Transcript Néphropathie diabétique

NÉPHROPATHIE
DIABÉTIQUE
EPIDÉMIOLOGIE, STADES,
DÉPISTAGE ET TRAITEMENT
Epidémiologie dans le monde
 Prévalence du diabète dans le monde estimée à:
 171 millions en 2000 ,
 passant à 382 millions en 2013 ;
 et devrait atteindre 592 millions d'ici 2035.
 Représentant 8 % à 10 % de la population mondiale
 Coût moyen: 548 milliards de dollars dans les dépenses de santé
pour le diabète.
 Diabète de type 2: 85 % à 95 % de tous les cas de diabète.
 En 2009-2011 , le diabète est la principale cause de l'insuffisance
rénale terminale:


60 % des patients en Malaisie , Mexique et Singapour
40% à 50 % en Israël, Corée , Hong Kong , Taiwan , Philippines, le Japon ,
Etats-Unis et en Nouvelle –Zélande
International Diabetes Federation 2014
Epidémiologie: Au Maroc
 L’enquête nationale sur les FDR des maladies cardio-
vasculaires menée en 2000 a montré que la
prévalence du diabète est :



6.6% chez les personnes âgées de 20 et plus soit un million de
diabétiques.
10 000 enfants sont diabétiques.
300 000 diabétiques sont pris en charge par le Ministère de la
Santé dont 120 000 sont insulinotraités.
Prevalence of the main cardiovascular risk factors in Morocco:
results of a National Survey, 2000.
Tazi MA et al. J Hypertens 2003
Epidémiologie: au Maroc en 2014
Selon les dernières estimations nationales:
 Le Diabète:


Touche 10% pour les personnes âgées de plus de 20 ans.
la prévalence dépasse les 14% pour les tranches d’âge au-delà de 50 ans.
 Environ 1.800.000 de personnes souffrent du diabète
 Le diabète au Maroc: RETARD DIAGNOSTIC




à l’occasion de symptômes évocateurs dans 50% des cas, ou
à l’occasion de décompensations métaboliques aiguës,
de complications cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus du
myocarde, accidents vasculaire cérébral, hypertension artérielle) ou
De complications dégénératives (insuffisance rénale, rétinopathie
diabétique, neuropathie et pied diabétique) dans plus de 25 % des cas.
 Ce
qui signifie que pratiquement 50% s’ignorent des
diabétiques et ne seront dépistés que tardivement.
Ligue Marocaine de Lutte contre le Diabète
Prévalence des diabétiques en IRCT dialysés
REGISTRE MAGREDIAL 2009
Région
Maladie initiale
GC
RSZZ
GCBH
TT
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
Indéterminée
426
34,8
368
34,7
3
2,2
382
55,2
1179 37,9
Diabète
229
18,7
168
15,8
28
20,7
128
18,5
553 17,8
Hypertension
224
18,3
45
4,2
15
11,1
31
4,5
315
10,1
Glomérulonéphrite
143
11,7
64
6,0
26
19,3
33
4,8
266
8,5
Pyélonéphrite
72
5,9
101
9,5
21
15,6
29
4,2
223
7,2
Polykystose
37
3,0
43
4,1
2
1,5
24
3,5
106
3,4
Vasculaire
9
0,7
48
4,5
23
17,0
4
0,6
84
2,7
Autres causes
82
6,7
187
17,6
10
7,4
51
7,4
330
10,6
2
0,2
37
3,5
7
5,2
10
1,4
56
1,8
1224
100
1061
100
135
100
692
100
3112
100
Non précisé
Total
N
%
Nombre et % des cas prévalents selon la maladie initiale par région de prise en charge
Facteurs de risque de la N. Diabétique
 Pas tous les diabétiques développeront une
Néphropathie Diabétique.
 Progression variable.
 Principaux FDR:




HTA,
contrôle glycémique et
dyslipidémie et
tabagisme.
Tapp RJ et al. Albuminuria is evident in the early stages of diabetes onset: results from the Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study (AusDiab). Am J Kidney Dis. 2004;44(5): 792–798.
Scott LJ et al. nonlinear effect of hyperglycemia and current cigarette smoking are major determinants of the onset of microalbuminuria in type 1 diabetes. Diabetes. 2001;50(12):2842–2849.
Rossing P et al. Risk factors for development of incipient and overt diabetic nephropathy in type 1 diabetic patients: a 10-year prospective observational study. Diabetes Care. 2002;25(5): 859–
864.
Facteurs de risque de la N. Diabétique
 Les principaux FDR non modifiables sont l'âge, la race et le profil génétique :



La ND est plus susceptible de survenir chez les patients avec une histoire de famille de ND.
Certaines races sont plus à risque: les Afro-Américains , Américains d'origine mexicaine , et
Indiens Pima.
Une étude suggère que les hommes avaient un risque accru de ND.
Young BA, Maynard C, Boyko EJ. Racial differences in diabetic nephropathy, cardiovascular disease, and
mortality in a national population of veterans. Diabetes Care. 2003;26(8):2392–2399.
 Une méta-analyse a identifié 24 variantes génétiques dans 16 gènes qui sont
associés à la survenue de ND . Ceux-ci comprennent : ACE , AlR2 , APOC1 ,
APOE , OEB , eNOS , HSPG2 , VEGF , FRMD3 , CARS , UNC13B , CPVL /
CHN2 , et GREM1 .
Mooyaart AL, Valk EJ, van Es LA, et al. Genetic associations in diabetic nephropathy: a meta-analysis.
Diabetologia. 2011;54(3):544–553.
Histoire naturelle ND: Clinique
N.Diabétique sur l’histologie
 Au stade de microalbuminurie, il existe souvent une
élévation modérée de la PA, le DFG est élevé.
 Diabète type 1:
 la micro albuminurie: prédictive du développement d’une
protéinurie ( 50 -80% à 10 ans).
 l’hyper filtration au stade de micro-albuminurie: prédicteur
de la dégradation ultérieure de la FR : ainsi, plus forte
est l’hyper filtration, plus grand est le risque d’insuffisance
rénale ultérieure.
Rudberg S et al. Kidney Int 1992.
 Diabète type 2:
la situation est plus hétérogène: la microalbuminurie peut traduire:


une néphropathie diabétique débutante ou,
plus souvent, une maladie vasculaire diffuse dont
l’évolution se fait vers l’athérosclérose accélérée précoce.
Gaede P, Tarnow L, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Remission to normoalbuminuria during
multifactorial treatment preserves kidney function in patients with type 2 diabetes and micro-albuminuria.
Nephrol Dial Transplant 2004;19:2784-8.
 Lorsque l’albuminurie >300 mg/24 h,
 elle est détectable par les simples bandelettes réactives et
 marque le stade de protéinurie franche ou macroalbuminurie.
 La dégradation de la FR atteint le stade d’IRC sévère
(clairance de la créatinine<30 ml/min) entre 10 et 15
ans après l’apparition de la micro albuminurie.
 Ces échéances sont modifiées par la pec
pharmacologique actuelle de la néphropathie
Évolution de l’excrétion urinaire d’albumine et de la FG au cours du diabète,
spontanément ou sous l’influence de traitements néphroprotecteurs
Mogensen C, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient
diabetic nephropathy. Diabetes 1983;32(Suppl 2):64-78.
Diagnostic de la ND
 La majorité des Guidelines recommandent le dépistage par:
 la mesure du rapport albuminurie/créatinurie (normal: 30 mg /g
créatinine)
 sur un échantillon d’urine du réveil (de préférence) ou de n’importe quel
moment de la journée.
 Un résultat pathologique doit être confirmé par une à deux
autres mesures séparées de quelques mois.
 La recherche d’albuminurie doit être associée à l’évaluation de
la fonction rénale : MDRD, Cockcroft, …
 Le dépistage doit être démarré :
 au moment du diagnostic du diabète type 2 et
 après 5 ans d’évolution du Diabète de type 1
Méthodes de mesure de l’excrétion urinaire
de protéines
 La microalbuminurie = marqueur de faible spécificité
 Parfois déclin de la FR avec normo-albuminurie
 D’où l’intérêt d’autres marqueurs: Biomarqueurs
=> détection précoce de ND et définition du risque de
progression.



Le plus prometteur: le taux sérique du récepteur TNFα
Le Taux sérique d’acide urique: très intéressant!
Biomarqueurs tubulaires: besoin de plus d’études.
Biomarqueurs tubulaires: intérêt?
Traitement et prise charge
Principes du traitement:
Contrôle des anomalies métaboliques et
hémodynamiques:

Contrôle glycémique

Contrôle tensionnel

Traitement anti-proteinurique

Traitement non pharmacologique

Thérapie génique
Contrôle glycémique: quel objectif…….?
 Dans l'étude UKPDS: 3867 nouveaux diabétiques de type 2 , les patients recevant
traitement antidiabétique intensifié étaient moins susceptibles de développer une IR.
 Dans l'étude ADVANCE: 11 140 diabétiques de type 2 => l'incidence de la ND est
significativement moindre dans le groupe: taux moyen HbA1c ≤6,5% par rapport au
groupe contrôle ( taux moyen d'HbA1c de 7,3% ) .
 Contrôle intensif de la glycémie réduit le risque d'IRCT de 65 % .
 Dans l'étude de VADT: 1791 diabétiques type 2: Contrôle intensif de la glycémie (HbA1c
médiane de 6,9% ) associé à:


une réduction de l'albuminurie et
baisse de progression de la macroalbuminurie mais aucune différence significative du DFG à 6 ans.
 Par contre, dans l' étude ACCORD: une HbA1 de 6 % était associée à une surmortalité
chez les diabétiques type 2 avec FDR cardiaques ou maladie cardiovasculaire.
DONC une HbA≤6 % , en particulier si associée à des épisodes sévères et répétés
d’hypoglycémie, est à éviter.
Equilibre glycémique: ADO……lesquels??
Objectifs tensionnels et
Moyens thérapeutiques
Les IEC………
 Etude ADVANCE: L’association perindopril/indapamide
est testée chez 11,140 diabétiques type 2, après un suivi
moyen de 4.3 années:




Réduction Taux microalbuminurie
Prévention de la progression du stade de microalbuminuria vers les
autres stades.
La créatinémie et l’évolution vers l’IRCT n’ont pas été modifiées.
Réduction de la Pression Artérielle, avec une différence de 5.6/2.2
mmHg entre les deux groupes de patients.
 Etude BENEDICT: Les IEC pourraient retarder
l'apparition de la microalbuminurie chez les diabétiques
type 2 avec HTA et normoalbuminurie
ARAII…….
 Essai IDNT, 1715 hypertendus diabétiques type 2 avec une néphropathie
ont reçu au hasard Irbésartan, amlodipine , ou placebo.
=>L'irbésartan a réduit le risque d’ IRCT ou doublement de la
créatinine sérique de 20% -23 % rapport à l'amlodipine ou un
placebo .
 Etude RENAAL: 1513 diabétiques type 2 présentant une néphropathie ont
reçu Losartan vs Placebo:
=> Losartan a réduit le risque d’ IRCT ou doublement de la
créatinine sérique de 25% -28 % par rapport à placebo.
=> Ces effets sont indépendants de l'abaissement de la PA.
 Etude ROADMAP 4447 diabétiques de type 2 Olmésartan vs placebo:
=> Olmésartan a été plus efficace pour retarder l'apparition de la
microalbuminurie .
Double blocage du SRAA……..
Schéma: Pression artérielle (graphiques) et
survie
rénale
(tableau)
dans
l’étude
COOPERATE
sous IEC (losartan 100 mg/j), ARA2
(trandolapril 3 mg/j), ou la combinaison des
deux .
Nakao N, Yoshimura A, Morita H, et al. Combination treatment of angiotensin-II
receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal
disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003;361:117- 24. Erratum
in: Lancet 2003;361:1230.
Conclusions IEC+ARAII……….
 Chez les malades à haut risque CV, y compris les hypertendus et les diabétiques,
la combinaison IEC + ARA2:



n’apporte pas de bénéfice tensionnel,
ni de bénéfice sur la morbimortalité et
expose à un excès de risque d’IRA fonctionnelle, en particulier chez les sujets préalablement
normotendus.
 Chez les patients porteurs d’une néphropathie protéinurie, la combinaison:


réduit significativement la protéinurie à court et à moyen terme,
mais l’effet sur la survie rénale est mal documenté.
 Les recommandations de 2004 de la HAS sur la progression des néphropathies
restent applicables, proposant: la combinaison chez les patients avec une
protéinurie résiduelle > 0,5 g/j après échec de la monothérapie.
 Etude ONTARGET: les « risques » et la « difficulté de suivi » des patients sous
ce type de traitement => surveillance rigoureuse et rapprochée en milieu
spécialisé
 Un régime alimentaire modérément désodé (6-8 g/j)
est recommandé chez les patients diabétiques pour
favoriser l’effet antihypertenseur et antiprotéinurique
des BSRA (Grade A).
 La limitation de l’apport alimentaire en sodium doit
être régulièrement évaluée (à partir de la natriurèse des
24 h).
 Consultation diététique souhaitable
Limitation de l’apport protidique...
 La méta-analyse de Pan (Pan 2008): Bénéfice de la restriction protidique sur
l’albuminurie et l’HbA1c, sans effet détectable sur le déclin de la FR.
 La dernière évaluation de l’étude MDRD étendant la période d’observation après le
début de la dialyse montre/


l’absence d’effet sur la progression et
un excès de mortalité́ (hazard ratio 1,92) dans le groupe traité par restriction protéique sévère
(Menon 2009).
 Les recommandations de l’HAS 2004: 0,8-1,0 g/kg/j
 Les KDOQI 2006 et les CARI (60 à 64) recommandent un apport de 0.75 g/kg/j.
 Il n’a y pas de preuve d’un bénéfice rénal d’une limitation plus restrictive (< 0,8
g/kg/j). La restriction protidique est théoriquement contrindiquée chez les patients
néphrotiques en raison du risque de dénutrition.
 L’apport protidique alimentaire doit être régulièrement évalué chez les patients IRC à
partir du dosage de l’urée urinaire selon la formule de Maroni (Maroni 1985) :
Apport protidique (g/j) = urée urinaire (mmol/J) / 5.5
La perte de poids…
 Les patients obèses avec une néphropathie
diabétique doivent baisser leur poids tout en
assurant une nutrition adéquate.
 Les bénéfices potentiels cardiovasculaires et
métaboliques associés à la réduction pondérale
doivent aussi ê tre pris en compte.
CARI guidelines
http://www.cari.org.au/
Traitement hypolipémiant…
les recommandations concernant le traitement hypolipémiant dans
la Prise en charge du risque CV des diabétiques avec atteinte rénale
sont :
 La mise en œuvre d’un traitement hypolipémiant repose sur la
notion de très haut risque cardio vasculaire, du fait de
l’association diabète-MRC
 L’introduction d’une statine à dose efficace, quelque soit le LDLcholestérol initial, avec l’objectif de LDL-cholestérol< 1 g/l (2,6
mmoll).
 Le plus haut niveau de preuve chez les diabétiques de type 2 est
réuni pour l’atorvastatine 10 mg et la simvastatine 40 mg
Diététique et autres thérapeutiques
Stratégies thérapeutiques
Préparer à une méthode de suppléance rénale…
Recommandations:





Préparer l’abord vasculaire et proposer la dialyse plus tôt
qu’actuellement
Repérer et stabiliser les facteurs vasculaires de morbi-mortalité en
dialyse
Gérer l’anémie et les anomalies du métabolisme phosphocalcique
Evaluer et corriger la rétention hydrosodée
Prévenir les risques infectieux et mettre à jour les vaccinations
Prise en charge multidisciplinaire
 Endocrinologue
 Médecin généraliste
 Podologue
 Chirurgien vasculaire
 Cardiologue
 Psychologue
 Neurologue
 Ophtalmologue
 Diététicien
 Dermatologue……………………..
Journée mondiale du diabète
Œuvrons tous ensemble pour une
meilleure prise en charge du patient
diabétique