La microangiopathie diabétique

Rétinopathie Néphropathie Neuropathie

Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou

Rôle fondamental de la glycémie



Arguments physiopathologiques glycation des protéines - voie des polyols voie Protéine Kinase C



Preuves cliniques : 2 grands essais prospectifs : diabète type 1: essai DCCT diabète type 2: essai UKPDS

Rétinopathie: Epidémiologie

 La rétinopathie diabétique est

grave

: USA: après 20 ans diabète, 7% des DNID aveugles France: 50% des rétinopathies menaçantes = DNID  La rétinopathie peut être

révélatrice

du diabète : 25% présentes dès le diagnostic, dont 5-10% sévères  La prévalence s ’accroit linéairement 60 80% après 20 ans de diabète formes proliférantes 20-25% :



Rétinopathie : Epidémiologie

diabète type 1: - rétinopathie rare (mais pas impossible) avant 5 ans, - prolifération rare (mais non exceptionnelle) avant 10 ans  diabète type 2: la rétinopathie peut être révélatrice du diabète  la fréquence s’accroit avec la durée du diabète: la majorité des patients seront peu ou prou concernés après 20 ans, les formes graves étant heureusement minoritaires

Rétinopathie: Description

 Les lésions élémentaires : hyperperméabilité fragilité capillaire ischémie rétinienne œdème, exsudats microhémorragies néovaisseaux  Deux grandes phases cliniques séparées par une phase charnière : rétinopathie non proliférante rétinopathie préproliférante rétinopathie proliférante + forme particulière: œdème maculaire

Mécanisme

Capillaire rétinien normal Hyperglycémie chronique

•

Capillaire pathologique Disparition des péricytes

•

Prolifération et hypertrophie des cellules endothéliale

• • 

perméabilité

•

œdème maculaire Ischémie ---> Néovascularisation

•

Hémorragie du vitré

•

Voiles gliaux

•

Décollement de rétine

•

Cécité

Rétinopathie Non Proliférante

 Aucun retentissement fonctionnel microanévrysmes sur l exsudats durs microterritoires de non-perfusion et d ’acuité visuelle : ’hémorragies  Maculopathie oedémateuse : forme particulière, plus tardive principale cause de baisse de l 18% après 20 de DNID ’acuité visuelle

Rétinopathie Préproliférante

 Phase intermédiaire avec lésions ischémiques étendues  Valeur pronostique : apparition de néovaisseaux dans l ’année suivante chez 50% des patients - risque d ’hémorragie intravitréenne chez 30%

Rétinopathie Proliférante

 Croissance de vaisseaux pathologiques, stimulée par l ’ischémie : les néovaisseaux : - risque d ’hémorragie intravitréenne évolution cicatricielle: brides, décollement rétinien néovaisseaux iriens: glaucome néovasculaire cécité : risque 50% dans les 5 ans

Rétinopathie: Aspects cliniques

   vision défocalisée lors d'un diabète décompensé et très hyperglycémique = anomalies de réfraction , rétine indemne, réversibles en quelques semaines difficultés à la lecture, avec déformation et instabilité de l'image = oedème maculaire difficultés d'adaptation lors du passage de la lumière à l'obscurité = plages avasculaires importantes en périphérie rétinienne.

Longtemps asymptomatique stratégie de surveillance

MICROANÉVRISMES

Fond d’oeil Angiographie

Impacts de laser

Traitement par laser

« La photocoagulation laser panrétinienne est indiquée dans tous les cas de rétinopathie diabétique proliférante avec présence de néovaisseaux prépaillaires ou d’hémorragies pré-rétiniennes ou intra-vitréenne. Ce traitement prévient plus de 60% de la perte d’acuité visuelle »

Recommandation de l’ALFEDIAM (www.alfediam.org)

Hémorragie

Rétinopathie : Facteurs d ’aggravation

  la grossesse, notamment pendant le deuxième et troisième tiers.

forme proliférante : manoeuvre de Valsalva, insuffisance rénale ou cardiaque, HTA, anticoagulation dans le cas de néovascularisation avec risque d'hémorragie vitréenne (±).

Rétinopathie : Détection

    surveillance ophtalmologique

systématique

,

au minimum

annuelle

, pratiquée

dès le diagnostic

de DNID.

Cas particuliers : grossesse, instauration d'une insulinothérapie intensive, rétinopathie proliférante Moyens: - FO: dilatation pupillaire avec examen par lampe à fente et examen de la périphérie rétinienne par verre à 3 pans, - angiographie à la fluorescéine, - caméras non mydriatiques à haute résolution

 

Rétinopathie : Traitement

Contrôle glycémique : - ttt préventif ++ :

"meilleur contrôle glycémique = moins de microangiopathie » -

existe-t-il un seuil glycémique ? ? (8.3 mmol/l ? ?) - ttt curatif : prudence si rétinopathie évolutive et normalisation glycémique trop rapide. Contrôle tensionnel : - si rétinopathie installée.

- ttt préventif ? - effet classe ? cf liens entre polymorphismes de l’enzyme de conversion et risque de rétinopathie

Étude du DCCT

L’insulinothérapie intensive peut-elle prévenir le développement et la progression des complications spécifiques du diabète de type 1 ?

Prospectif, randomisée et multicentrique 1441 patients diabétiques de type 1

 

Conventionnel : éviter les symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie, 1 ou 2 injections/j, visites/4mois.

Intensif : normoglycémie (J : 0,7 à 1,2; PP < 1,8g/l), 3 ou 4 injections, visites mensuelles, éducation +++.

DCCT : Équilibre glycémique

8 7 6 5 12 HbA1c 11 10 9 0 1 Traitement Conventionnel P < 0,01 2 Traitement Intensif

Normale

3 4 5 6 7 8 9 Années d’étude DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

DCCT : Résultats

   

Contrôle glycémique intensif = risque d’apparition et de progression des complications Rétinopathie



Survenue :



76% (p<0,02)



Progression :



Néphropathie Neuropathie :



:



54% (p<0,02) 34 à 57% (p<0,02) 60% (p<0,02)

 

Effets secondaires : 2 à 3 fois plus d’hypoglycémies sévères Prise de poids DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

Cumulative Incidence of Proliferative Retinopathy by Treatment Group

100 80 60 40 20 0 19 29 39

Conventional

49 59 Age 69

Intensive

79 89 99

Relation avec l’hyperglycémie

24 20 16 12 8 4

HbA 1c = 11%

0 0 1 2 3

DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968-983.

4

Années

5

10%

6 7

9% 8% 7%

8 9

DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1c

Risque relatif 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Rétinopathie Néphropathie Neuropathie 6 7 HbA1c (%) 8 9 10 11 12 Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243

Rétinopathie: Traitement

 Photocoagulation laser : douleur perte de la vision périphérique  Traitement chirurgical : vitrectomie  Traitements expérimentaux : somatostatine - inhibiteurs de la PKC



Néphropathie : Pronostic

En France,

14%

des insuffisants rénaux dialysés sont diabétiques, dont

65%

de DNID  La détection d'une microalbuminurie chez le diabétique a une signification pronostique double: - d'une part, elle annonce la survenue ultérieure d'une néphropathie patente (stade 4 et 5), - d'autre part, et cela est particulièrement vrai pour le diabète de type 2, elle définit un risque accru de mortalité cardiovasculaire, par coronaropathie surtout, avant toute insuffisance rénale

La microalbuminurie est un marqueur de risque cardiovasculaire chez tous les diabétiques

Alb <30mg/24H Alb >30mg/24h 20 15 10 5 HbA1c 0 <8% >8% Alb >30mg/24h Alb <30mg/24H

 

La qualité du contrôle glycémique jugée par l’HbA1c est un facteur qui influence le risque cardiovasculaire Mais les patients qui ont une HbA1c< 8% avec microalbuminurie pathologique ont un risque cardiovasculaire > à ceux dont l’HbA1c est plus élevée >8% mais avec microalbuminurie normale



Néphropathie : Histoire Naturelle

5 stades

de la glomérulosclérose diabétique:

- st.1, année 1 du diabète:

hypertrophie rénale et hyperfiltration glomérulaire

- st.2, années 2-6:

avec lésions histologiques

- st.3, années 7-15

: néphropathie silencieuse néphropathie incipiens avec apparition d'une

microalbuminurie

et début de l'élévation de la TA

- st.4, années 15-20:

néphropathie clinique avec

protéinurie

puis syndrome néphrotique, et réduction de la filtration glomérulaire

- st.5, années 20-30:

insuf. rénale terminale



Néphropathie : Clinique

stade 4 : bandelettes réactives traditionnelles (Labstix®...).  stade 3: dosage sensible de l'albuminurie: - normoalbuminurie <

20 µg/min

- microalbuminurie =

20 à 200 µg/min

- « macroprotéinurie » >

200 µg/min

= 30-300 mg/j 

variabilité ++ :

microalbuminurie persistante si 2 recueils sur 3 diurèses journalières consécutives positives.

   

Néphropathie : Dépistage

Recherche de microalbuminurie :

systématique annuelle

-

dès le diagnostic

posé de DNID. dosage possible sur les premières urines du matin, rapporté à la créatininurie:

albumine/ créatinine

>

2.5 mg/mmol

chez l'homme et

> 4.5

chez la femme si anormal: faire 3 recueils journaliers dans les 3 mois. si normal: contrôle annuel éviter la mesure après un exercice physique ou lors d'un important déséquilibre glycémique, d'une infection urinaire, ou des périodes menstruelles.

Recommandations ADA 2003 : dépistage de la néphropathie

Dosage de la µAlb Non µ Alb  30 Non Oui Conditions de prélèvement et dosage incorrects Oui Traiter et/ou attendre des conditions adéquats.

Répéter le dosage. Protéinurie >0 ? Oui Non Contrôler la µAlb 2 fois dans une période de 3 à 6 mois Contrôle de la µAlb dans 1 an Non 2 ou 3 dosages µ Alb  Oui 30 Débuter un traitement

Néphropathie : Diagnostic étiologique

    présence d'une

protéinurie glomérulaire

signes tubulaires ni hématurie; sélective, sans quelle que soit l'ancienneté en cas de diabète de type 2; après au moins 5 ans en cas de diabète de type 1 quel que soit l'état rétinien en cas de diabète de type 2; en association avec une rétinopathie diabétique en cas de diabète de type 1 reins de

taille normale

ou augmentée en échographie;

Néphropathie : Diagnostic étiologique

 absence d'éléments orientant vers une autre glomérulopathie ou néphropathie spécifique: - cliniques: rythme de progression de la néphropathie différent des caractères habituels à la néphropathie diabétique qui évolue lentement (syndrome néphrotique soudain, insuffisance rénale aiguë de cause indéterminée) - paracliniques: hypocomplémentémie , cryoglobulinémie , présence d'anticorps antinucléaires, gammapathie monoclonale; hématurie microscopique ou leucocyturie ; asymétrie rénale; présence de signes tubulaires (ß2 microglobulinurie).

Néphropathie : Staging

 -

Recherche de facteurs aggravants : résidu vésical

post-mictionnel (échographie),

sténose artérielle

:

instabilité tensionnelle

surtout sous IEC (échodoppler, scintigraphie,

angioIRM)



Diagnostic fonctionnel :

-

clairance créatinine calculée

selon Cockroft :

C ml/min = (140 - age) x poids x K / créatininémie

en µmol/l avec K = 1.25 chez l'homme et 1 chez la femme) - clairance EDTA: valeur de référence



Néphropathie : Traitement

Le traitement intensif du diabète

- effet préventif : réduit incidence de microalbuminurie - stade 3 : stabilise la progression - stade 4 ?



Le traitement antihypertenseur

- objectif < 130/80 mmHg - effet classe (IEC, sartan) ?



Eviter la iatrogénicité

- biguanides et produits de contraste - sondages urinaires et infections ..

Cumulative Incidence of Clinical Nephropathy (Albuminuria) by Treatment Group

100 80 60 40 20 0 19 29 Conventional Intensive 39 49 Age (years) 59 69

DCCT

Recommandations ADA 2003 : Objectifs thérapeutiques pour un adulte diabétique Glycémie : HbA1c G Pré-P G Post-P Tension artérielle < 7% (N :4-6%) 0,9 – 1,3 g/l (5.0 – 7.2 mmol/l) < 1,80 g/l (< 10 mmol/l) <130/80 mmHg Lipides sanguins LDL TG HDL < 100 mg/dl (<2,6 mmol/l) <150mg/dl (1,7 mmol/l) > 40 mg/dl ( 1,1 mmol/l)

Pied Diabétique

Pathogénie du mal perforant: Stade 1: Insensibilité partielle ou complète à la douleur Stade 2: Troubles de la sensibilité profonde Stade 3: Zones d ’hyperkératose Stade 4: Vésicule profonde Stade 5: Pustule profonde Stade 6: Mal performant constitué

Pied Diabétique

Diagnostic du pied neuropathique:



Disproportion entre lésion et absence de douleur



Hyperkératose, fissure, ulcère et mal perforant



Déformation du pied et des orteils



Hypoesthésie tactile, algique, vibratoire, aréflexie



Pied chaud, hyposudation, turgescence veineuse, œdème



Pouls perçus, absence d ’ischémie

Mal perforant plantaire

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Pied Diabétique

Diagnostic du Pied ischémique:



Lésion douloureuse : gangrène sèche noire limitée à un orteil ou au talon, ou extensive surinfectée



Pied froid, pâle à l ’élévation, cyanosé en déclive



Pied maigre, atrophique, ongles épaissis, dépilation



Absence ou diminution des pouls



Lenteur du remplissage veineux



Ischémie aux épreuves fonctionnelles; absence de neuropathie

Diabète et Pied

Bullose diabétique Médiacalcose

Pied Diabétique

Traitement = Prévention (1/3): Les 10 commandements: l 1. Inspection quotidienne des pieds, au besoin à l ’aide de ’entourage 2. Signaler immédiatement toute lésion ou coloration suspecte 3. Ne jamais marcher pieds nus, en particulier sur la plage 4. Lavage quotidien des pieds à l ’eau tiède (< 35°C)et au savon; éviter les bains de pieds prolongés, bien essuyer les espaces interdigitaux (sèche cheveux)

Pied Diabétique

Traitement = Prévention (2/3): 5. Si peau très sèche, crème hydratante neutre; ponçage prudent des zones d ’hyperkératose 6. Garder les ongles suffisamment longs et les limer au lieu de les couper 7. Ne pas traiter soi même les durillons, cors ou ampoules: pas de « chirurgie de salle de bains » 8. Changer de chaussettes tous les jours

Pied Diabétique

Traitement = Prévention (3/3): 9. Chaussures souples, ni trop larges ni trop étroites; contrôler l ’absence de corps étranger avant le chaussage; changer 2 fois par semaine de chaussure; ne porter des chaussures neuves que quelques heures au début; éviter les talons hauts; éliminer les zones d ’appui pathologique par des supports plantaire de décharge 10. Attention au risque de brûlure (bouillottes, raditeurs, feu)

Pied Diabétique

Traitement = Prévention : LE ROLE DU MEDECIN



Détecter les sujets à risque = examen clinique +++ monofilament hyperkératose



Education et vérification des acquis et de leur mise en pratique



Examiner les pieds à chaque consultation



Avis spécialisés (orthopédiste, podologue, angiologue, diabétologue)

Pied Diabétique

Principes thérapeutiques (1/3) : 1. VERSANT INFECTIEUX:



Prophylaxie du tétanos



Examen bactériologique: souvent plusieurs germes (aérobies gram + , gram et anaérobies)

 

Radiographie de pied Antibiothérapie: bithérapie



imidazolés



Ouverture et drainage de la plaie, soins locaux quotidiens (détersion mécanique ++)

Pied Diabétique

Principes thérapeutiques (2/3) : 2. VERSANT VASCULAIRE :



Echodoppler artériel



Index de pression systolique(médiacalcose)



Tc PO 2



En cas d ’ischémie, discuter revascularisation 3. VERSANT METABOLIQUE :



Contrôle rigoureux du diabète, au besoin par insulinothérapie transitoire optimalisée

Pied Diabétique

Principes thérapeutiques (3/3) : 3. VERSANT ORTHOPEDIQUE :



Repos +++ et mise en décharge de la lésion +++, supports plantaires de décharge (Barouk)



Recherche d ’anomalie de statique



Prévention des récidives

Gastroparésie

Stase du liquide Gastrique Plusieurs heures après un repas Asymptomatique, Nausées, Hypoglycémies, …