Transcript Disnea Diagnósticos Diferenciales

Dra M Salomé Pilheu
Especialista en Medicina Interna
Especialista en Neumonología
Sensación subjetiva de dificultad respiratoria
 Hasta
 25%
50% de las consultas de urgencia
de las consultas ambulatorias
An Official American Thoracic Society Statement:Update on the Mechanisms, Assessment,
andManagement of DyspneaAm J Respir CritCare Med, Feb 15, 2012
 La
cantidad de O2 unido a la Hemoglobina
 La
cantidad total de O2 disuelto en la sangre
(Pa O2)
 La
frecuencia respiratoria (no toda taquipnea
es disnea)
 Sino
Una sensación subjetiva de falta de aire, ahogo
 Cardíaca
 Pulmonar
 Cardíaca
 Otras
más Pulmonar
 Asma
 EPOC
 Enfermedad
pulmonar intersticial
 Miocardiopatías
 Obesidad-
desacondicionamiento
Pratter MR, Cause and evaluation of chronic dyspnea in a
pulmonary disease clinic. Arch Int Medicine 1989
Historia Clínica
+
Examen Físico
66% de Diagnósticos
 LP
 Sexo:
Fem
 Edad: 56
 Nac: Boliviana
 Antecedentes: s/p
 MI: tos con expectoración, pérdida de
3kg, registros febriles de 2 meses
 Antec Enf Actual: cumplió 10 días de tto
con amoxicilina, budesonide y salbutamol
sin respuesta
Al ingreso
 TA:110/60
mmHg
FR:36rpm
Sat O(21%): 93%
 Regular
FC:120lat/min
T:36ºc
mecánica respiratoria,
crepitantes en ambas bases pulmonares
 Edemas infrapatelares bilaterales
 Muguet oral











Hto 33,2
Hb 11,3
GB 18200
Plaquetas 358000
Glucemia 84
Urea 10 Creat 0,47
Got 12 Gpt 15 Fal: 101
Bt 0,64
LDH 486
Na: 133 K: 3,3
TP 98
EAB (21%):
7,46/29,2/65/21,3/93,2
 TEI

Vancomicina

Piperacilina-tazobactam

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

Leucovorina

Nistatina.
EVOLUCIÓN
 Tras 7 días de
tratamiento con
Vancomicina,
Piperacilina-Tazobactam
y drogas antifimicas
paciente evoluciona de
forma desfavorable, con
aumento del
requerimiento de
oxigeno
 Se inicia tratamiento
con prednisona 40
mg/día

 Esputos:
BAAR (-)
Hifas compatibles con Aspergillus
Se inicia tratamiento con Anfotericina B
25mg/día
 Esputos:
BAAR (-)
Hifas compatibles con Aspergillus
Se inicia tratamiento con Anfotericina B
25mg/día
Evolución francamente desfavorable con
deterioro de la mecánica respiratoria y
aumento del requerimiento de O2 pasa a UTI
En UTI se realiza una biopsia quirúrgica de
pulmón:
LINFANGITIS CARCINOMATOSA
CA de OVARIO
 AB
 Edad:
75 años
 Sexo: Masculino
 Antecedentes: HTA, DBT, Dlp, EPOC, IAM
hace 4 años
 Meds: Enalapril, Glimepirida, Metformina,
Salbutamol, Fluticasona, Salmeterol, AAS
 MC:
Disnea!
 Consultas
repetidas a Clínico, Guardia,
Cardiólogo
 Solo
ajustes del tratamiento de base
 Consulta
con disnea CF IV
Derivado a
departamento
de Urgencia
Nebulizaciones
Leve ajuste
medicación de
base
48 horas más
tarde
En la primer consulta referida a guardia,
habría que haberle hecho algún otro
estudio?
En la primer consulta referida a guardia,
habría que haberle hecho algún otro
estudio?
Dosaje BNP – pro BNP:

400 pg/ml: IC

<100 pg/ml: NO es IC

400-100 pg/ml: disfunción ventricular, TEP, cor
pulmonale, etc
Útil para descartar IC
Maisel AS rapid measurment of B type natriuretic
peptide in an emergency diagnosis of heart failure.
N Engl J Med 2002
Han-Na Kim Circulation 2011
BNP
Sensibilidad
Especificidad
Productor
95%
55%
Investigadores
91%
80%
Mínimo
95%
67%
Productor
91%
67%
Investigadores
90%
74%
Mínimo
96%
55%
NT Pro BNP
From the Clinical Pharmacology and Toxicology Fellowship Program, McGill University Health Centre (MAD),
Montreal, Quebec
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2014;21:844–852
En pacientes con probabilidad pretest


moderada a alta de padecer EAP Cardiogénico la presencia de
líneas B refuerza el diagnóstico
Baja la ausencia de líneas B ayudaría a descartarlo
 WR
 Sexo:
femenino
 Edad: 35 años
 Antecedentes: TBC ganglionar tratada por un
año en Perú hace 5 años
 MC:
disnea que progresó en los últimos 4 días
hasta CF III-IV, antecedentes de viaje a Perú…
 ECG
y Eco cardiograma sin particularidades
funcionales, derrame pericárdico
 Ecopleura:
derrame pleural bilateral
 Laboratorio:
 Angio
18.000 GB
TAC de urgencia: NORMAL
 ECG
y Eco cardiograma sin particularidades
funcionales, derrame pericárdico
 Ecopleura:
derrame pleural bilateral
 Laboratorio:
 Angio
 La
18.000 GB
TAC de urgencia: NORMAL
paciente había vuelto de Perú hacía 4
meses, lo que empeoró hace 4 días fue la
disnea
 Diagnósticos
diferenciales:

Colagenopatía

TBC

Infección Bacteriana
 Diagnósticos
diferenciales:

Colagenopatía

TBC

Infección Bacteriana
TEI:






Piperacilina Tazobactam
Rifampicina
Isoniacida
Pizazinamida
Etambutol
Balance negativo
 Pasa
a Clínica Médica
 BAL:


Leucocitos, células cilíndricas bronquiales con
fenómenos irritativos. Negativo para células
atípicas.
Cultivos negativos para gérmenes comunes,
hongos y BAAR
 Punción


pleural
Exudado no complicado
Se mandaron cultivos para gérmenes comunes,
hongos y BAAR
 Ecocardiograma

Dentro de límites normales


Serologías HIV, Hepatits B y C, Chagas, Sífilis
 Negativas
Reumatograma
 FAN +
1/1280
 Anti DNA + 1/160
 C4
5,32 (16-38)
 C3
48,9 (79-152)
 Anti Ro+ fte
>80
 Anti La+ mod
>39,9
 Anti SM+ deb
36,4
 Anti RNP+ fte
>80
 FR
>1430 (<20)
 PCR
9,87 (<0,8)
Lupus Eritematoso
Sistémico
Lupus Eritematoso
Sistémico
ADA: 87 UI/l
Cultivo Líquido Pleural: Micobaterium Tuberculosis
Lupus Eritematoso
Sistémico
ADA: 87 UI/l
Cultivo Líquido Pleural: Mycobaterium Tuberculosis
Tuberculosis Pleural