถุประสงค์
/ความท้ าทายทีส่ าคัญ
ตัวชี้วดั และผลลัพธ์
(Link)
กิจกรรมพัฒนา
(Link)
มาตรฐานการให้ ยาระงับ
ความรู้ สึกในผู้ป่วยทีม่ โี รค
ซับซ้ อน
ASA mortality rate
การประกันคุณภาพ ด้ าน
โครงสร้ าง กระบวนการและ
การทบทวนผลลัพธ์ อย่ าง
สมา่ เสมอ
ความปลอดภัยและการ
ตอบสนองต่ อภาวะฉุกเฉิน
อุบัติการณ์ ทมี่ คี วามรุนแรงสู ง Safe anesthesia
Sentinel events
Rapid response team
การให้ บริการทีส่ ร้ างความพึง
พอใจและตอบสนองต่ อความ
คาดหวัง
Customer satisfaction
Postpone surgery
Lean process
Patient education
เพิม่ สมรรถนะของบุคลากรสู่
ความเป็ นเลิศ
การฝึ กอบรมและประเมิน
competency
แผนการฝึ กอบรม
การเข้ าร่ วมกิจกรรมวิชาการ
การใช้ ทรัพยากรอย่ างคุ้มค่ า
% Low flow sodalime usage
Low flow technique
16
3. ตัวชี้วัดผลการดาเนินงาน (key Performance Indicators)
17
มาจาก 2 ส่วน
 ตัวชี้วด
ั หลักเดิมของหน่ วยงานที่สอดคล้องกับเป้ าหมาย(อาจเป็ น
ตัวชี้วดั ประกันคุณภาพที่สาคัญ)
 ตัวชี้วด
ั ที่เลือกมาจากกระบวนการสาคัญ
 โดยนาเสนอเป็ นกราฟ แสดงข้อมูลต้องมีเป้ าหมายและแสดง
แนวโน้ มของผลลัพธ์(Trend) อย่างน้ อย 3 ปี พร้อมอธิบายใต้
กราฟสัน้ ๆให้ได้ใจความ
ตัวชี้วัด:
บริการ/ทีม:
กราฟ/control chart/ข้อมูล
การแปลผลและการใช้ประโยชน์
19
การแปลผลและการใช้ประโยชน์
20
การแปลผลและการใช้ประโยชน์
21
การแปลผลและการใช้ประโยชน์
22
การแปลผลและการใช้ประโยชน์
23
การแปลผลและการใช้ประโยชน์
24
การแปลผลและการใช้ประโยชน์
25
กระบวนการหรือระบบงานเพื่อบรรลุเป้าหมายและมีคณ
ุ ภาพ
1. ระบบงานที่ใช้อยูใ่ นปั จจุบนั
(รวมทั้งการพัฒนาคุณภาพที่เสร็จสิ้นแล้ว
2. การพัฒนาคุณภาพที่อยูร่ ะหว่างดาเนินการ
3. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
4. กิจกรรมทบทวนที่เกี่ยวข้อง
26
27
28
29
30
31
บริการ/ทีม:
กิจกรรมทบทวนคุณภาพ
Team Specific Activities
Combination
Hospital-wide
การทบทวนข้างเตียง (C3THER)
การทบทวนคาร้องเรียน
การทบทวนเมื่อส่งต่อ / ขอย้าย
/ ปฏิเสธการรักษา
การทบทวนโดยผูช้ านาญกว่า
การทบทวนการติดเชื้ อในโรงพยาบาล
การทบทวนความคลาดเคลื่อนทางยา/ผลไม่พึงประสงค์จากยา
การทบทวนเหตุการณ์สาคัญ / เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
การทบทวนเวชระเบียน
การทบทวนการใช้ขอ้ มูลวิชาการ
(Scientific Evidence Review)
การทบทวนการใช้ทรัพยากร (UR)
การทบทวนตัวชี้ วัด (KPI Review)
32
บริการ/ทีม:
การทบทวนข้างเตียง
วิธีการ / ความถี่ / ผูเ้ ข้าร่วม
ความครอบคลุม
การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
กรณีตวั อย่าง
33
บริการ/ทีม: วิสญ
ั ญี
การทบทวนเหตุการณ์สาคัญ
ทบทวน 2 ครัง้ ต่อสัปดาห์ และทุกเดือน
ผูเ้ ข้าร่วม ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล
วิธีการ / ความถี่ /
ผูเ้ ข้าร่วม
ความครอบคลุม
ผูป้ ่ วยที่เสียชีวิตภายใน 24 ชม. ทุกราย ผูป้ ่ วยที่มีอบุ ตั ิ การณ์
รุนแรง (sentinel events, score F+)
การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
กรณีตวั อย่าง
การตรวจสอบระบบให้ยาสลบ, Care map tracheostomy
care, Spinal anesthesia for cesarean section, แนวทาง
ป้ องกันการกักคังของปั
่
สสาวะ(Acute urinary retention)
Care map การเคลื่อนย้ายผูป้ ่ วยวิกฤตเพื่อผ่าตัด
แนวทางการให้ยาเพื่อป้ องกันคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยนอก
แนวทางการเฝ้ าระวังในระหว่างให้ยาระงับความรู้สึก
34
35