Transcript CàT devant une hypoglycémie

Conduite à tenir devant une
hypoglycémie
Didier Brönnimann
« Le sucre, c’est la vie! »
Plan
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Physiologie de l’hypoglycémie

Réflexions sur le resucrage

Hypoglycémie, l’évoquer
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Test de jeûne
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Hypoglycémie et imagerie
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Traitement chirurgical
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Insulinome et anapath
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Traitement médicamenteux

Focus sur :

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Insulinome et génétique
Hypoglycémie auto immune
Hypoglycémie réactionnelle post prandiale
Physiologie de l’hypoglycémie
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Apports

Néoglucogénèse

Hormones hypoglycémiantes

Hormones hyperglycémiantes
J. Clin. Invest. 117:868–870 (2007). doi:10.1172/JCI31669.
Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.
Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.
Reflexions sur le resucrage

Hypoglycémie et mort cérébrale / décès
de cause cardiovasculaire

Correction de l’hypoglycémie et mort
cérébrale

Compromis?
Hypoglycémie, l’évoquer

Diagnostic par excès

Clinique aspécifique



Signes de réaction du système nerveux autonome
(adrénergique et cholinergique)
Signes de neuroglucopénie
Triade de Whipple



Symptomatologie compatible
Glycémie < 0,5g/L
Correction après resucrage
Hypoglycémie et situations
particulières

Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale,
antéhypophysaire

Iatrogénie / toxique

Dénutrition

Gastrectomie (GLP1)

Hypoglycémie paranéoplasique

Hypoglycémie réactionnelle / fonctionnelle
Hypoglycémie iatrogène
Hypoglycémie, la caractériser

Situation particulière

Horaire de l’hypoglycémie

En absence d’orientation devant une
hypoglycémie, dosages hormonaux
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Doute sur une hypoglycémie : test de jeûne
Test de jeûne
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Lieu

Durée
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Buts :



Confirmer l’hypoglycémie
Guider la démarche étiologique
Seuils et conventions
Test de jeûne, prélèvements

Glycémie capillaire /2h

Glycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/L

Insulinémie, Peptide C si < 0,45g/L

Proinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/L

Sulfamides, glinides si < 0,6g/L
Test de jeûne, objectifs

Signes sévères d’hypoglycémie

Signes d’hypoglycémie et glycémie <
0,45g/L

Glycémie < 0,4g/L
A. Agin et Al. Annales d’endocrinologie 74 (2013) 174 - 184
Hypoglycémie organique et
imagerie
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Objectif : traquer l’insulinome
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Diagnostic et préopératoire

Unique / multiple
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Bénin / malin
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

Bilan d’extension non systématique
Malignité affirmée sur métastase
Pancréatique / ectopique
Techniques de radiologie /
échographie

Echographie transpariétale
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Scanner (hypo  hyper  iso)
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

IRM

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
Performance? (sensibilité 11 – 76%)
Arguments pour malignité
Tumeur > 3cm / hétérogène
NEM1
Echec du scanner
Echoendoscopie


Gradiant de sensibilité
Biopsie?
Insulinome, scanner
Insulinome, IRM
Hypointense T1
hyperintense T2
Insulinome, échoendoscopie
Techniques de médecine nucléaire

Octréoscan
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A l’étude :
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
TEP aux analogues de la somatostatine (gallium)
TEP FDOPA (adultes / enfants)
TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1
TEP FDG
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Sensibilité 40-60%
Risque hypoglycémie
Si bilan radiologique négatif
Peu d’indication
Intérêt diagnostique et thérapeutique
Insulinome, octréoscan
Insulinome et chirurgie

Traitement de référence

Mais pas de comparaison chirurgie / traitement
médicamenteux

En absence de métastase

Techniques :






Après repérage manuel et échographique
Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin »)
Pancréatectomie gauche
Duodénopancréatectomie
Pancréatectomie médiane
Hépatectomie
Duodénopancréatectomie
céphalique
Insulinome et anapath

Arguments pour une tumeur endocrine
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

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Tumeur différenciée, monomorphe
Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine)
Anticorps anti insuline
Arguments de malignité




Extension péripancréatique
Adénopathies / métastases
Embols vasculaires
Grade / différenciation (index mitotique)

Marges de résection

Autre tumeur / microadénomatose (NEM1)
Insulinome, traitement
symptomatique

Diazoxide




Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques)
EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven
Johnson
Plusieurs cas d’efficacité prolongée (jusqu’à 22ans de
suivi)
Autres molécules (case reports)


Analogues de la somatostatine
Inhibiteurs de mTOR
NEM 1

A évoquer devant tout insulinome

A rechercher devant :
ATCD familial NEM
 Autre tumeur du spectre
 Patient <40ans
 Insulinomes multiples
 Récurrence post chirurgicale

Spectre des NEM1

Hyperparathyroïdie primaire

Tumeur hypophysaire

Tumeur pancréatique endocrine

Tumeur endocrine thymique ou bronchique

Tumeur corticosurrénalienne
Hypoglycémie auto immune

Hypoglycémie sur anticorps anti insuline

En absence insulinothérapie animale

Facteur génétique / environnemental / médicamenteux
(méthimazole)

Contexte :


Hypoglycémie habituellement post prandiale
Hyperglycémie

Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence
d’anticorps anti insuline

Traitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseurs
Hypoglycémie auto immune

Hypoglycémie sur anticorps anti récepteur de l’insuline

Contexte :



Insulinorésistance extrême
Pathologie auto immune associée
Mode de révélation :


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Hyperglycémie avec insulinorésistance
Episodes d’hypoglycémie
Activité agoniste partiel
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Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence d’anticorps
anti récepteur de l’insuline

Traitement : corticothérapie
Hypoglycémie réactionnelle post
prandiale

Fréquence?

Methodes diagnostiques, la galère

Physiopathologie :
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


Hyperinsulinisme relatif
Hypersensibilité à l’insuline
Défaut de contre régulation
Glycosurie
Traitement :


Diététique
Inhibiteurs de l’alpha glucosidase