Transcript DERRAME PLEURAL - infectologia pediatrica

DERRAME PLEURAL
DR VICTOR ESPINOZA ROMAN
DERRAME PLEURAL

Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido
en la cavidad torácica que resulta del
desequilibrio entre la formación del líquido
pleural y su remoción
DERRAME PLEURAL
El espacio pleural contiene
liquido, representando el
balance entre la fuerza
hidrostatica y oncotica de los
vasos sanguíneos de la pleura
parietal y visceral y el drenaje
linfático. El derrame pleural
resulta de la alteración de
este balance
FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Incremento en la presión hidrostática capilar
Disminución de la presión oncótica capilar
Disminución de la presión del espacio pleural (colapso
pulmonar total)
Incremento en la permeabilidad vascular
Compromiso del drenaje linfático, y
Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los
linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del
diafragma
DERAME PLEURAL

El volumen normal de líquido pleural contenido
en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.

Es necesario de 175 a 200 ml para detectar un
derrame pleural en una radiografía
anteroposterior
CUADRO CLINICO
Tos
 Disnea
 Dolor
 Taquipnea
 Disminucion del murmullo vesicular y fremito
vocal
 Matidez
 Disminución de la movilidad toracica

CLASIFICACION
Un trasudado es un filtrado de plasma que
resulta del aumento de la presión hidrostática
o de la alteración de la permeabilidad capilar
 exudado es un líquido rico en proteínas
resultante de una inflamación local o por una
falla en la eliminación de proteínas por los
linfáticos o ambos mecanismos

TRASUDADO
insuficiencia cardiaca congestiva
 sindrome nefrótico
 cirrosis
 Embolia pulmonar
 Obstruccion de vena cava superior

EXUDADO
Paraneumonico
 Maligno
 Tuberculosis
 Infecciones virales
 Pancreatitis
 Perforación esofágica
 Enfermedad de tejido conectivo (AR, LES)

DIAGNOSTICO
Se debe solicitar:
 BHC
 Química sanguínea (proteínas, DHL, Glucosa)
 hemocultivo
RADIOGRAFIA



RX AP de torax detecta
cantidades entre 175-200 ml de
liquido
Obliteracion del seno costofrenico, costo-diafragmatico
Si el derrame es grande:
ensanchamiento de los espacios
intercostales y desplazamiento
del mediastino
RADIOGRAFIA

La radiografia en decubito lateral puede
distinguir cantidades pequeñas de liquido, si el
espacio del liquido es menor de 1 cm, no es
significativo
ULTRASONIDO
La ecografía detecta colecciones líquidas a
partir de 10 ml
 Identificación zona para toracocentesis o
colocación de drenaje
 Identificación de tabicaciones
en el líquido pleural.
 Diferenciación entre líquido
pleural y engrosamiento pleural.

TOMOGRAFIA

La TC aporta información adicional sobre el
efecto del derrame pleural en el pulmón
subyacente
TORACOCENTESIS

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
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

INDICACIONES:
Establecer etiologia
Aislar agente etiologico
Distinguir entre derrame pleural
complicado y no complicado
Terapeutica
CONTRAINDICACIONES:
Caugulopatia
Infeccion ene l sitio de puncion
Ventilacion mecanica con alta
presion
LIQUIDO PLEURAL
PH
 Glucosa
 DHL
 Recuento celular con diferencial
 Amilasa
 Proteinas
 Tinciones
 cultivos

EUDADO Y TRASUDADO
ERITROCITOS
Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una
coloración rojiza al LP. Cuando el aspecto
sanguíneo se asume que hay más de 100.000
hematíes/mm3
 Hematocrito si este es mayor del 50% es
diagnostico de hemotórax.
 La presencia de sangre en LP sugiere:
enfermedad maligna, traumatismo o
embolismo pulmonar.

LEUCOCITOS
trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los
exudados más de 1.000/mm3.
 más de 10.000 puede pensarse en DP
paraneumónico, enfermedades malignas,
tromboembolismo pulmonar, tuberculosis,
pancreatitis, en síndrome post-infarto o en LES.
 Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en la
pancreatitis o en embolismo pulmonar.

DHL

Indica el grado de inflamación de la pleura. No
sirve para el diagnóstico diferencial.
GLUCOSA
Los valores bajos de glucosa se deben al
consumo excesivo por parte del metabolismo
celular o bacteriano.
 En los derrames paraneumónicos complicados
valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl
son indicación de drenaje.
 En neoplasias, la glucosa baja indica gran
número de células neoplásica

AMILASA
Mayor a los niveles séricos indica enfermedad
pancreática, rotura esofágica o neoplasia.
 En la enfermedad pancreática la amilasa está
más elevada que en suero.
 La amilasa en la ruptura esofágica es salivar

PH
En general el liquido pleural con pH bajo
tiene glucosa baja y LDH alta.
 Epor debajo de 7.20 en derrames
pleurales paraneumónicos complicados
 menor de 7,10 es indicación de drenaje
de la cavidad pleural.

OTROS
Tincion de Gram
 Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos)
 Citologia

TORACOSCOPIA Y TORACOTOMIA

Cuando no se llega al diagnóstico del DP se
hará toracoscopia o toracotomía, permitiendo
la visualización directa de la pleura y la toma
dirigida de biopsias pleurales
TRATAMIENTO
TRASUDADO
• Trasudados: Se debe manejar la enfermedad
de base causante.

Las toracentesis terapéuticas para evacuación
del derrame se realizan cuando éste es
importante y responsable de los síntomas del
paciente (severa disnea); no evacuar mas de
20 ml/kg por procedimiento, ya que puede
producirse edema pulmonar o hipotensión
severa
EXUDADO

DEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA
Hasta que un microrganismo sea
identificado se debe iniciar
antibioticoterapia empirica
 Cefotaxima + dicloxacilina o clindamicina

TUBO PLEURAL
Indicado en todo derrame complicado
Indicaciones
 Presencia de bandas o tabiques en el líquido
pleural en la ecografía.
 Presencia de pus en el espacio pleural.
 Tinción de Gram del líquido pleural positiva.
 Glucosa del líquido pleural < 40 mg/dl.
 pH del líquido pleural < 7.00

ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO

1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de la
permeabilidad de la pleura visceral con
acumulo de liquido pleural esteril, PH superior
a 7.3, glucosa mayor de 40.
ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO

2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias)
invasion bacteriana del espacio pleural,
aumenta la cantidad de liquido, PMN y
bacterias, aspecto turbio, ourulento,
caracteristicas de empiema. Cultivos y Gram
positivos.
ETAPAS DE DERRAME PARANEUMONICO

3.- fase organizativa. (después de 14 días) se
fusionan ambas superfiecies pleurales visceral
y parietal formando una membrana ineslatica
llamada paquipleura. Esta gruesa membrana
puede dificultar la entrada de antibioticos al
espacio pleural.
DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA

El desbridamiento por toracoscopia es útil en la
fase fibrinopurulenta con tabicaciones y
adherencias.
DECORTICACION POR TORACOTOMIA

En este procedimiento se elimina todo el tejido
fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus
del espacio pleural.