Transcript Derrames pleurales - Sextosemestreucimed

Derrames pleurales
Warner Rodríguez Jerez
Líquido pleural
 Volumen 0.1-0.2cc/kg
 Proteínas 1-1.5g/dl
 Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0%
eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos)
 pH mayor igual 7.6
 Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L
Anatomía
 Pleura parietal irrigada por vasos intercostales (sistémicos)
 Pleura visceral irrigado por la circulación bronquial
 Líquido pleural se produce en la pleura parietal
 Reabsorción
– Através de los estomas de la pleura parietal a las
lagunas linfáticas--- ductos linfáticos--- linfáticos---
nódulos linfáticos.
Trasudado vrs Exudado
 CRITERIOS DE LIGHT
–
–
–
–
–
Uno de los siguientes criterios se cumple:
DHL > 2/3 partes del límite superior normal sérico
DHL pleural/sérica > 0.6
Proteínas pleurales/ séricas > 0.5
OTROS
• Concentración de proteínas mayor 3g/dl
• Colesterol pleural mayor a 60mg/dl
• Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl
• Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl
Mecanismos de producción
MECANISMO
EJEMPLO
CLASIFICACIÓN
AUMENTO DE LA PRESIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRANSUDADO
ATELECTASIAS
TRANSUDADO
HIPOALBUMINEMIA
TRANSUDADO
NEUMONÍA
EXUDADO
CÁNCER
EXUDADO
HIDROTORAX HEPATICO
TRANSUDADO
RUPTURA DEL DUCTO TORACICO
QUILOTORAX
EXUDADO
IATROGÉNICO
MIGRACION DE CATETER
TRANSUDADO
MICROVASCULAR
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN
PERIMICROVASC
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN
ONCÓTICA
AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD CAPILAR
DISMINUCIÓN DEL DRENAJE
LINFÁTICO
COMUNICACIÓN PLEUROPERITONEAL
VENOSO CENTRAL
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISIS
LÍQUIDO PLEURAL
EMPIEMA
PUS
CANCER
Citología
RUPTURA ESOFÁGICA
↑ Amilasa ↓ Ph
Celulas Escamosas
DERRAME POR HONGOS
Cultivo, Tinción KOH
QUILOTORAX
Triglicéridos > 110mg/dl
HEMOTORAX
Hematocrito (Pleural/Sérico > 0.5)
URINOTORAX
Creatinina (Pleural/Sérica > 1.0)
TB
Tinción + Cultivo
DIALISIS PERITONEAL
Proteínas < 1g/dl, Glucosa 300-400mg/dl
Observaciones Utiles para el
Diagnóstico
Color
Dx Sugerido
Amarillo Paja
Transudado
Sanguinolento
Maligno, Derrame x asbestos, Sd Injuria
postcardiaca, infarto pulmonar
Quilotorax o Colesterol
Blanco
Café
Amarillo verdoso
Derrame crónico
Ruptura absceso amebiano
AR
Negro
Aspergillus niger
Predominio Linfos
Enfermedad
Comentario
TB
Causa común, 90-95% linfos; puede ser pred PMN
Quilotórax
Generalmente por LNH
Linfoma
Sd Uñas
Amarillas
Derrame por años
Reumatismo
Crónico
Asociado con atrapamiento pulmonar
Sarcoidosis
En 2-3% de pacientes con Sarcoidosis
Predominio Eosinófilos
Enfermedad
Comentario
Neumotórax
Causa + común
Hemotórax
1-2 semanas en desarrollarse post entrada de
sangre en espacio pleural
25% de incidencia
Asbestos
TEP
Hongos
Histoplasma, Coccidioides
Drogas
Dantrolene, Bromocriptina, Nitrofurantoina
Churg Strauss
En 30% de casos de CSS
Carcinoma
5-8% de los carcinomas
Transudados
 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
 Trapped lung
R
 Atelectasias
 Nefrótico
 Síndrome de vena cava Superior
 Urinotórax
 Diálisis peritoneal
 Aracnoid fístula
 Desnutrición Hipoalbuminemia
 OH hidrotórax hepático
ICC
 Generalidades
– Causa más común de transudado
– 40% manifestación clínica
– 72% en autopsia
 Patogénesis
– HT venosa pulmonar
– PCWP > 24 mmHg
 Rx
– Derrame bilateral, Derecho solo (8%), Izq solo (4%)
Hidrotórax Hepático
 Incidencia
– 6% de pacientes cirróticos & ascitis
 Patogénesis
– Presión peritoneal > presión pleural
 Rx
– Derecho (70%)
– Izq (15%)
– Bilateral (15%)
 Tx:
– El de Ins Hepática
Atelectasias
 Incidencia
– Común en UCI (40% al ingreso, 60%
durante estadía)
 Patogénesis
– Presión perimicrovascular disminuida
Sd Nefrótico
 Incidencia
– 20% de SN
 Patogénesis
– ↓ presión oncótica
 Rx
– Bilateral pequeño, subpulmonar
Atrapamiento Pulmonar
 Patogénesis
– Membrana fibrosa que cubre un área de pleura visceral impidiendo la
expansión pulmonar y produce aumento de las presiones negativas
intrapleurales
– Post inflamación pleural por derrame paraneumónico, empiema, hemotórax,
TB, uremia, AR, neumotórax iatrogénico
 Rx
– Pequeño unilateral
 Dx:
– Presión intrapleural cae precipitadamente despues de sacar unos cientos cc
– Elasticidad del espacio pleural (cambio en la presión > 25 cms de H20 cuando
se extrae 1 L de líquido)
Diálisis Peritoneal
 Pequeño derecho o bilateral
 Raro derecho masivo
 Tx
– Ninguno para el pequeño
– Toracentesis para el derecho masivo
Exudados
(Inflamación)
 I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos, parásitos, abscesos)
 N eoplasia
 F oma (Linfoma)
 L upus
 A rtritis reumatoide
 M esotelioma
 A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica)
 C hurg Strauss
 I potiroidismo
 O tras (SDRA-TEP)
 N itrógeno Uréico (Uremia)
Exudados con glucosa baja
 L upus
 E sófago (ruptura)
 N eoplasia
 T uberculoso (empiema piógeno)
 A rtritis reumatoide
No significativo
Derrame Paraneumónico
Típico o
No Complicado
pH > 7.2
DHL < 1000
Glucosa > 40 mg/dl
Tinción negativa
Complicado
Borderline
pH 7 – 7.2
DHL > 1000
Glucosa > 40 mg / dl
Tinción negativa
Complejo
pH < 7
DHL > 1000
Glucosa < 40
Tinción o Cultivo +
Loculado
Simple
pH < 7
DHL > 1000
Glucosa < 40
Tinción o Cultivo +
Empiema
Simple
Complejo
Pus en un solo lóculo
Multiloculado
Paraneumónico

Es el exudado más frecuente

40-57 % de neumonías lo desarrollan

Sólo 10-15% desarrollan uno complicado

Sólo 5% desarrollan empiema

Patogénesis (estadíos)
1.
Exudado (0-72 hrs)
2.
Fibrinopurulento (3-10 días)
3.
Organizacional (10-14 días)

Organismos Comunes en empiema
–
Staph
–
Anaerobios
–
Aerobios Gram (-)
–
Neumococo
Paraneumónico
 Datos que sugieren DPN complicado
– Rx y TAC
• Derrame > 40%
• Nivel hidroaéreo intrapleural
• Loculación / Multiloculación
• Egrosamiento de la pleura > 5mm
– Clínica
• Infección x Anaerobios
• Infección prolongada
• Falla tx a Atbs
Paraneumónico
 Típico
– Solo Atbs
 Complicado
– Borderline
• Puede que requiera drenaje
• Repetir toracentesis en primeras 24 hrs
– Simple
• Sello de tórax + Atbs
– Complejo
• Idem + considerar trombolíticos intrapleurales o toracoscopía
 Empiema
– Simple
• Sello + Atbs + Considerar decorticación si empiema persiste > 1
semana después de inicio de drenaje
– Complejo
• La > requiere decorticación o toracoscopía
Malignidad
 2a causa más común de exudado
 Ca de mama o pulmón: 60% de casos
 Linfoma: 10%
 Líquido:
– < 5% son transudados
– pH bajo y glucosa baja
 Manejo
– Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía, shunt pleuroperitoneal
TEP
 Incidencia: 40-50%
 Patogénesis:
– Isquemia produce aumento de la permeabilidad capilar
 Rx:
– Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92%)
– Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55%
 Líquido
– Trasudado 20%
– Exudado 80%
– Predominio PMN, linfos
TB Pleural
 Patogénesis:
– Foco TB subpleural se rompe hacia
cavidad pleural
 Clínica:
– Tos no productiva (80%)
– Dolor torácico pleurítico (75%)
– PPD (+) en 70-100% de casos
 Rx:
– Derrame unilateral, pequeñomoderado
– Común del lado derecho
– Puede locular hasta en 30%
 Líquido:
– Exudado, a veces sanguinolento (10%)
– 90-95% linfos
 Dx:
– Histología pleural (63-85%)
– Cultivo de biopsia (55-80%)
– ADA > 40-60 U/L sugiere el dx
• Valor predictivo (-) importante
cuando es < 40 U/L
– Cultivo del líquido (13-70%)
– Cultivo esputo (4% en derrame aislado)
– BAAR en líquido (<5%)
Gracias!!