Transcript Contrôle glycémique chez un diabétique Dialysé

Contrôle glycémique
chez un diabétique
Dialysé
Pascaline HUYNH
Epidémiologie
• 92% des IRCT américains sont HD, 8% sont en DP
• >50% des HD sont diabétiques aux USA
Epidémiologie
Taux de survie à 5ans de dialyse : 2/3
 mortalité cardiovasculaire
UKPDS : contrôle glycemique strict : diminution de la morbidité-mortalité
Récemment objectif glycémique en fonction des comorbidités : objectifs moins sévère
Plan
• I. Quel paramètre pour évaluer le contrôle
glycémique ?
• II. Quel objectif de contrôle glycémique chez les
patients hémodialysés et en dialyse péritonéale ?
I. Quel paramètre pour évaluer
le contrôle glycémique ?
• glycémies capillaires quotidiennes
• l’hémoglobine glyquée
• l’albumine glyquée
A/ l’hémoglobine glyquée
• Taux de glycation, non enzymatique dépendant,
de l’hémoglobine
• Moyenne glycémique sur 3 mois
• Dépend de l’ hématocrite, durée de vie de
l’hémoglobine
B/ l’albumine glyquée
• Représente 90% de la fructosamine
• Formée par la réaction non-enzymatique entre le
fructose et une amine
• Reflet du contrôle glycémique de 2-3 semaines
• Sous estimée devant une hypoalbuminémie sévère, sd
néphrotique
• Dosage non standardisé
538patients
D+ et HD+
365patients
D+ et IR-
Albumine glyquée :
Hémoglobine glyquée :
Relation entre les 2 courbes :
identique : P<0,001
Relation entre HD ou non IR :
Sous estimation de HBA1C
chez HD
JASN 18: 896-903, 2007
D+ et HD+
• Si l’albumine baisse,
l’albumine glyquée augmente
• Si l’hémoglobine baisse,
l’HbA1c baisse
Pas d’effet sur le taux
d’albumine glyquée
Corrélation négative entre
les doses d’EPO et l’HbA1c
JASN 18: 896-903, 2007
r=-0,159
P<0,001
N=538
• Les injections d’EPO augmente le turn over de l’hémoglobine
et sous estime l’HbA1c : accélère la production de jeunes
érythrocytes, augmente leur proportion
• L’HbA1c est sous estimé en dialyse par l’EPO
• L’albumine glyquée :
•
•
•
•
Même corrélation chez les non IR et les dialysés
pas d’interaction avec l’EPO
Sur-estimation avec la dénutrition
Pas de technique standardisé
II. Quel objectif de contrôle
glycémique ?
• Chez DI ou DII avec une fonction rénale normale : HbA1c<77,5<%
• Plusieurs études sur une longue durée dont UKPDS montrent
l’association entre l’équilibre qlycémique strict et la
diminution de mortalité-comorbidité
II. Quel objectif de contrôle
glycémique ?(2)
• Mais chez le dialysé : le rôle de l’équilibre glycémique strict est
moins claire
• E(vie) faible
• Aucune étude randommisée
• Peu d’études, observationnelles,divergentes..
Kalantar-Zadeh
23 631 patients HD et diabétiques
HbA1c deréférence = 5-5,9%
Ajusté à la malnutrition, inflammation..
On observe :
Surmortalité pour une HbA1c >8,9%
Surmortalité pour une HbA1c <5,0%
III. Dialyse péritonéale
- 140 diabétiques en DP
- Corrélation proportionnelle
entre la glycémie à jeun et
l’hémoglobine glyquée
Department of International Medicine,
2012, Dong
- 60 non diabétiques
- Évaluation HbA1c sur 1,5 an
-HbA1c augmente avec la CADP par
rapport à l’HD
Peritoneal dialysis international, 1995,ateshkadi
III. Dialyse péritonéale
Mortalité globale
140 diabétiques en DP; 3,5 ans de suivi
Tertile 1 : HbA1cmoy= 6,3%
Tertile 2 : HbA1cmoy = 7,1%
Tertile 3 : HbA1cmoy=8,5%
Mortalité
cardiovasculaire
Mortalité non cardiovasculaire :
infections++
III. Dialyse péritonéale
2798 patients diabétiques en
DP de 2001 à 2006
- Surmortalité si HbA1c>8% ou
glycémie >3g/L
Duong, cjasn, 2011
Conclusion
• HbA1c reste le marqueur glycémique conseillé
• plus accessible
• Étude de mortalité
• Seuil défini : HbA1c >6% et <8,9%
• Mais interaction avec l’anémie, la dénutrition et l’EPO
• Avenir de l’albumine glyquée ?