Transcript Prise en charge du diab te de type 1 (Diaporama)
Prise en charge du diabète de type 1
cours Pôle 5, Dr Pierre-Yves Benhamou
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Pourquoi typer le diabète ?
On traite mieux si on connaît le mécanisme
Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires
Prédire l’évolution vers l’insulinodépendance
Conseil génétique
Observation
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46 ans, H, diabète révélé en 1998 par cétoacidose et perte de 17 kg Poids actuel 65 kgs pour 175 cm Atcd F : mère obèse diabétique de type 2 Rétinopathie ischémique en cours de photocoagulation Polyneuropathie hyperalgique avec VCN très altérées Gastroparésie, hTA orthostatique et impuissance UAE 90 mg/24h
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ICA et GADA négatifs C-peptide basal 1.35 ng/ml HbA1c 6.7% Ac anti gliadine et endomysium négatifs Recherche de MODY 3 négative
Observation
Mlle P.A., 17 ans, atteinte de mucoviscidose Atteinte de diabète « insulino-dépendant » survenu à l’âge de 10 ans Besoins en insuline 60 U/j - 50 kgs - 170 cm GADA 200 U HLA DQB1 0201/0302
Diabète habituel de la mucoviscidose : incidence à partir de 15 ans normoglycémie préprandiale, besoins insuliniques faibles - carence en glucagon
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Prise en charge initiale
Aucun traitement à visée physiopathologique n’a à ce jour été validé
L’obtention d’un bon équilibre du diabète, dès le début de la maladie, « le plus tôt possible », et « le plus longtemps possible », semble le meilleur garant contre les complications chroniques
La prise en charge spécialisée, en milieu hospitalier, joue probablement un rôle dans l’acceptation de la maladie
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Objectifs de l’ADA
Groupe intensif du DCCT : glycémie moyenne = 155 mg/dl - HbA1c = 7.2 %
Recommandations de l’ADA (tout diabète) : glycémies préprandiales = glycémies postprandiales glycémies bedtime = 90 - 130 mg/dl < 180 mg/dl 110 - 150 mg/dl - HbA1c - TA < 7.0 % < 130 / 80 mmHg - LDL < 100 mg/dl, TG < 150 mg/dl, HDL > 40 mg/dl
ADA, Diabetes Care, 2003, 26: S33
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Choisir un schéma thérapeutique
Il existe > 30 schémas insuliniques possibles
Le choix tient compte de l’âge, du pronostic, du contexte socioprofessionnel, des habitudes de vie, du profil psychologique
Gold standards : insulinothérapie par pompe externe schéma basal bolus avec : . Basal : 2 à 3 NPH ou 1 analogue retard . Bolus : 3 analogues rapides
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Recommandations de l’ANAES sur le suivi du patient diabétique de type 2 à l’exclusion du suivi des complications
(extrait des recommandations de janvier 1999 : Site : http://www.anaes.fr) Tous les 3 à 4 mois Une fois par an
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HbA1c éducation observance du traitement auto-surveillance glycémique problèmes psychosociaux
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éducation observance du traitement auto-surveillance glycémique problèmes psychosociaux
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tabagisme ? évaluation complémentaire
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symptômes de complications
pour les femmes :
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contraception ? grossesse ?
Examen clinique
poids tension artérielle examen des pieds
Interrogatoire
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examen des pieds réflexes ostéotendineux palpation des pouls
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recherche de souffles artériels examen de la bouche, ORL, peau
Examens paracliniques
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examen ophtalmologique ECG de repos bilan lipidique à jeun créatininémie clairance et calcul de
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protéinurie et hématurie
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si pas de protéinurie recherche de micro-albuminurie la
10 Gestes Cliniques nécessaires à l’Evaluation d’un Diabétique de Type 1
1. mesure du poids, de la taille, de la répartition des graisses 2. inspection et palpation des territoires d’injection d’insuline 3. examen vasculaire avec palpation et auscultation des axes artériels 4. examen neurologique devant comporter un test de la épicritique par monofilament calibré, de la sensibilité vibratoire par diapason sensibilité gradué, des réflexes ostéotendineux, et le cas échéant de la sensibilité thermique 5. prise de pression en position artérielle et de la fréquence cardiaque au repos, couchée, puis en position debout à 1’ et 3’ 6. recherche d’un goître 7. analyse de la bandelette urinaire (sucre, cétone, protéines) 8. en cas de neuropathie avérée, recherche de zones d’hyperkératose, de mycose interdigitale et unguéale, et évaluation du chaussage 9.
recherche d’anomalies articulaires et périarticulaires (épaules et mains notamment) 10. en cas de neuropathie de la avérée ou de tachycardie de repos, mesure variabilité de la fréquence cardiaque en hyperventilation
Interrogatoire du diabétique de type 1
1. Les connaissances connaissances sur la maladie et son mécanisme connaissances sur la diététique : catégories alimentaires, équivalences glucidiques, graisses cachées connaissances sur les facteurs de risque d’hypoglycémie connaissances sur les facteurs de risque de cétose chez les femmes, connaissances sur les risques en cas de grossesse risque de transmission à la descendance
Interrogatoire du diabétique de type 1
2. Le contexte socio-professionnel
vie familiale ou isolement qui sait utiliser le glucagon (famille, travail) métier à risque (hypoglycémie ?) horaires de travail et horaires de vie (repas)
Interrogatoire du diabétique de type 1
3. L’autosurveillance modalités et horaires habituels quelle utilisation en fait le patient ?
le patient connaît-il ses objectifs glycémiques ?
le patient dispose-t-il de bandelettes urinaires ?
4. L’insulinothérapie connaissances sur les territoires d’injection matériel d’injection (taille aiguille) modalités d’adaptation des doses d’insuline conservation de l’insuline
Interrogatoire du diabétique de type 1
5. La surveillance médicale et les complications connaissances sur le rythme des examens obligatoires : HbA1c, FO, UAE
en cas de neuropathie avérée : prévention des lésions de pied diabétique Tabagisme
Sexualité
6. Quelques situations cliniques quotidiennes activité physique programmée, inhabituelle repas retardé, sauté, inhabituel voyages
Dépistage de la rétinopathie
DCCT: l’HbA1c n’explique pas tout 10 % des patients « bien contrôlés » ont développé une rétinopathie 40 % des patients « mal contrôlés » n’ont présenté aucune rétinopathie
LY Zhang, DCare 2001; 24: 1275
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Facteurs de déséquilibre
Méconnaissance des objectifs Peur des hypoglycémies Comportement alimentaire (peur de grossir) Schéma d’insuline inadapté (couverture basale++) Infection latente (dents) Erreur technique (lipodystrophie) Maladie surajoutée (m.coeliaque, dysthyroidie,…) Autosurveillance insuffisante Méconnaissance (ou refus) des règles diététiques Non-acceptation de la maladie Inactivité physique, temporaire ou permanente
Activité physique et diabète de type 1
1. Connaître les effets physiologiques
profil lipidique : augmentation HDL, diminution Triglycérides
poids : pas d’effet sur le poids global, mais effet sur la distribution des graisses et sur le rapport masse maigre/masse grasse
profil tensionnel : diminution de la charge tensionnelle au repos et à l’effort (non diabétique)
capacité physique : augmentation de la VO2max, facteur de risque CV indépendant
augmentation de la sensibilité à l’insuline ++
effets sur l’HbA1c et le contrôle glycémique variables
Activité physique et diabète de type 1
2. Connaître les situations à risque
insuffisance coronarienne non documentée
rétinopathie proliférante non stabilisée
néphropathie franche au stade protéinurique
HTA à l’effort (PAS > 240, PAD > 120)
Neuropathie sensitive avec pied à risque
Neuropathie autonome cardiaque
Activité physique et diabète de type 1
3. Connaître la pharmacocinétique du sport
L’effet sur l’insulinosensibilité disparaît après 72h un programme d’exercice doit donc être régulier : 30 min toutes les 48h 4. Connaître les effets métaboliques
Risque hypoglycémique pendant et après un effort
Risque de cétose pour un effort bref et intense, surtout si glycémie préalable > 250
Activité physique et diabète de type 1
5. Savoir recommander un sport selon le statut des complications
Sports d’endurance versus Sports de résistance 6. Savoir adapter l ’insulinothérapie et la prise glucidique
Programmer une activité sportive
Connaître la cinétique de l’insuline
Préférer la période de sous-insulinisation
Glycémie avant effort < 120 : collation
Glycémie avant effort > 250 : vérifier cétose
Consommation glucidique : 10-100 g/heure selon l’effort
Evaluer la capacité physique
Test de Ruffier 30 flexions complètes (passage debout / accroupi) en 45 sec mesure de FC avant (FC1), après (FC2) et après 1 min (FC3) indice de Ruffier = [(FC1 + FC2 + FC3) - 200 ] / 10 0-5 bon ; 5-10 satisfaisant ; 10-15 moyen ; > 15 médiocre
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Le diabète instable définition
« Vie fréquemment déréglée par des épisodes d’hypo ou d’hyperglycémies quelle qu’en soit la cause, responsables d’hospitalisations multiples et/ou prolongées »
Au moins 3 cétoacidoses sur les 2 dernières années ou au moins 3 hypoglycémies sévères sur la dernière année
Le diabète instable étiologies
Causes psychologiques troubles du comportement alimentaire, manipulations..
Problèmes de communication (linguistique) Troubles organiques gastrointestinaux : gastroparésie - maladie coeliaque Insulinorésistance par autoAc (anti récepteur, anti-insuline): rare l’insulinorésistance sous-cutanée n’existe pas Défaut des hormones de contre-régulation glucagon ++
Le diabète instable prise en charge
Recherche minimale d’une cause organique: - transit gastrique isotopique - infection latente - Ac anti-insuline, Ac anti gliadine tests thyroidiens et/ou surrénaliens
Prise en charge psychologique: difficile; efficacité ?
Prise en charge par diabétologue expérimenté ne pas instrumentaliser par excès
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Savoir gérer une cétose
Cas du patient grippé, sans appétit, sans autres signes digestifs rester chez soi boire des bouillons salés (1 à 2 litres toutes les 6 h) poursuivre une alimentation légère (purée pdt, potages, fruits cuits) ou 1 l de thé avec 50 g sucre injecter 20 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure contrôle urine et sang après 3h: . si amélioration: refaire la moitié de la dose toutes les 3h jusqu'à négativation acétonurie . si échec: refaire supplément de rapide - si échec à 6h, hospitalisation
Savoir gérer une cétose
Cas du patient asymptomatique, hyperglycémique et cétosique au réveil
injecter 10 à 15 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure contrôle urine et sang après 3h: . si amélioration: refaire la moitié de la dose toutes les 3h jusqu'à négativation acétonurie . si échec: refaire supplément de rapide . si échec à 6h, nouveau contact téléphonique
Savoir gérer une cétose
Cas du patient cétosique avec signes digestifs (douleurs, nausées)
Hospitalisation en urgence par véhicule médicalisé Dans l’attente, injecter 20 % de la dose totale journalière sous forme d'insuline rapide, en plus, quelle que soit l'heure Au Pavillon d’urgence : - hydratation IV - potassium IV - insuline IV - éradiquer la cause
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
le risque hypoglycémique est conditionné par l'existence d'une insulinosécrétion résiduelle
le risque hypoglycémique augmente d'autant plus que l'HbA1c est basse
il faut viser un compromis risque de microangiopathie entre le risque hypoglycémique et le objectif: glycémie moyenne ≈ 150 mg/dl , HbA1c ≈ 7 % - risque de cet objectif: * 2 à 3 hypoglycémies modérées diurnes / semaine * hypoglycémies nocturnes fréquentes mais asymptomatiques (80-90%) risque d'hypoglycémie sévère (tierce personne) ≈ 0.3/an/patient risque de coma hypoglycémique ≈ 0.1/an/patient Un Risque Calculé
L'Hypoglycémie du Diabétique de type 1
Séquelles des hypoglycémies profondes (< 0.20 g/l) chez l'adulte jeune: aucune séquelle si durée < 2 heures
chez le sujet âgé > 70 ans : le risque de séquelles augmente si ischémie cérébrale ou état de mal convulsif
selon le terrain : risque d'accident cardiovasculaire chez l'hypertendu ou le coronarien risque d'hémorragie rétino-vitréenne si néovascularisation
chez le petit enfant : risque de troubles du développement psychomoteur, voire d'épilepsie ?
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
Mortalité secondaire à l'hypoglycémie
risque global apparemment très faible, < 1 % sur 40 ans mais fréquence de morts inexpliquées nocturnes chez les DID < 40 ans Altérations des Fonctions Cognitives
chez l'adulte: risque non démontré chez l'enfant: attention aux hypoglycémies répétées même non sévères Risque Traumatique +++
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
Facteurs de Risque d'Hypoglycémie Inadéquation entre doses d'insuline, apports glucidiques, et activité physique: - retard ou insuffisance des apports glucidiques alimentaires défaut d'adaptation du traitement avant, pendant et après une activité physique inhabituelle absence d'autocontrôle (pas d'adaptation des doses d'insuline malgré la répétition d'hypoglycémies) absence de resucrage immédiat malgré la perception de symptômes d'alerte pas d'explication: 15 à 35 % des cas
Intoxication alcoolique aiguë : blocage néoglucogenèse chronique : dénutrition - hypoglycémie de jeûne
Bétabloquants...
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
Facteurs de Risque d'Hypoglycémie
Instabilité glycémique: grandes fluctuations glycémiques pancréatite chronique calcifiante (défaut en glucagon) insuffisance rénale avancée dysautonomie digestive (gastroparésie): hypoglycémies post-prandiales hypersensibilité insuline + catécholamines (sujet mince labilité émotionnelle) - manipulateurs psychiatriques - jeunes enfants < 8 ans, < 4 ans ++
Déficits de contre-régulation hormonale insuffisance hypophysaire ou surrénale (autoimmune) chez les diabétiques anciens: défaut de sécrétion du glucagon
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
Non perception de l'hypoglycémie (< 0.40 g/l)
le défaut de perception de l'hypoglycémie:
40 % des DID perdent les symptômes d'alerte neurovégétatifs : . 20% vont garder 1 symptôme d'alerte neuroglucopénique et s'autoresucrent . 20% ne perçoivent pas ou n'analysent plus ces symptômes et ne se resucrent pas
explication: . abaissement du seuil glycémique de réponse adrénergique, causé par la répétition des hypos +++ . neuropathie végétative
peut être ± réversible si évitement de l'hypo pendant qq semaines, au prix d'une élévation de l'HbA1c
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
Non perception de l’hypoglycémie (< 0.40 g/l)
les hypoglycémies nocturnes méconnues:
- le plus souvent asymptomatiques parfois persistance de signes neuroglucopéniques dans la journée suivante (asthénie, tr de mémoire...) exposent à l'abaissement du seuil de perception de l'hypo < 0.40 g/l expliquent les discordances HbA1c satisfaisantes / hyperglycémies diurnes fréquentes si doses quotidiennes d'insuline: > 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte glycémie du réveil: le plus souvent normale ; parfois haute - responsable
d'insulinorésistance prolongée de 12 à 24h
(cf effet Somogyi) (hyperglycémie post-breakfast ++) doivent être systématiquement recherchées (risque de glycémie < 0.5 g ≈ 30% chaque nuit dont 80-90% asymptomatiques)
En pratique (1)
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
Individualiser l'objectif glycémique Éduquer le patient et son entourage: + apprentissage des symptômes ; comparaison "glycémies devinées" / "glycémies mesurées" + carte de DID (ttt et CAT) + porter 15 g de glucides (3 sucres) + contrôler technique d'injection + rôle des aiguilles + rotation des sites, rôle des lipodystrophies, "un horaire = un site" + place des collations de 10h et 16h à débattre + CAT en cas d'activité physique prolongée programmée: réduire dose précédente de 25 à 50 % - autosurveillance répétée collations supplémentaires + CAT en cas d'effort non programmé ou effort intense bref: collations sucres rapides + risque d'hypo à retardement dans les 12 à 24h suivantes: réduire dose d'insuline retard du soir de 25 à 50 % - collation au coucher
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
En pratique (2)
+ sports autorisés / sports interdits + métiers autorisés / métiers interdits + CAT si long trajets en voiture + tenue et analyse du carnet d'autosurveillance + stratégie de resucrage: 15 à 20 g de glucides rapides (1 sucre pour 20 kg chez l'enfant) contrôle glycémique à 15-30 min et nouveau resucrage si < 0.40
+ éduquer l'entourage: reconnaître - Glucagon - SG30 % à domicile déni...
L'Hypoglycémie du diabétique de type 1
En pratique (3)
Diminuer le risque d'hypoglycémie nocturne + intensifier l'autosurveillance si doses d'insuline importantes
> 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte
+ glycémie au coucher et collation si ≤ valeur seuil (1.40 g - 1.20 à 2g...) + viser glycémie au réveil de 1.40 g si multi-injections, 1.20 g si pompe + glycémie nocturne à 3h une à deux fois par mois, surtout si perte des symptômes neurovégétatifs d'alerte discordance HbA1c / glycémies diurnes Rechercher une amélioration de la stabilité glycémique par multi-injections voire pompe Prévenir un tiers Attention aux obsessionnels de l'hyperglycémie, aux patients ayant peur des hypoglycémies
L'Hypoglycémie du Diabétique de Type 2 traité par Sulfamides
plus rare mais plus grave prolongée et récurrente évaluer l'indication (GàJ ≈ 2g après 75 ans) insuffisance rénale: + si clearance < 50 ml/min: pas de sulfamide + si > 50: préférer le Glibénèse + insulinothérapie pas de sulfamides chez les DNID très âgés avec ± perte d'autonomie : insuline + glycémie capillaire par AMD attention aux interactions médicamenteuses : AINS, Bactrim, Antalvic, Daktarin, fibrates informer le malade (repas sautés, activité physique) glycémie à 18h > 1.20 g, sinon risque hypo)
L'Hypoglycémie du Diabétique de Type 2 traité par Sulfamides
traitement: + G30%: 2 à 3 ampoules, puis G5 ou G10 pendant au moins 24h avec surveillance horaire glycémique + pas de glucagon + si acarbose, glucose et non pas saccharose
L'Hypoglycémie du Diabétique
COLLATIONS APPORTANT 15 GRAMMES DE GLUCIDES
Pour un RESUCRAGE = effet hyperglycémiant RAPIDE (forme liquide) 3 morceaux de sucre 1 petite bouteille de jus de fruit (= 12,5 cl) 1/2 verre de soda (= 100 ml) 2 cuillères à café rases de confiture ou miel
L'Hypoglycémie du Diabétique
COLLATIONS APPORTANT 15 GRAMMES DE GLUCIDES
Pour une PREVENTION de l’hypoglycémie = effet hyperglycémiant LENT (forme solide ± lipides ou fibres)
30 g de pain + 1 fromage 30 g de pain ou 2 biscottes + 1 beurre ou 1 margarine 1 fruit moyen 1 madeleine 3 à 4 sablés ou petits beurre 1/2 croissant 4 carrés de chocolat 1 mars (ou équivalent) 1 barre de céréales (de type Jump) 2 fruits secs (pruneaux, figues sèches, ...)
(Il s’agit de recommandations valables chez les adultes. Pour les enfants, on conseille habituellement 1 sucre pour 20 kgs de poids).
Hypoglycémie
Le risque d’hypoglycémie sévère ou d’hypoglycémie nocturne méconnue augmente significativement si les doses d’insuline dépassent :
> 0.85 U/kg chez l'enfant > 1.2 U/kg chez l'adolescent > 0.75 U/kg chez l'adulte
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Les grandes questions
Affirmer le diabète de type 1 Prise en charge initiale Fixer des objectifs thérapeutiques adaptés Choisir un schéma thérapeutique Fixer une stratégie de surveillance Reconnaître les facteurs de déséquilibre Le diabète instable Prévenir les complications aigues : cétose / hypo L’hypoglycémie sévère et sa non-perception Identifier les sujets à risque de complications Les aspects psychologiques
Psychologie
les phases d’acceptation de la maladie les grands profils psychologiques les troubles du comportement alimentaire
Test PERSONNA
Mettez une seule croix par couple de mots
Plus informel Plus spontané Plus impressionnable Plus impulsif Plus proche Plus sentimental Plus orienté vers les gens Plus expansif Plus théâtral Plus chaleureux Plus réceptif Plus démonstratif Plus amical Plus jovial Plus irrationnel Plus variable Plus compatissant ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou plus formel plus discipliné plus maître de soi plus méthodique plus distant plus réfléchi plus orienté vers le travail plus réservé plus terre-à-terre plus froid plus insensible plus renfermé plus distant plus sérieux plus rationnel plus constant plus impassible Totalisez cette colonne et reportez le résultat sur la ligne horizontale
Test PERSONNA
Plus dominant Plus entreprenant Plus péremptoire Plus défiant Plus actif Plus "faisant front" Plus bavard Plus audacieux Plus tendu Plus "fonceur" Plus meneur Plus résolu Plus intransigeant Plus ferme Plus inflexible Plus rapide Plus influent Totalisez cette colonne et reportez le résultat sur la ligne horizontale ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou ou
Mettez une seule croix par couple de mots
plus accommodant plus "laisse faire" plus hésitant plus acceptant plus réfléchi plus supportant plus silencieux plus prudent plus détendu plus subtil plus exécutant plus indécis plus conciliant plus complaisant plus flexible plus lent plus effacé
Test PERSONNA
Promouvant
0 1 2 3 4 5 6 7 8 12 11 10 9 17 16 15 14 13 4 3 2 1 0 5 8 7 6
Contrôlant Facilitant
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Analysant
Enseignement de Diabétologie - Pôle 5 Module du Dr Pierre Yves Benhamou
Objectifs Pédagogiques (1)
Connaître les définitions des états diabétiques, prédiabétiques et du diabète gestationnel Savoir identifier les grands cadres étiologiques du diabète Décrire les stades évolutifs de la rétinopathie diabétique Connaître la prévalence de la rétinopathie diabétique selon l’ancienneté du diabète Décrire les cibles et les objectifs du traitement préventif et curatif de la rétinopathie diabétique Décrire les stades évolutifs de la néphropathie diabétique Connaître la prévalence de la néphropathie diabétique selon l’ancienneté du diabète Maîtriser la démarche du diagnostic étiologique devant une néphropathie chez un diabétique
Enseignement de Diabétologie - Pôle 5 Module du Dr Pierre Yves Benhamou
Objectifs Pédagogiques (2)
Décrire les cibles et les objectifs du traitement préventif et curatif de la néphropathie diabétique Décrire les éléments de la physiopathologie des lésions de pied diabétique Savoir identifier un pied à risque de troubles trophiques chez le diabétique Connaître les grandes catégories d’insuline et leur cinétique Connaître les facteurs explicatifs d’hypoglycémie chez le diabétique insulino-traité Connaître les principes d’instauration et d’adaptation de l’insulinothérapie Connaître la démarche en présence d’une cétonurie chez un diabétique insulinodépendant