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DIABETOLOGIE : RAPPELS DE
PHYSIOPATHOLOGIE, MODES D’ACTION
DES NOUVELLES MOLECULES, LEUR
INTEGRATION DANS LA PRISE EN CHARGE
DU DIABETE DE TYPE II
Avec le Dr DUCLUZEAU
INTRODUCTION
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- Alerte à la pandémie diabétique
-6% de la population mondiale : 246 millions
de personnes
-2 500 000 diabétiques de type II en France
-une affection qui s’étend et qui augmente
parallèlement à l’obésité,
-une affection évolutive qui nécessite une
escalade thérapeutique,
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escalade résultant de deux phénomènes:
*insulino-résistance musculaire,
* incapacité du pancréas à sécréter l’insuline
précocement et production trop importante de glucose par le
foie à jeun et en post-prandial
-quels objectifs idéaux pour le traitement?
*mesures hygiénodiététiques:exercice et perte de poids,
*recherche de la normalisation de la glycémie définie par
l’HbA1c< 6.5%
*prise en charge précoce et stricte des co-facteurs de
risque: pression artérielle, cholestérol, tabac.
NIVEAU D’ACTION DES MEDICAMENTS
ELEMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE
LES NOUVELLES MOLECULES ET LEUR
MODE D’ACTION
DR. DUCLUZEAU
OBSERVATION 1 :DIABÈTE DE DÉCOUVERTE RÉCENTE : LA DIÉTÉTIQUE
- Femme de 57 ans que vous voyez pour la
première fois,
 - 81kg, 146cm, IMC : 41, périmètre abd. :100
 - glycémie : 2.50g
 - CT: 2.50g, HDL : 0.45, LDL : 1.90g
 - comment la prenez-vous en charge ?
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OBSERVATION 1 : SUITE
-antécédents familiaux et personnels,
 -facteurs de risque,
 -dosage HbA1c ?, régime d’emblée ou
traitement ?
 -quel régime ?
 -un traitement ? Lequel ? Quand ?
 -quelle réévaluation et au bout de combien de
temps ?
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OBSERVATION 2 : DIABÈTE DU SUJET ÂGÉ
-homme de 80 ans, hypertendu
 -poids normal, a arrêté le tabac depuis 20 ans (
fumait un paquet par jour depuis l’âge de 18 ans)
 -traité depuis 20 ans par Esidrex
 -découverte d’une glycémie à 1.40g
 -pas d’autre facteur de risque
 -pas d’antécédents familiaux de diabète
 -que lui proposez-vous?
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OBSERVATION 2 SUITE
- HbA1c d’emblée ?
 - son lipidogramme : LDL : 1.30
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HDL : 0.50
 - clearence à la créatinine :40 ml/mn
 - ionogramme normal
 - quels examens complémentaires ?
 ophtalmo ? Cardio ? Écho-doppler des artères
cervicales et des artères des MI ?
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OBSERVATION 3 : L’ESCALADE THÉRAPEUTIQUE
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Mme Z, 57 ans, aux ATCD d’acromioplastie bilatérale. Diabète de type II, découvert
en 2000. T=146, P=81, IMC=41, glycémies à jeun: 1,80g
Traitement 1 = Mesures hygiénodiététiques+ Stagid: diarrhée
Traitement 2 = Toujours MHD ( difficiles à faire suivre) et Diamicron
HbA1c = 10.7% …
Traitement 3 = Diamicron et Avandia = HbA1c = 8%
Le résultat n’étant pas satisfaisant, la patiente est hospitalisée. Arrêt d’Avandia
et retour à la Merformine et au Diamicron
Les glycémies dans le service sont correctes
La diarrhée réapparait progressivement, et au fil des mois, on retrouve dans
l’alimentation un excès de graisses et un goûter conséquent.
HbA1c = 11%
La patiente est à nouveau hospitalisée . Que proposez-vous?
OBSERVATION 3 SUITE
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Le bilan: IMC = 39, TA = 135\85, créatinine = 53µmol, microalbuminurie = 4 mg
FO: nomal, ECG : normal, echodoppler artères MI : normal
Le traitement de sortie MHD
Diamicron LP : 4
Merformine 850 : 1
Aprovel 75 : 1
Byetta 10 : 1 0 1
OBSERVATION 4 : UN CHOIX DIFFICILE
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Mme M 69 ans. Adénocarcinome du rectum, opéré, stomie
Cardiopathie dilatée, hypocinétique, FE = 40 %
Rétrécissement aortique serré, compliqué de fibrillation auriculaire
Pose d’une bioprothèse valvulaire aortique
Malgré cela aggravation progressive de l’insuffisance cardiaque
Avec insuffisance rénale fonctionnelle due au traitement
créatinine = 25mg, clearance = 13 ml/mn
FE = 15 %, BNP avant l’hospitalisation = 25000
Le traitement de sortie =
- Aldactone 25
- Kenzen 8
-Esidrex 25
- Lasilix 500
-Coumadine 2.5 -Bisoprol 5
L’an dernier, on découvre une glycémie à 1.60g
T = 160 P = 72 IMC = 28
La diététique est correcte, que proposez-vous?
OBSERVATION 4 SUITE
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Lors d’une nouvelle hospitalisation est débuté un traitement par
- Lévémir 20 U le soir
Les glycémies matinales sont à 1 g
L’ALIMENTATION : QUELQUES REPÈRES PRATIQUES
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LES GLUCIDES
Recommandations : entre 45 et 60 % des apports caloriques
A titre d’exemple, pour 180 g de glucides par jour ( régime à 1500 cal )
- 300g de féculents ( poids cuit ) = 60g de glucides = 2 petites assiettes
+ -300g de légumes cuits = 15 g de glucides
+ -80 g de pain = 40 g de glucides = 1 / 3 de baguette
+ -2 fruits de la taille d’une pomme = 40 g de glucides
+ -3 yaourts nature ( ou 375 ml de lait ) = 15 g de glucides
+ - 2 morceaux de sucre = 10 g de glucides
LES GRAISSES SATUREES A EVITER
Beurre , graisses de canard, margarine, crème, fromages, mouton, agneau,
Charcuterie sauf jambon blanc, viennoiseries, pâtisserie industrielle, huiles
de copra, palme
LE REGIME MEDITERRANEEN A CONSEILLER
Huiles d’olive ou de colza, poissons, volailles, noix
RESUME DE LA PRISE EN CHARGE 1
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1 MHD: réduction des graisses saturées, des sucres raffinés, et de l’alcool
augmenter l’ activité physique. Réduction pondérale attendue: 5 à 10 %
2 MONOTHERAPIE : si HbA1c > à 6% après 6 mois de régime
- metformine: 1ière intention, progressivement, gagne 1 à 2 % d’HbA1c
↓ de poids:2kg, diarrhée:5 à 10%, CI : créatinine >135µmol
- inhibiteurs des α glucosidases: utiles si glycémies PP prédominantes
- glitazones : ↑ poids de 2 à 4 kg, plein effet à 3 mois, CI :angor, insuffisance
cardiaque, insuline. Effets II : rétention hydrosodée.
3 BI THERAPIE : si HbA1c > 6.5%, en général, après 3 ans de monothérapie.
- glycémie à jeun proche de la normale→ metformine avec :
. Inhibiteurs α glucosidases : gain HbA1c 0.8%
. Inhibiteurs DDP4 : 1%, neutres sur le poids
- glycémie à jeun prédominante, le plus fréquent → metformine avec
. Sulfamides hypoglycémiants, possibles si insuffisance rénale légère
. Répaglipine : efficacité identique aux sulfamides
. Glitazones : si l’insulino-résistance prédomine: mesurer le PA
RESUME DE LA PRISE EN CHARGE 2
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4 TRITHERAPIE : si HbA1c entre 7 et 8 %
en moyenne après 7 ans ou bithérapie insuffisante
on peut utiliser : metformine + sulfamide + glitazone
5 INSULINE EN TRAITEMENT MIXTE : Hba1c > 7 % sous trithérapie
- Analogue lent de l’insuline le soir au coucher : 10 unités
en arrêtant glitazone; conserver metformine et eventuellement
sulfamides. Le but : HbA1c < 7 % et glycémies à jeun 0.8 à 1 g
- Puis ajouter un analogue rapide si HbA1c > 7 %
1 à 3 injections par jour
6 LES ANALOGUES GLP1:
- troubles digestifs initiaux
- font perdre du poids
- gain attendu sur HbA1c : 1%
- avant l’instauration de l’insuline ?
CONCLUSIONS
* Traiter plus tôt, plus vite, plus fort
 * Plus tôt : monothérapie dès que l’HbA1c
dépasse 6 %
 * Plus vite : bithérapie dès que l’HbA1c
dépasse 6.5 %
 * Plus fort : trithérapie dès que l’HbA1c
dépasse 7 %
 * Une réduction de 1 % de l’HbA1c réduit de
21 % les complications liées au diabète.
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