Derrames pleurales - Sextosemestreucimed
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Derrames pleurales
Warner Rodríguez Jerez
Líquido pleural
Volumen 0.1-0.2cc/kg
Proteínas 1-1.5g/dl
Menos de 1500 células nucleadas (0% PMN, 0%
eosinófilos, 10% linfocitos, 70% macrófagos)
pH mayor igual 7.6
Gradiente de HCO3 = 8 mEq/L
Anatomía
Pleura parietal irrigada por vasos intercostales (sistémicos)
Pleura visceral irrigado por la circulación bronquial
Líquido pleural se produce en la pleura parietal
Reabsorción
– Através de los estomas de la pleura parietal a las
lagunas linfáticas--- ductos linfáticos--- linfáticos---
nódulos linfáticos.
Trasudado vrs Exudado
CRITERIOS DE LIGHT
–
–
–
–
–
Uno de los siguientes criterios se cumple:
DHL > 2/3 partes del límite superior normal sérico
DHL pleural/sérica > 0.6
Proteínas pleurales/ séricas > 0.5
OTROS
• Concentración de proteínas mayor 3g/dl
• Colesterol pleural mayor a 60mg/dl
• Colesterol pleural/plasmático mayor 0.3mg/dl
• Gradiente de albúmina menor de 1.2g/dl
Mecanismos de producción
MECANISMO
EJEMPLO
CLASIFICACIÓN
AUMENTO DE LA PRESIÓN
INSUFICIENCIA CARDIACA
TRANSUDADO
ATELECTASIAS
TRANSUDADO
HIPOALBUMINEMIA
TRANSUDADO
NEUMONÍA
EXUDADO
CÁNCER
EXUDADO
HIDROTORAX HEPATICO
TRANSUDADO
RUPTURA DEL DUCTO TORACICO
QUILOTORAX
EXUDADO
IATROGÉNICO
MIGRACION DE CATETER
TRANSUDADO
MICROVASCULAR
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN
PERIMICROVASC
DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN
ONCÓTICA
AUMENTO DE LA
PERMEABILIDAD CAPILAR
DISMINUCIÓN DEL DRENAJE
LINFÁTICO
COMUNICACIÓN PLEUROPERITONEAL
VENOSO CENTRAL
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO POR ANÁLISIS
LÍQUIDO PLEURAL
EMPIEMA
PUS
CANCER
Citología
RUPTURA ESOFÁGICA
↑ Amilasa ↓ Ph
Celulas Escamosas
DERRAME POR HONGOS
Cultivo, Tinción KOH
QUILOTORAX
Triglicéridos > 110mg/dl
HEMOTORAX
Hematocrito (Pleural/Sérico > 0.5)
URINOTORAX
Creatinina (Pleural/Sérica > 1.0)
TB
Tinción + Cultivo
DIALISIS PERITONEAL
Proteínas < 1g/dl, Glucosa 300-400mg/dl
Observaciones Utiles para el
Diagnóstico
Color
Dx Sugerido
Amarillo Paja
Transudado
Sanguinolento
Maligno, Derrame x asbestos, Sd Injuria
postcardiaca, infarto pulmonar
Quilotorax o Colesterol
Blanco
Café
Amarillo verdoso
Derrame crónico
Ruptura absceso amebiano
AR
Negro
Aspergillus niger
Predominio Linfos
Enfermedad
Comentario
TB
Causa común, 90-95% linfos; puede ser pred PMN
Quilotórax
Generalmente por LNH
Linfoma
Sd Uñas
Amarillas
Derrame por años
Reumatismo
Crónico
Asociado con atrapamiento pulmonar
Sarcoidosis
En 2-3% de pacientes con Sarcoidosis
Predominio Eosinófilos
Enfermedad
Comentario
Neumotórax
Causa + común
Hemotórax
1-2 semanas en desarrollarse post entrada de
sangre en espacio pleural
25% de incidencia
Asbestos
TEP
Hongos
Histoplasma, Coccidioides
Drogas
Dantrolene, Bromocriptina, Nitrofurantoina
Churg Strauss
En 30% de casos de CSS
Carcinoma
5-8% de los carcinomas
Transudados
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Trapped lung
R
Atelectasias
Nefrótico
Síndrome de vena cava Superior
Urinotórax
Diálisis peritoneal
Aracnoid fístula
Desnutrición Hipoalbuminemia
OH hidrotórax hepático
ICC
Generalidades
– Causa más común de transudado
– 40% manifestación clínica
– 72% en autopsia
Patogénesis
– HT venosa pulmonar
– PCWP > 24 mmHg
Rx
– Derrame bilateral, Derecho solo (8%), Izq solo (4%)
Hidrotórax Hepático
Incidencia
– 6% de pacientes cirróticos & ascitis
Patogénesis
– Presión peritoneal > presión pleural
Rx
– Derecho (70%)
– Izq (15%)
– Bilateral (15%)
Tx:
– El de Ins Hepática
Atelectasias
Incidencia
– Común en UCI (40% al ingreso, 60%
durante estadía)
Patogénesis
– Presión perimicrovascular disminuida
Sd Nefrótico
Incidencia
– 20% de SN
Patogénesis
– ↓ presión oncótica
Rx
– Bilateral pequeño, subpulmonar
Atrapamiento Pulmonar
Patogénesis
– Membrana fibrosa que cubre un área de pleura visceral impidiendo la
expansión pulmonar y produce aumento de las presiones negativas
intrapleurales
– Post inflamación pleural por derrame paraneumónico, empiema, hemotórax,
TB, uremia, AR, neumotórax iatrogénico
Rx
– Pequeño unilateral
Dx:
– Presión intrapleural cae precipitadamente despues de sacar unos cientos cc
– Elasticidad del espacio pleural (cambio en la presión > 25 cms de H20 cuando
se extrae 1 L de líquido)
Diálisis Peritoneal
Pequeño derecho o bilateral
Raro derecho masivo
Tx
– Ninguno para el pequeño
– Toracentesis para el derecho masivo
Exudados
(Inflamación)
I nfecciones (neumonías, TB, atípicas, hongos, parásitos, abscesos)
N eoplasia
F oma (Linfoma)
L upus
A rtritis reumatoide
M esotelioma
A bdominales (pancreatitis-ruptura esofágica)
C hurg Strauss
I potiroidismo
O tras (SDRA-TEP)
N itrógeno Uréico (Uremia)
Exudados con glucosa baja
L upus
E sófago (ruptura)
N eoplasia
T uberculoso (empiema piógeno)
A rtritis reumatoide
No significativo
Derrame Paraneumónico
Típico o
No Complicado
pH > 7.2
DHL < 1000
Glucosa > 40 mg/dl
Tinción negativa
Complicado
Borderline
pH 7 – 7.2
DHL > 1000
Glucosa > 40 mg / dl
Tinción negativa
Complejo
pH < 7
DHL > 1000
Glucosa < 40
Tinción o Cultivo +
Loculado
Simple
pH < 7
DHL > 1000
Glucosa < 40
Tinción o Cultivo +
Empiema
Simple
Complejo
Pus en un solo lóculo
Multiloculado
Paraneumónico
Es el exudado más frecuente
40-57 % de neumonías lo desarrollan
Sólo 10-15% desarrollan uno complicado
Sólo 5% desarrollan empiema
Patogénesis (estadíos)
1.
Exudado (0-72 hrs)
2.
Fibrinopurulento (3-10 días)
3.
Organizacional (10-14 días)
Organismos Comunes en empiema
–
Staph
–
Anaerobios
–
Aerobios Gram (-)
–
Neumococo
Paraneumónico
Datos que sugieren DPN complicado
– Rx y TAC
• Derrame > 40%
• Nivel hidroaéreo intrapleural
• Loculación / Multiloculación
• Egrosamiento de la pleura > 5mm
– Clínica
• Infección x Anaerobios
• Infección prolongada
• Falla tx a Atbs
Paraneumónico
Típico
– Solo Atbs
Complicado
– Borderline
• Puede que requiera drenaje
• Repetir toracentesis en primeras 24 hrs
– Simple
• Sello de tórax + Atbs
– Complejo
• Idem + considerar trombolíticos intrapleurales o toracoscopía
Empiema
– Simple
• Sello + Atbs + Considerar decorticación si empiema persiste > 1
semana después de inicio de drenaje
– Complejo
• La > requiere decorticación o toracoscopía
Malignidad
2a causa más común de exudado
Ca de mama o pulmón: 60% de casos
Linfoma: 10%
Líquido:
– < 5% son transudados
– pH bajo y glucosa baja
Manejo
– Toraconcentesis, pleurodesis, raro pleurectomía, shunt pleuroperitoneal
TEP
Incidencia: 40-50%
Patogénesis:
– Isquemia produce aumento de la permeabilidad capilar
Rx:
– Unilateral menos de 1/3 del hemitórax (92%)
– Infarto en lóbulos inferiores (gralmente) en 55%
Líquido
– Trasudado 20%
– Exudado 80%
– Predominio PMN, linfos
TB Pleural
Patogénesis:
– Foco TB subpleural se rompe hacia
cavidad pleural
Clínica:
– Tos no productiva (80%)
– Dolor torácico pleurítico (75%)
– PPD (+) en 70-100% de casos
Rx:
– Derrame unilateral, pequeñomoderado
– Común del lado derecho
– Puede locular hasta en 30%
Líquido:
– Exudado, a veces sanguinolento (10%)
– 90-95% linfos
Dx:
– Histología pleural (63-85%)
– Cultivo de biopsia (55-80%)
– ADA > 40-60 U/L sugiere el dx
• Valor predictivo (-) importante
cuando es < 40 U/L
– Cultivo del líquido (13-70%)
– Cultivo esputo (4% en derrame aislado)
– BAAR en líquido (<5%)
Gracias!!