Transcript QUESTONNEMENTS

La prise en charge de la
personne âgée diabétique
Particularités et enjeux
Apport de l’évaluation gériatrique
Centre de gériatrie Chantepie
Thérèse David Defrance
Valenciennes Avril 2012
La prise en charge de la personne âgée
diabétique
Double évaluation
 Objectifs généraux,

glycémiques,
 nutritionnels
 surveillance,
 éducation

Complications aigues hyper, hypo
 Insuline
 Quand hospitaliser ?

Qui sont les personnes âgées que nous
soignons et que nous accompagnons ?
Quels sont nos objectifs pour toute
personne âgée ?

Préserver la qualité de vie et l’autonomie

Lui donner sa place et l’associer au
maximum à notre démarche. La
considérer comme un acteur
Quels sont nos objectifs pour la
personne âgée diabétique ?

Préserver la qualité de vie et l’autonomie

Éviter les hypoglycémies graves et les
décompensations hyperosmolaires

Eviter les complications du diabète ou
leur aggravation
Double Evaluation
Évaluation
Évaluation
diabétologique
gérontologique
Autonomie Physique
risque de chutes
incontinence
Autonomie psychique
et capacités
intellectuelles
douleur
Pathologies
associées et
médicaments
Evaluation
gérontologique
Environnement social
et/ou familial
Sensorielle
Vue, audition,
toucher, goût,
odorat
humeur
Nutrition
et risque
d’escarres
Histoire et ancienneté du diabète
Bilan des
complications
Antécédents
familiaux
Équilibre
glycémique et
traitement
actuel
Facteurs de risque
cardiovasculaires
Evaluation
diabétologique
Possession
et/ ou
utilisation
d’un lecteur
glycémique
connaissances
Stades
d’acceptation du
diabète et
motivation
Autonomie et
environnement
humain
Gros vaisseaux
Petits vaisseaux
Cœur
Artère des membres
Cerveau
Rein
Œil
Bilan annuel
Infections
Nerfs
Neuropathie
Hypotension orthostatique
Incontinence urinaire
Dents,
Pieds,
Urinaires
Préserver l’autonomie….bon pied , bon oeil
Bon œil !
Consultation ophtalmologique une fois par an ou tous les 3ans
Si clichés de fond d’œil (rétinographie)
Bon pied !
Les pieds, ça se bichonne…

Examen médical

Toilettes

mycoses

chaussures
Examen médical
toilette
toilette
Quels objectifs pour la personne âgée
diabétique ?
OBJECTIFS
 glycémiques
 de
surveillance
 Nutritionnels
 éducatifs
HBA1C ou
hémoglobine glyquée ou glycosylée


Reflète l’équilibre glycémique des 3 mois
précédents
« moyenne »
HBA1C ou
hémoglobine glyquée ou glycosylée
HBA1C ou
hémoglobine glyquée ou glycosylée
Personne âgée
en bonne santé,
espérance de vie
> 10 ans
Sujet à risque
cardiovasculaire ou
présentant des
complications du
diabète
Objectifs
glycémiques
Sujet en fin de vie
Sujet âgé fragile
Personne âgée en bonne santé
Pas de pathologie invalidante ou sévère
Non dément
Autonome
Espérance de vie > 10 ans
À jeun
Post prandiales
0.8 – 1.2 g
1.2g –1.8 g
HBA1c < 7% (6.5%- 7.5%)
Sujet fragile et à risque cardiovasculaire ou
présentant des complications du diabète
Complications cardiovasculaires évolutives
Neuropathie, Rétinopathie
Mal perforant, plaie en cours de cicatrisation
À jeun
1g –1.5g
Post prandiales
1.5 – 2 g
HBA1c < 7.5%
Sujet âgé polypathologique dépendant
Poly-pathologique
Dénutri
Troubles cognitifs
Peu ou pas autonome
Chuteur, incontinent
À risque iatrogène élevé
À jeun
Post prandiales
1g –1.8g
1.8– 2,5 g
HBA1c < 8% (7.5% – 8.5%)
Préférer l’insuline
Sujet très âgé, en fin de vie
Eviter hypoglycémies et déshydratations
Pas d’abstention thérapeutique
Mais glycémies capillaires réfléchies
Réévaluation en équipe
Au cours de la journée
1g – 2.5g
pas de dosage de l’HBA1C
Objectifs de surveillance
lecteur glycémique :
Si la personne âgée est capable de comprendre ou
d’apprendre, l’associer au choix du lecteur
Avec un membre de sa famille
Critères de choix :
•
•
•
•
•
•
Fiabilité, sans codage,
Taille, maniabilité, ergonomie
Taille de l’écran et des chiffres, rétroéclairage
Taille goutte de sang, temps pour déposer
Entretien
logiciel
Nombre de contrôles
D. insulinotraité :
- 2 contrôles si 1 injection
- 2 ou 3 contrôles si 2 injections
* parfois au coucher
Limité à
200/an
D. non insulinotraité : - 1 à 2 par jour à des horaires variables
particulièrement lors des adaptations
thérapeutiques, des maladies, d’une
alimentation irrégulière
* parfois à 18 heures
Objectifs nutritionnels
Objectifs nutritionnels
 Maintenir
ou développer le plaisir de
manger
 Alimentation conviviale, équilibrée,
 Repérer,
 Assurer
éviter ou corriger la dénutrition
un apport régulier de glucides.
Repérer la personne âgée dénutrie
Dénutrition
modérée
perte de
poids
IMC
albumine
Dénutrition
sévère
 5% en 1 mois
 10% en 6 mois
 10% en 1 mois
 15% en 6 mois
< 21
< 18
< 35
< 30
est apparentée à une personne dénutrie toute personne
ayant une plaie en cours de cicatrisation
SPIRALE de la DENUTRITION
C’est ici qu’il faut agir
Alimentation
 3 repas par jour
 pain et/ou féculents à
chaque repas
 dessert sucré en fin de
repas (à limiter si surpoids)
ALIMENTATION ENRICHIE :
POURQUOI?
 Augmenter
la valeur calorique + protidique +
calcique des plats.
 Augmenter
la densité nutritionnelle des
préparations sans augmenter le volume des repas.
ALIMENTATION ENRICHIE :
COMMENT ?
En utilisant des ingrédients simples,
connus de la personne âgée, faciles à se
procurer et peu onéreux :
 jaune d’œufs, œuf dur écrasé,
 poudre de lait, lait concentré,
 fromage râpé et fondu, jambon mixé
 crème fraîche, beurre…
COMPLEMENTS NUTRITIONNELS
ORAUX
Crème, compote
Jus de fruit
Compléments
Nutritionnels oraux
Boisson lactée
Potage
Plat mixé
Gamme très large qui permet la variété en consistance (liquide, crémeuse),
en saveurs (salée, sucrée) et en parfums.
Alimentation de la personne âgée
dénutrie
Adapter le traitement à
l’alimentation
et non l’inverse
Objectifs éducatifs
« aider la personne âgée
à prendre soin d’elle-même »
Objectifs éducatifs
 Que peut faire la personne âgée ?, Que veut elle
faire ?
 Quelles sont :
Ses ressources ?
Ses difficultés ?
Ses priorités ?
COMPLICATIONS AIGUES
Hyperglycémies et décompensations hyperosmolaires
hypoglycémies
repérer l’hyperglycémie
Patients concernés : tous diabétiques connus ou non
Sujet âgé
sujet jeune :
 soif
 bouche sèche
 boissons et urines
abondantes
 la sensation de soif n’existe pas
presque pas
 Bouche sèche
 Déshydratation :
amaigrissement
tachycardie
hypotension
 Somnolence, troubles de conscience
 Chutes à répétitions
Le cercle vicieux de l’hyperglycémie
• augmentation de la glycémie
maladies, corticoïdes, diurétiques, ingestion de
grandes quantités de produits sucrés
•  de la quantité des urines  déshydratation
• mais peu ou pas de sensation de soif,
difficultés à se déplacer
• Aggravation de la déshydratation
• Insuffisance rénale
• Aggravation de l’hyperglycémie
Décompensation hyper osmolaire
 c’est une conséquence grave de l’hyperglycémie…
 elle peut survenir chez un diabétique connu ou non
 le pronostic est sombre : 20 à 50 % de décès
 les facteurs déclenchants : infection, infarctus, avc,
chirurgie..
 les complications : infections, escarres, thromboses..
Correction de l’hyperglycémie

Si glycémie > 3g juste avant un repas,
3 unités d’insuline ultrarapide
( Humalog, Novorapid, Apidra )

1unité baisse la glycémie de 0.4 à 0.5 g
Besoins en eau:
1.5 litre par jour
+ 300 à 500 ml par degré de
température au dessus de 38°
Eau gélifiée, perfusion sous cutanée
Prévention de la déshydratation
 Surveillance régulière de l’hyperglycémie, même modérée et
même si pas d’antidiabétiques oraux
 Surveillance rapprochée si maladie intercurrente ( glycémies
capillaires )
 Éducation du patient et de l’entourage
 Ne pas retarder le passage sous insuline quand déséquilibre
glycémique et urines abondantes
Ne pas hésiter à prendre des initiatives …
Repérer l’hypoglycémie
Sujet âgé
sujet jeune :
 Sueurs,
palpitations,
tremblements
 ……
 vertige, sensation d’instabilité
 agitation, agressivité
 déambulation, modification du
comportement, désorientation
 malaise
Sueurs, palpitations, tremblements
en cas d’hypo : se resucrer….
Avant le repas :
À distance du repas
 3 morceaux de sucre
 1 fruit
 1 c à café bombée de
confiture…
 3 biscuits secs (petits lus…)
 1 verre de jus de fruit
+ 1 sucre
 2 pates de fruits…
 1 grosse tartine de pain ou 2
biscottes +un peu de beurre
 1 yaourt sucré
 1 choco
…
Prévenir les hypoglycémies
chez la personne âgée :
Fixer des objectifs adaptés. Glycémie de sécurité 1.5 g à jeun ?
Attention à la dénutrition. Alimentation fractionnée et à
disposition, limiter le jeune nocturne
Éduquer la personne diabétique et/ou l‘entourage, s’adapter
lors des sorties et de l’ activité physique (kinésithérapie)
 Sucre dans la poche, le sac, sur la table de nuit
Prévenir les hypoglycémies
chez la personne âgée :
 Respecter les contrindications des antidiabétiques oraux
 Préférer les antidiabétiques à demi-vies courtes
 Attention aux interférences médicamenteuses (ains, avk)
 Ne pas retarder le passage à l’insuline
TRAITEMENT
Traitement : principes généraux
 fonction rénale souvent altérée (calcul de la
clairance Cockroft)
Tenir compte de la dénutrition
 penser aux hypoglycémies sous sulfamides
Dédramatiser l’insuline
Améliore l’état général
Pas d’interférence médicamenteuse
Attention aux hypoglycémies
Indications de l’insuline
Hyper
glycémie
de stress
Diabète
de type II
CI ou échec
ADO
diabète
Complications
du diabète
Neuropathie
Mal perforant
Diabète
de type I
Indications de l’insuline
Contrindications
des
antidiabétiques
oraux
Difficultés
à prendre
un traitement
oral
Insuffisance
rénale ou
variabilité
gériatriques
Poly
pathologies
évolutives
Infections
chroniques
Démences
tr de la
mémoire
de fixation
Dénutrition
sévère
escarres
isolement
Fin de vie
Quand hospitaliser ?
Hypoglycémies
récidivantes ou
sous
sulfamides
Hyperglycémie
si > 3g
persistante
surtout si
altération de
l’état général
Si dénutrition
sévère ou sans
amélioration
Si plaie de pied
Pour débuter une
insulinothérapie
Vomissements
Impossibilité de
s’alimenter
Médecin traitant
Famille et aidants
Agent hôtelier
Infirmière
à domicile
Aide
soignante
gériatre
Médecin
coordonnateur
Personne
âgée
Cardiologue
Ophtalmologue
neurologue
Infirmière
d’éducation
Pédicure podologue
diabétologue
diététicien
conclusion

Quelle que soit notre profession, la personne âgée, peut
être plus encore que toute autre personne, parce qu’elle est
vulnérable, nous interroge dans notre pratique de soignant.

L’évaluation diabétologique et gériatrique ne doivent pas
nous faire oublier de prendre compte les projets, les
difficultés et les ressources de chaque personne.

Nous pouvons ainsi mener notre réflexion et prendre nos
décisions en nous laissant guider par les 4 principes
fondateurs de l’éthique : la bienfaisance, la non
malfaisance, la justice et l’autonomie.
Le diabète
Un travail d’équipe
Merci à chacun