Transcript Diabète du sujet âgé - Geronto

Le Diabète chez le sujet âgé
Aspects cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques
GAETAN PREVOST
Service Endocrinologie, Diabétologie et Maladies Métaboliques
CHU Rouen
1
Le diabète de type II est la 2ème maladie chronique
en termes d'admission au régime Affections Longue
Durée (ALD) dans la région Haute-Normandie
ZOOM RÉGIONAL
Classement des 10 ALD les plus répandues [2008 ; nombre d'ETM2) pour 100
personnes]
4,1
3,1
1,5
1,5
1,4
1,1
0,8
Tumeur
maligne
Moyenne
nationale
4,2
DTI
I
Insuf.
Affections
cardiaqu psychiatrique
e
s
2,9
1,4
1,6
HT
A
1,9
Maladie
coronair
e
1,3
0,7
0,6
Artério- Alzheime
IR
pathies r
chronique1
)
chronique
s
0,8
0,8
0,6
0,6
AV
C
0,6
1) IR = Insuffisance respiratoire
2) ETM = exonération du ticket modérateur
Source : Assurance Maladie, analyse Roland Berger
4
Avec une prévalence moyenne de 4,3%, la HauteNormandie accueille 77 000 patients diabétiques de type II
Données épidémiologiques sur le diabète de type II au niveau régional
ZOOM RÉGIONAL
Taux de prévalence par département
[2007 ; %]
Personnes admises en ALD-diabète
[2000 - 2006 ; nb 1000 personnes]
MOYENNE
REGIONALE
 =+33 000
4,3%
3,9%
4,3%
5.7
17 ° / 22
 =77 000 patients
5.0
4.7
4.7
200
2
200
3
200
4
200
5
200
6
+4%
+5%
+6%
+3%
+8%
4.4
4.4
4.5
200
0
200
1
+10
%
+9%
4,2%
Moyenne nationale
4,25% - 7,81%
3,81% - 4,25%
3,53% - 3,81%
2,52% - 3,53%
Source : InVS, ENTRED 2002-2007, analyse Roland Berger
Vs. moyenne
nationale
5
Le patient diabétique en France
• Âge moyen: 66,4 ans
• 22% ont plus de 75 ans
Étude ENTRED 2002, échantillon de 10000 patients diabétiques
Aux USA de 1994 à 2005, la prévalence du diabète en institution
est passée de 16 à 23%
Caractéristiques de la population diabétique
Facteurs d'impact sur la progression du
diabète
2006
2012
2016
Croissance de
la population
17%
14%
12%
Vieillissement
44%
42%
41%
Progression
de l'obésité
39%
44%
47%
C. Bonaldi, BEH Mars 2006
Définition du diabète
glycémie  1.26 g/l (7 mmol/l)
à jeun à 2 reprises ou
glycémie  2 g/l (11 mmol/l)
à n’importe quel moment de la journée
pour les 2 sexes et tous les âges
Types de diabète
Type 2 : majoritaire
– Incidence maximale entre 60 et 70 ans
Type 1 : beaucoup plus rare
– Type 1 « vieilli »
– Authentique type 1 à début tardif (le type 1 représente
- 5% des diabètes diagnostiqués après 55 ans)
Hyperglycémie de stress:
– Une situation particulière de la gériatrie
– À l’occasion d’une affection médicale aigue
– Chez un sujet non diabétique jusque là
Physiopathologie
Insulinorésistance
Activité physique en
baisse
augmentation de la MG,
diminution de la MM
Obésité sarcopénique
Médicaments
Diurétiques,
Insulinosécrétion
Altération possible
Trouble de la tolérance
au glucose
Diminution de l’utilisation
du glucose par le SNC
Caractéristiques cliniques
circonstances de découverte
Début insidieux
• Polyurie masquée
– Augmentation du seuil
rénal de réabsorbtion
du glucose
Glucosurie plus faible
• Polydyspsie masquée
– Altération de la
sensation de soif
déshydratation
Caractéristiques cliniques
circonstances de découverte
• Signes généraux
– Asthénie
– Perte de poids
– confusion
• Signes fonctionnels
– Sécheresse occulaire
– Sécheresse des
muqueuses
• Complications micro
ou macrovasculaires
• Infections récurrentes
– Cutanée, mycose
– Urogénitale
– Incontinence urinaire
Diabète : une pathologie
majeure même au grand âge
À âge identique le diabète :
• X 2 le risque d’hospitalisation
• X 2 le recours d’aide à domicile
• X 3 la morbidité
• X 2 les consultations médicales
Morbimortalité élevée :
• 6e cause de mortalité chez le sujet âgé
• Diminue de 4 ans l’espérance de vie après 65 ans
L’âge intervient sur les complications du diabète
1. Mortalité
• Diabète reste un facteur de surmortalité même
chez le sujet âgé
• Diminution de 4 ans de l’espérance de vie
chez les plus de 65 ans
• 6è cause de décès
Gu, Diabetes care 1998
L’âge intervient sur les complications du diabète
2. La rétinopathie diabétique
46
50
45
40
35
28
30
• X 2 la cataracte
• X3 l’hypertension
oculaire
25
20
15
10
7
7
5
0
RD
cataracte
DMLA
glaucome
Frammingham eye study,75-85ans
L’âge intervient sur les complications du diabète
2. La rétinopathie diabétique
61
70
60
• Rôle de l’équilibre
glycémique +++
50
40
30
20
10
• Élément déterminant
pour déterminer les
objectif thérapeutiques
2
0
HbA1c<7%
HbA1C>9%
% d’aggravation suivi 5ans
Morisaki,J AM Geriatr Soc,1994;42:142-145
L’âge intervient sur les complications du diabète
3. La fonction rénale
• Surveillance par la formule de MDRD,la
microalbuminurie
• Rôle de l’équilibre glycémique est démontrée
jusque 75 ans pour la microalbuminurie
• Sténose des artères rénales
– 1 patient sur 3
• Surveillance sous IEC
Macdowel,Lancet 1998,352:13-16.
L’âge intervient sur les complications du diabète
4. Le risque CV
• Les grandes études descriptives ne concernent
que des patients<75 ans à l’inclusion
• Le patient diabétique âgé est à haut risque
– 75% sont hypertendus
– 50 % dyslipidémiques
L’âge intervient sur les complications du diabète
4. Le risque CV
• Étude de Kuopo:
– 1300 patients(65_74ans)
– 229 NIDDM
– Suivi 3,5 ans
mortalité CV et IDM non mortels
16
14
14,8
12
10
8
• Analyse multivariée
– Diabète FDR
– Chez les DT2, l’HbA1c à
l’inclusion meilleur predicteur
6
4
3,4
2
0
non diabétique
diabétique
Kuusisto, diabetes,1994: 43(8)
L’âge intervient sur les complications du diabète
4. Le risque CV
• Hoorn study
– AOMI, 50-74 ans
– HPO
• Analyse multivariée
– HbA1c
Prévalence AOMI
42
45
40
35
30
25
20
18
22
29
15
•
Diabète et AVC
– Risque x 4 chez ho
– Risque x5,8 chez fe
10
5
0
NGT
IGT
diabetes
Known
diabetes
Beks PJ, diabetologia,1995: 43(8)
L’âge intervient sur les complications du diabète
5. Les complications podologiques
100
« le sujet âgé est divorcé de ses
pieds,incapable de les voir ,
incapable de les sentir,
incapable de les toucher »
100
12
80
60
amputations/1000
0
40
20
2
0
ulcérations
amputations/10000
12
ulcérations
<70 ans
>70 ans
Tatterstall,diabetologia,1984;
L’âge intervient sur les complications du diabète
5. Les complications podologiques
10% mortalité à 1 an
20% dépenses de santé liées au diabète
Dépistage et prévention +++
Artérite
Neuropathie
infection
Tatterstall,diabetologia,1984;
L’âge intervient sur les complications du diabète
5. Les complications podologiques
Grades podologiques
Grade
Grade 0
Grade 1
Grade 2
Définition
Ni neuropathie
ni artérite
;
Neuropathie sensitive
isolée, définie par la
perte de sensation
au monofilament de 10 g
en un des 6 sites explorés,
à au moins 2 applications
sur 3.
Risque de lésion
possibilité
de déformations
du pied indépendantes
du diabète
.
x 5 à 10
Neuropathie +
déformations du pied
et/ou artérite, définie
par la non-perception
de 2 pouls à un pied
x 10
claudication intermittente
Antécédent d'amputation
ou d'ulcération d'un pied
ayant duré plus de trois mois
Examen annuel
des pieds
Examen des pieds et
des chaussures à
chaque consultation
par le médecin
–
ou par un antécédent
de chirurgie vasculaire
d'un membre inférieur
ou parl'existence d'une
Grade 3
Prise en charge
Mêmes mesures que
pour le grade 1
auxquelles s'ajoutent
– bilan par un podologue
, puis soins de podologie
tous les deux mois
– si nécessaire
prescription de semelles
* orthopédiques; (orthèses)
réalisées sur mesure par
un podologue pour réduire la
pression au niveau des
callosités*
si nécessaire, prescription de
chaussures pour pieds sensibles ou
de chaussures thérapeutiques de
série
x 25
Mêmes mesures que pour les grades 1
et 2 auxquelles s'ajoute l'orientation
pour bilan annuel vers une équipe
spécialisée*
L’âge intervient sur les complications du diabète
6. Diabète et dépression
Facteur prédictif
décès, d’hospitalisation
la dépression( étude Paquid)
25
21,3
20
Dépression: risque d’apparition du
diabète
15
12,7
10
5
0
non diabétiques
diabétiques
20% de patients diabétiques âgés ont une dépression
L’âge intervient sur les complications du diabète?
7. Diabète et troubles cognitifs
Le patient diabétique:
Performances cognitives moins bonnes
Déclin cognitif plus prononcé
Gregg EW,Arch Intern med 2000, 160:141-3
L’âge intervient sur les complications du diabète
8. Diabète et fragilité
• Prédictif d’une mauvaise performance physique
• Perte d’autonomie
– Mobilité
• Trouble de la vue, risque de chute avec fractures,
baisse de la mobilité
– Tache ménagère, préparation des repas
Gregg EW, diabetes care 2000; 23:1272-7
L’âge intervient sur les complications du diabète
9. Diabète et syndromes gériatriques
•
•
•
•
•
Incontinence urinaire (33% des femmes avec diabète)
malnutrition
Déclin cognitif
Chutes
dépression
Complications communes
diabète
Age
Gregg EW, diabetes care 2000; 23:1272-7
Principes de traitement
Start low and go slow
Diabète de type 2 : une maladie qui
s’aggrave au cours du temps
100
Diagnostic
80
Passage à l’insuline
nécessaire
60
40
20
Intolérance
Glycémie
en
à jeun
glucose
élevée
0
- 12 - 10 - 8 - 6
0
2
Fonctionnalité des cellules  (%) Années
Adapté de l ’UKPDS. Group. Diabetes 1995; 44 : 1249-1258.
-2
6
10
14
Spécificités du patient diabétique âgé
60%
40%
 65 ans : 54%
 75 ans : 23%
16%
20%
Normale
31%
23%
19%
7%
0%
<45 ans
IR avˇrˇe (60-30)
4%
45-54 55-64 65-74
Clinique
 Co-morbidités
 Troubles de cognition
 Dépression
 Dénutrition sarcopénie
 Vulnérabilité à
l’hypoglycémie
38
IR modˇrˇe (90-60ml/min)
75-84
> 85 ans
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
ENTRED
Objectifs du traitement
 Maîtriser la glycémie
 Maintenir la qualité de vie
 Limiter le risque d’hypoglycémie
 Tenir compte des interactions
médicamenteuses
 Risque de chute
BEH thématique 42-43 / 10 novembre 2009
Objectifs glycémiques
• Stricts
– Espérance de vie 5-10 ans
– Risque d’hypoglycémie
faible
– Fonction cognitives
préservées
– Atteinte rétinienne
• Moins stricts
– Espérance de vie courte
– Pathologies associées
– Risque d’hypoglycémie
Prévenir et dépister les complications du diabète
• Coma hyperosmolaire
–
–
–
–
Hyperglycémie majeure
Déshydratation
Carence insulinique relative
Trouble de la soif
Prévenir et dépister les complications du diabète
•
•
•
•
•
•
Dénutrition
Rétinopathie diabétique
Macroangiopathie
dépression
risque podologique
Neuropathie
Modalités thérapeutiques
Evaluation
diabète
patient
ancienneté
Complications
Risque olphtalmologique
vasculaire
Evaluation
gérontologique
fonctions cognitives
handicap
espérance de vie
Individualisation du traitement+++
Objectifs glycémiques
chez le diabétique âgé
• Stricts HbA1C<7-7,5%
– Espérance de vie 5-10 ans
– Risque d’hypoglycémie
faible
– Fonction cognitives
préservées
– Atteinte rétinienne
• Moins stricts HbA1C<8-9%
– Espérance de vie courte
– Pathologies associées
– Risque d’hypoglycémie
Les outils thérapeutiques
Règles hygiénodiététiques
• Activité physique
• Régime adapté
– dénutrition
Les antidiabétiques
classe
Mode d’action
Effets indésirables
Prescription
Sulfamides
Stimule la sécrétion de
l’insuline
hypoglycémie
Avant repas
Biguanides
Réduisent la production de
glucose par le foie
Favorisent l’action sur les
muscles
Troubles digestifs
‘anorexie, nausées, diarrhée
Pendant ou à la fin
du repas
Inhibiteurs des
glucosidases
Retardent l’ingestion des
glucides ingérés
Troubles digestifs
(diarrhée, flatulences)
Avant repas
Glinides
Stimule la sécrétion d’insuline hypoglycémie
de façon brève et rapide
Avant repas
(15 min)
Glitazones
Réduisent l’insulinorésistance
Oedèmes, anémie ,
insuffisance cardiaque,
hépatotoxicité
Pendant repas
Agoniste du GLP-1
Augmente l’insulinosécrétion
glucose dépendante
Troubles digestifs
1 à 2 injections/J
Inhibiteur DPPIV
Augmente l’insulinosécrétion
Troubles digestifs, infections 1 à 2 prises /j avant
ORL
repas
Les incrétines
Aliments
Tube
digestif
X
Inactive
GLP-1
 Insuline
(GLP-1and
GIP)
Pancreas
Libération incrétines
actives
GLP-1 and GIP
(DPP-4
inhibiteur)
Glucose
dependant
Agoniste
du GLP1
DPP-4
enzyme
Beta cells
 Glycémie à jeun
et postprandriale
Alpha cells
Glucosedependant
 Glucagon
(GLP-1)
Inactive
GIP
 captation du
glucose par
tissu
périphérique
 production
hépatique du
glucose
GLP-1 : 2 APPROCHES THERAPEUTIQUES POSSIBLES
Analogues du GLP-1 (injectable)
Inhibiteurs des DPP IV (per os)
Girard J. The incretins: From the concept to their use in the treatment of type 2 diabetes. Part A: Incretins: Concept and physiological functions. Diabetes Metab. 2008; 34: 550-9.
Gautier JF, et al. Biological actions of the incretins GIP and GLP-1 and therapeutic perspectives in patients with type 2 diabetes. Diabetes Metab, 2005;31: 233-42.
Les antidiabétiques
classe
Mode d’action
Effets indésirables
Prescription
Sulfamides
Stimule la sécrétion de
l’insuline
hypoglycémie
Avant repas
Biguanides
Réduisent la production de
glucose par le foie
Favorisent l’action sur les
muscles
Troubles digestifs
‘anorexie, nausées, diarrhée
Pendant ou à la fin
du repas
Inhibiteurs des
glucosidases
Retardent l’ingestion des
glucides ingérés
Troubles digestifs
(diarrhée, flatulences)
Avant repas
Glinides
Stimule la sécrétion d’insuline hypoglycémie
de façon brève et rapide
Avant repas
(15 min)
Glitazones
Réduisent l’insulinorésistance
Oedèmes, anémie ,
insuffisance cardiaque,
hépatotoxicité
Pendant repas
Agoniste du GLP-1
Augmente l’insulinosécrétion
glucose dépendante
Troubles digestifs
1 à 2 injections/J
Inhibiteur DPPIV
Augmente l’insulinosécrétion
Troubles digestifs, infections 1 à 2 prises /j avant
ORL
repas
Hypoglycémiants, personne âgée et fonction rénale
Précautions d’emploi en Restriction pour la
cas d’IRC
personne âgée
Sulfamides
non consensuelle
Cl. Créat : 30-50 ml/min
Dose initiale la + faible
SU de ½ vie courte
Glinides
< 15 ml/min.
> 75 ans
Metformine
< 60 ml/min.
EI digestifs : dénutrition,
déshydratation
Inh.  Glucosidase
< 25 ml/min.
Glitazone
< 30 ml/min.
Éliminer insuff.
cardiaque
Agonistes R-GLP1 et
inh. DPP-IV
< 50 ml/min.
Exenatide < 30 ml/min.
< 75 ans
Insuline
Pas de CI
Risque hypoG
Insulinothérapie chez le sujet âgé





Pourquoi ?
Diabète devenu insulinoprive : perte de poids,
fonte musculaire
Objectifs glycémiques non atteints
Contre-indication aux ADO,polypathologie
Indications transitoires : maladie intercurrente,
complications (AVC, infarctus, plaie de pied,
neuropathie douloureuse et/ou amyotrophiante)
Sécurité du traitement via le passage d’une IDE
Apidra ,aventis
Analogues lents
Lantus
Aventis
insuline glargine
optiset,solostar, 1h, pas de pic , 20 à 24h
Levemir novo insuline detemir
1h, pas de pic, 20 à 24H
flexpen,
Comment ?
Insulinothérapie à 1 injection
Repas
Repas
Repas
Glycémie
NPH
Hypoglycémiant(s) oral
8:00
Rémi Rabasa-Lhoret
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Insulinothérapie à 2 injections
Repas
Repas
Repas
Glycémie
NPH
Rapide
8:00
Rémi Rabasa-Lhoret
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Schéma insulinique à 4 injections
Repas
Repas
Repas
Glycémie
NPH
Rapide
8:00
Rémi Rabasa-Lhoret
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Surveillance du patient
diabétique
• Comment?
Comment
Autosurveillance glycémique
Les phases postprandiales : profil glycémique
Chez le diabétique
2,5
Chez le sujet non diabétique
Glycémie en g/L
2
1,5

1
0,8















0,5



6
7
8






2
3
Glycémies les plus basses
du nycthémère
heures
0
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
4
5
Etat postprandial
Etat post-absorptif
Etat de jeûne
8h
12h
Petit déjeuner Repas de midi
16h
20h
Repas du soir
24h
4h
8h
Petit déjeuner
Surveillance du traitement
• Hypoglycémies
– Plus fréquentes
•
•
•
•
RR à 1 entre 65 et 70 ans
RR a 1,1 entre 70 et 75 ans
RR a 1,5 entre 75 et 80 ans
RR a 1, 8 si plus de 80 ans
Surveillance du traitement
• Hypoglycémies
– Plus sévères
•
•
•
•
Ischémie silencieuses
Chute
AVC
Troubles de rythme
– Plus prolongées
Surveillance du traitement
• Hypoglycémies
– Réponses hormonales à l’hypoglycémie
préservées
– Les signes adrénergiques plus tardifs et
moins intenses
– Modifications des comportements
cognitifs
• Susceptibilité cérébrale plus importante
• Atteinte cognitive plus rapide
Comment
•
•
•
•
Examen clinique, podologique
HbA1c tous les 4 mois
Créatinine 2-6mois
Consultation olphtalomologigue
Surveillance du patient
diabétique
• Par qui?
Les acteurs de la surveillance
• Le patient, le plus possible
– Éducation
• L’entourage
• Les professionnels de santé
– Infirmière, médecin, diabétologue, cardiologue,
podologue
conclusions
La surveillance du patient diabétique âgé:
• adaptée aux patients, aux objectifs
glycémiques
• relève de compétences multidisciplinaires
• s’inscrit dans le cadre d’une éducation du
patient et/ou de son entourage
Cas clinique n°1
• Patient de 80 ans diabétique depuis 15 ans
hospitalisé récemment pour syndrome
coronarien aigu en cardiologie
• HTA ancienne
• dyslipidémie
• Traitement sortie : ramipril 5 mg, Kardegic
75mg, Atenolol 100mg, Tahor 10mg,
Le diabète
•
•
•
•
•
Patient en surpoids androide ,
82kg, T=1,72cm, TT:98cm
TTT du diabète: glucovance® 5mg/500: 4/j
Créatinine 14mg, MDRD= 52ml/min
HbA1c: 8,5%
Éléments de décision
• Constats
–
–
–
–
TTT domicile: HbA1c élevée malgré une bithérapie
Patient polypathologique
En post syndrome coronarien
ADO? Metformine , sulfamide à dose excessive
• Eléments à rechercher
– Niveau d’autonomie
– Entourage
2 options thérapeutiques
théoriques
• Intensification de la bithérapie • Insulinothérapie
seule
• Incrétines
– Agoniste GLP-1
– DPPIV -
• glitazone
• Une injection d’insuline
Les antidiabétiques
classe
Mode d’action
Effets indésirables
Prescription
Sulfamides
Stimule la sécrétion de
l’insuline
hypoglycémie
Avant repas
Biguanides
Réduisent la production de
glucose par le foie
Favorisent l’action sur les
muscles
Troubles digestifs
‘anorexie, nausées, diarrhée
Pendant ou à la fin
du repas
Inhibiteurs des
glucosidases
Retardent l’ingestion des
glucides ingérés
Troubles digestifs
(diarrhée, flatulences)
Avant repas
Glinides
Stimule la sécrétion d’insuline hypoglycémie
de façon brève et rapide
Avant repas
(15 min)
Glitazones
Réduisent l’insulinorésistance
Oedèmes, anémie ,
insuffisance cardiaque,
hépatotoxicité
Pendant repas
Agoniste du GLP-1
Augmente l’insulinosécrétion
glucose dépendante
Troubles digestifs
1 à 2 injections/J
Inhibiteur DPPIV
Augmente l’insulinosécrétion
Troubles digestifs, infections 1 à 2 prises /j avant
ORL
repas
Option insulinothérapie seule
Patient est traité par Insulatard 18 u le matin et 8 u le soir
Par une IDE à domicile
Carnet d’autosurveillance des 4 derniers jours
8H
1,23
0,90
0,8
1,18
18H
2,43
1,97
2,92
1,76
Qu’en pensez-vous?
Cas clinique N°2
•
•
•
•
•
•
Patient 78 ans diabétique depuis 2 ans
Plutôt en surpoids 80kg, 1,72m
HTA, dyslipidémie
TTT: Metformine 850x3, glucor 50x3
HbA1c: 8,8%
Rétinopathie+, fonction rénale correcte
– CAT?
Cas clinique N°2
Option thérapeutique : arret du glucor
Diamicron 30 mg: 2/J
HbA1c à 4mois 6,8%
Glycémie vers 17H à 0,80g/L
Qu’en pensez-vous?
Règles de prescription chez le sujet âgé
les sulfamides
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Insulinosécréteurs  risque d’hypoglycémie
Choisir un sulfamide à demi vie courte: glimépiride(Amarel®), gliclazide(Diamicron®),
glipizide (Glibénèse®)
moins de risque d’hypoglycémie
Intérêt des formes à libération prolongée (glimépiride, gliclazide)
meilleure observance
Éliminés par le foie et surtout le rein
 Évaluer la fonction rénale avant tout traitement puis surveiller
 Surveillance accrue en cas d’affections aigues ou d’éthylisme
Commencer par une dose faible et augmenter par palier
Éduquer le patient et l’entourage sur le risque d’hypoglycémie et le resucrage
Fortement liés aux protéines plasmatiques d’où risque d’interférences
médicamenteuses
 Prudence en cas de polymédication,
Règles de prescription chez le sujet âgé
les glinides
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Répaglinide(Novonorm®)
Insulinosécréteurs d’action rapide et brève
Ne stimule la sécrétion d’insuline qu’en présence de glucose
Diminue préférentiellement la glycémie post-prandiale
Élimination essentiellement hépatique
utilisable même en cas d’insuffisance rénale
• Risque hypoglycémie mais moins marqué que les sulfamides
 Éduquer le patient et l’entourage sur le risque
d’hypoglycémie et le resucrage
Règles de prescription chez le sujet âgé
les biguanides
• Metformine(Stagid®,Glucophage®)
• Insulinosensibilisateur
 Pas de risque d’hypoglycémie
• Absence de fixation aux proteines plasmatiques
pas d’interaction médicamenteuse
• Élimination rénale
risque d’acidose lactique
Respect strict des contre-indications :insuf. rénale, cardiaque,
respiratoire, hépatique
interruption en cas de pathologie intercurrente, intervention chirurgicale,
exploration iodée
à éviter après 75 ans
Règles de prescription chez le sujet âgé
les inhibiteurs de glucosidases
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Acarbose (Glucor®)
Retardent l’absorption digestive des glucides
Effet hypoglycémiant moins marqué
Aucun risque d’hypoglycémie
Prescription limitée par les effets secondaires
digestifs
posologie progressivement croissante et prise en début de repas
Règles de prescription chez le sujet âgé
les inhibiteurs de DPPIV
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Effet multiple du GLP-1
Efficacité modérée en monothérapie ou bithérapie
Pas de risque d’hypoglycémie
Neutre sur le poids
Cout élévé
Peu de données à long terme
Adaptation des doses en fonction de l’insuffisance
rénale
Règles de prescription chez le sujet âgé
agonistes des GLP-1
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Bithérapie ou trithérapie
Pas d’hypoglycémie
Perte de poids
Nausée, vomissement, insuffisance rénale
Pas indiqué en dessous 30 à 50 ml/min
Coût élevé
Prescription des ADO chez le
sujet âgé
CONCLUSION
escalade thérapeutique comparable à celle de l’ensemble
des diabétiques
mais
adaptation de la nature et de la dose des ADO
en fonction
d’objectifs thérapeutiques et de seuils interventionnels
personnalisés