CàT devant une hypoglycémie
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Transcript CàT devant une hypoglycémie
Conduite à tenir devant une
hypoglycémie
Didier Brönnimann
« Le sucre, c’est la vie! »
Plan
Physiologie de l’hypoglycémie
Réflexions sur le resucrage
Hypoglycémie, l’évoquer
Test de jeûne
Hypoglycémie et imagerie
Traitement chirurgical
Insulinome et anapath
Traitement médicamenteux
Focus sur :
Insulinome et génétique
Hypoglycémie auto immune
Hypoglycémie réactionnelle post prandiale
Physiologie de l’hypoglycémie
Apports
Néoglucogénèse
Hormones hypoglycémiantes
Hormones hyperglycémiantes
J. Clin. Invest. 117:868–870 (2007). doi:10.1172/JCI31669.
Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.
Philip E. Cryer, N Engl J Med 2013;369:362-72.
Reflexions sur le resucrage
Hypoglycémie et mort cérébrale / décès
de cause cardiovasculaire
Correction de l’hypoglycémie et mort
cérébrale
Compromis?
Hypoglycémie, l’évoquer
Diagnostic par excès
Clinique aspécifique
Signes de réaction du système nerveux autonome
(adrénergique et cholinergique)
Signes de neuroglucopénie
Triade de Whipple
Symptomatologie compatible
Glycémie < 0,5g/L
Correction après resucrage
Hypoglycémie et situations
particulières
Insuffisance hépatocellulaire, rénale, surrénale,
antéhypophysaire
Iatrogénie / toxique
Dénutrition
Gastrectomie (GLP1)
Hypoglycémie paranéoplasique
Hypoglycémie réactionnelle / fonctionnelle
Hypoglycémie iatrogène
Hypoglycémie, la caractériser
Situation particulière
Horaire de l’hypoglycémie
En absence d’orientation devant une
hypoglycémie, dosages hormonaux
Doute sur une hypoglycémie : test de jeûne
Test de jeûne
Lieu
Durée
Buts :
Confirmer l’hypoglycémie
Guider la démarche étiologique
Seuils et conventions
Test de jeûne, prélèvements
Glycémie capillaire /2h
Glycémie veineuse /6h ou /2h si <0,6g/L
Insulinémie, Peptide C si < 0,45g/L
Proinsuline, bêtaOHbutyrate si 0,6 < G < 0,45g/L
Sulfamides, glinides si < 0,6g/L
Test de jeûne, objectifs
Signes sévères d’hypoglycémie
Signes d’hypoglycémie et glycémie <
0,45g/L
Glycémie < 0,4g/L
A. Agin et Al. Annales d’endocrinologie 74 (2013) 174 - 184
Hypoglycémie organique et
imagerie
Objectif : traquer l’insulinome
Diagnostic et préopératoire
Unique / multiple
Bénin / malin
Bilan d’extension non systématique
Malignité affirmée sur métastase
Pancréatique / ectopique
Techniques de radiologie /
échographie
Echographie transpariétale
Scanner (hypo hyper iso)
IRM
Performance? (sensibilité 11 – 76%)
Arguments pour malignité
Tumeur > 3cm / hétérogène
NEM1
Echec du scanner
Echoendoscopie
Gradiant de sensibilité
Biopsie?
Insulinome, scanner
Insulinome, IRM
Hypointense T1
hyperintense T2
Insulinome, échoendoscopie
Techniques de médecine nucléaire
Octréoscan
A l’étude :
TEP aux analogues de la somatostatine (gallium)
TEP FDOPA (adultes / enfants)
TEP / scintigraphie aux analogues du GLP1
TEP FDG
Sensibilité 40-60%
Risque hypoglycémie
Si bilan radiologique négatif
Peu d’indication
Intérêt diagnostique et thérapeutique
Insulinome, octréoscan
Insulinome et chirurgie
Traitement de référence
Mais pas de comparaison chirurgie / traitement
médicamenteux
En absence de métastase
Techniques :
Après repérage manuel et échographique
Enucléation (<3cm, Wirsung, « bénin »)
Pancréatectomie gauche
Duodénopancréatectomie
Pancréatectomie médiane
Hépatectomie
Duodénopancréatectomie
céphalique
Insulinome et anapath
Arguments pour une tumeur endocrine
Tumeur différenciée, monomorphe
Immunohistochimie (chromogramine A, synaptophysine)
Anticorps anti insuline
Arguments de malignité
Extension péripancréatique
Adénopathies / métastases
Embols vasculaires
Grade / différenciation (index mitotique)
Marges de résection
Autre tumeur / microadénomatose (NEM1)
Insulinome, traitement
symptomatique
Diazoxide
Diminution sécrétion insuline (canaux potassiques)
EI : rétention hydrosodée, hirsutisme, Steven
Johnson
Plusieurs cas d’efficacité prolongée (jusqu’à 22ans de
suivi)
Autres molécules (case reports)
Analogues de la somatostatine
Inhibiteurs de mTOR
NEM 1
A évoquer devant tout insulinome
A rechercher devant :
ATCD familial NEM
Autre tumeur du spectre
Patient <40ans
Insulinomes multiples
Récurrence post chirurgicale
Spectre des NEM1
Hyperparathyroïdie primaire
Tumeur hypophysaire
Tumeur pancréatique endocrine
Tumeur endocrine thymique ou bronchique
Tumeur corticosurrénalienne
Hypoglycémie auto immune
Hypoglycémie sur anticorps anti insuline
En absence insulinothérapie animale
Facteur génétique / environnemental / médicamenteux
(méthimazole)
Contexte :
Hypoglycémie habituellement post prandiale
Hyperglycémie
Diagnostic : hypoglycémie avec hyperinsulinisme majeur, présence
d’anticorps anti insuline
Traitement : diététique, corticothérapie, immunosuppresseurs
Hypoglycémie auto immune
Hypoglycémie sur anticorps anti récepteur de l’insuline
Contexte :
Insulinorésistance extrême
Pathologie auto immune associée
Mode de révélation :
Hyperglycémie avec insulinorésistance
Episodes d’hypoglycémie
Activité agoniste partiel
Diagnostic : hypoglycémie hypoinsulémique, présence d’anticorps
anti récepteur de l’insuline
Traitement : corticothérapie
Hypoglycémie réactionnelle post
prandiale
Fréquence?
Methodes diagnostiques, la galère
Physiopathologie :
Hyperinsulinisme relatif
Hypersensibilité à l’insuline
Défaut de contre régulation
Glycosurie
Traitement :
Diététique
Inhibiteurs de l’alpha glucosidase