Transcript Apprenons à déprescrire

Cas Clinique
Vous avez reçu en consultation ce jour Monsieur Georges R… âgé de 52
ans muni des résultats d’un bilan prescrit voici trois mois.
Il était venu en effet avant l’été et, dans le cadre d’un bilan d’asthénie, vous
aviez noté une fonction thyroïdienne normale mais une glycémie à 1.28
g/l. Vous n’avez pas oublié que sa mère, décédée voici deux ans suite à un
accident vasculaire cérébral, présentait un diabète de type II. Vous aviez
alors proposé au patient d’être prudent sur sa consommation de sucres
rapides, d’essayer de perdre un peu de poids tout en lui demandant de
faire réaliser un contrôle de la glycémie à jeun et de l’hémoglobine glyquée
à la rentrée de septembre. Les résultats de ce bilan sont :
- Glycémie à jeun : 1.30 g/l.
- HbA1c : 7.1 %.
- Cholestérol Total : 2.45 g/l (HDLC : 0.33 g/l et LDLC : 1.70
g/l).
A l’examen clinique du patient vous avez noté : Taille 178 centimètres ;
Poids 90 kilos ; IMC : 29 ; TT : 108 centimètres. Le reste de l’examen
clinique est normal sans signe de neuropathie ou d’artériopathie
diabétique.
Qu’elle va être votre(vos) prescription(s) à ce patient ?
Votre patient, Georges R… présente
une pathologie :




CHRONIQUE
DEFINITIVE
A RISQUE DE COMPLICATIONS
QUI NE GUERIRA PAS
Il ne faut pas lui dire :
 C’est un petit diabète…
 Vous n’aurez pas besoin d’insuline…
 Ce serait DEPRESCRIRE :
 L’insuline future
 Le besoin éducatif
 L’auto contrôle glycémique
Vous savez ce que vous voulez qu’il
fasse…. Mais




Qu’en pense t’il lui ?
Que craint-il ?
Que veut-il ?
Que ne veut-il pas ?
Les étapes du changement (Prochaska)
Non-implication
Ca ne me concerne pas
Réflexion
Je sais, je dois
Décision d’un changement
Je veux, je peux
« Rechute »
Je craque, je renonce
Action : Initiation du
changement
Je fais
Maintien du changement
Je poursuis
Intégration
Je n’y pense même plus
Prochaska et Di Clémente - 1982
Les étapes du changement (Prochaska)
Informer,
susciter le doute
Stimuler
l’analyse du
problème
Non implication
Fixer
l’objectif
ensemble
Réflexion
Analyser
les
causes,
rappeler
les succès,
renforcer
Décision
Rechute
Action
Maintien du changement
Intégration
Soutenir la
mise en
place
Anticiper les
difficultés
Prochaska et Di Clémente - 1982
Un patient
n’a jamais tort ni raison,
il pense différemment !
CHANGER EST DIFFICILE …
Il écoute mais entend-il ?
Il entend mais comprend-il ?
Il comprend mais applique-t-il ?
Il applique mais pour combien de temps ?
K. Lorenz
On nous a appris à prescrire,
pas à négocier…
or …
le changement ne se prescrit pas…
« On se persuade mieux, pour l’ordinaire,
par les raisons qu’on a soi-même trouvées,
que par celles qui sont venues
dans l’esprit des autres »
Pascal (1623-1662),
Pensées
Attitudes du soignant qui favorisent
la résistance au changement chez le patient
- barrières à l’écoute active -
Effrayer, menacer
Persuader, argumenter, démontrer
Ordonner, diriger, commander
Moraliser, dire au patient ce qu’il devrait faire
Juger, critiquer, blâmer, désapprouver
Signes de résistance au changement
dans le discours du patient
•
Douter de sa capacité personnelle
•
Se justifier
•
Trouver des arguments pour maintenir le
comportement
C’est l’ambivalence !
Causes de rechute
dans les maladies chroniques
« Mauvaise » appréciation des objectifs thérapeutiques

Soignant demande souvent trop au patient

Objectifs trop nombreux, trop flous, trop difficiles à
atteindre

Manque d’objectifs concrets, simples à réaliser

Confusion entre le moyen et le court terme
Micro projet, objectif opérationnel

Micro = petit

But défini (singulier)

Spécifique, concret,

Action visualisable, mesurable

Réaliste, possible à atteindre

Résultats prévus

Réalisation organisée dans le détail

Réalisation contrôlée
Éducation Thérapeutique
Pédagogie …
Éducation Thérapeutique
Pédagogie et petits objectifs…
Arbre décisionnel
Étape 1
Mesures hygiéno-diététiques
Monothérapie
Étape 2
Si intolérance
HbA1c > 6.5 %
Acarbose
Bithérapie
Metformine +
Étape 3
Sulfamides hypoglycémiants
Inhibiteurs de la DPP4
Glitazones
HbA1c élevée et IMC < 27 kg/m²
HbA1c modérée
Durabilité bonne
Durabilité faible
Absence d’hypoglycémie
Risque d’hypoglycémie
Neutralité pondérale
Si syndrome métabolique
marqué IMC > 27 kg/m²
Si échec
Étape 4
Soit trithérapie
Analogue GLP1
Prise de poids
Hba1c > 7 %
Soit insulinothérapie + ADO
Mesures hygiéno-diététiques
Étape 1
Monothérapie
Étape 2
Si intolérance
HbA1c > 6.5 %
Acarbose
Bithérapie
Metformine +
Étape 2
bis
Étape 3
ACOMPLIA
Sulfamides hypoglycémiants
Inhibiteurs de la DPP4
Glitazones
HbA1c élevée et IMC < 27 kg/m²
HbA1c modérée
Durabilité bonne
Durabilité faible
Absence d’hypoglycémie
Risque d’hypoglycémie
Neutralité pondérale
Si syndrome métabolique
marqué IMC > 27 kg/m²
Si échec
Étape 4
Soit trithérapie
Analogue GLP1
Prise de poids
Hba1c > 7 %
Soit insulinothérapie + ADO