Transcript ONGLE ET DIABETE - Pied Diabétique

ONGLE ET
DIABETE
Bertrand RICHERT
Service de Dermatologie (Prof Nikkels)
Université de Liège
ONYCHOMYCOSE : PREVALENCE
• Environ 1/3 des diabétiques sont atteints
• Facteurs favorisants:
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–
Age
Sexe masculin
Vasculopathie périphérique
Mauvais contrôle de la glycémie
Obésité
Hypertriglycéridémie
Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P et al. Prevalence and epidemiology of toenail
onychomycosis in diabetic subjects: a multicenter survey. Br J Dermatol 1998;139:665-671.
Chang SJ, Hsu SC, Tien KJ et al. Metabolic syndrome associated with toenail onychomycosis in
Taiwanese with diabetes mellitus. Int J Dermatol 2008;47:467-472.
Piérard GE, Piérard-Franchimont C. The nail under the siege in patients with type II diabetes
mellitus. Mycoses 2005;48:339-342.
ONYCHOMYCOSE : PREVALENCE
• Pourquoi un taux si élevé ? (2,77 x celui de la
population générale)
– La neuropathie favoriserait les altérations unguéales traumatiques
– La vasculopathie altérerait la kératinisation et la cinétique
matricielle avec pour résultat une kératine de moindre qualité
Tosti A, Piraccini BM, Mariani R et al. Are local and systemic conditions important for the development of
onychomycosis ? Eur J Dermatol 1998;1:41-44.
ONYCHOMYCOSE : COMPLICATIONS
• L’OM est un signe prédictif significatif pour
le développement d’un ulcère diabétique
– La dystrophie unguéale peut blesser la peau avoisinante
insensible par la neuropathie
– L’hyperkératose marquée peut entrainer une compression locale
entravant la circulation déjà ralentie
– La kératine altérée peut héberger des bactéries
Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V et al. Predicition of diabetic foot ulcer occurrence using commonly
available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1201-1207.
Rich P. Onychomycosis and tinea pedic in patients with diabetes.J Am Acad Dermatol 2000;43:130134.
Elewski BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis and treatment. Clin Microbiol Rev 1998;11:415429.
ONYCHOMYCOSE: PATHOGÈNES
• Pathogènes sont identiques à ceux de la
population générale
– 85 à 93 % de dermatophytes
– 3 % à 7 % de Candida sp
– 7 à 9 % de moisissures
Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P et al. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in
diabetic subjects: a multicenter survey. Br J Dermatol 1998;139:665-671.
Saunte ML, Holgersen JB, Haedersdal M et al. Prevalence of toenail onychomycosis in diabetic patient.
Acta Dermatol Venereol 2006;86:425-428.
ONYCHOMYCOSE : PATHOGÈNES
• Modification de la kératine et de l’immunité
locale responsable pour infections
inhabituelles ???
Poblete-Guttierrez P, Abuzahra F, Becker F et al. Onychomycosis in a diabetic
patient due to Trichophyton gallinae. Mycoses 2006;49:254-257.
DIABETE & ESPACES INTER-ORTEILS
• Culture des espaces inter-orteils chez 100
diabétiques et 100 non diabétiques.
• 31% de culture positive pour le Candida albicans
chez les diabétiques vs 5% chez les non
diabétiques
• Candida envahi donc rarement les ongles des
orteils
Alteras I, Saryt E. Prevalence of pathogenic fungi in the toewebs and toenails of
diabetic patients. Mycopathologia 1979;67:157-159.
ONYCHOMYCOSE : TRAITEMENT
• Même pathogènes = Même traitement
• Attention aux polymédications !!
•
•
•
•
•
Itraconazole
Fluconazole
Terbinafine
Amorolfine en vernis
Traitements combinés (S+L; S+L+ débridement)
ITRACONAZOLE
• Contre-indiqué chez la décompensation cardiaque
congestive
• Risque d’allongement de l’espace et d’arythmie
avec:
– Cisapride (CI absolue)
– Pimozide (CI absolue)
– Quinidine (CI absolue)
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–
–
–
–
–
–
Inhibiteurs de l’HMGCoA réductase
Inhibiteurs des canaux calciques
Anticoagulants
Cyclosporine
Benzodiazépines (midazolam, triazolam, CI absolue)
Fluoxétine
Phénytoine
ITRACONAZOLE
• Deux schémas proposés:
– Thérapie séquentielle (400mg/j une semaine
par mois pour 3 mois)
– Thérapie continue (200mg/j pendant 12
semaines)
• Résultats identiques (guérison mycologique) à
un an dans les deux schémas.
ITRACONAZOLE
• Métabolisé par le Cyt P450.
• Nombreux médicaments métabolisés par
cette voie
• Hypoglycémiants à risque d’hypoglycémie
– Repaglinide (Novonorm®)
– Pioglitazone (Actos ®)
ITRACONAZOLE
• Hypoglycémiants non métabolisés par Cyt
P450, à faible risque d’hypoglycémie:
– Tolbutamide (n’existe plus en Belgique)
– Glicazide (Diamicron®)
– Glibenclamide (Daonil®, Euglucon®)
– Glipizide (Glibenese®, Minidiab®)
– Metformine (Glucophage®, Metformax®)
Albreski DA, Gross EG. The safety of itraconazole in the diabetic population. J Podiatr Am Assoc
1999;89:339-345.
Verspeelt J, Marynissen G, Gupta AK et al. Safety of itraconazole in diabetic patients. Dermatology
1999;198:382-384.
ITRACONAZOLE
• Interaction avec les statines (CI absolue)
• Réduction de l’efficacité de l’itraconazole:
– Rifampycine
– Isoniaside
– Carbamazépine
– Anti H2
– Antiacides
FLUCONAZOLE
• Surtout efficace sur le candidose
• Traitement hebdomadaire jusqu’à repouse
complète (12 à 15 mois pour GO)
• Métabolisé par le Cyt P450 également
• Interactions plus marquée que
l’itraconazole avec les sulphonylurées
(glipizide, glyburide, tolbutamide)
• Pas d’interactions avec les statines
TERBINAFINE
• Métabolisé par plusieurs isoenzyme du
Cyt P450 et donc peu d’interactions
médicamenteuses.
• Seules interactions possibles:
– Recapteurs de la sérotonine
– Béta-bloquants
• Antifongique systémique avec le taux le
plus élevé de guérison mycologique et le
moins d’interactions médicamenteuses
VERNIS ANTIFONGIQUES
• Seule leur efficacité est limitée sauf s’il
n’existe qu’une atteinte limitée au 1/3
distal de l’ongle
• Application hebdomadaire pour amorolfine
• Problème pour se pencher, voir, appliquer
et enlever la couche précédente…
DEBRIDEMENT
• Association débridement + traitement
systémique + local = taux de guérison
maximal
• Problème du débridement chirurgical chez
le diabétique (gangrène, infection…)
• Préférer l’avulsion à l’urée, non traumatique
AVULSION CHIRURGICALE TOTALE
Onychomycosis T. rubrum
AVULSION UNGUEALE PARTIELLE
Nail trimming
Fusées due à T. rubrum
AVULSION CHMIQUE A L’UREE
AVULSION CHMIQUE A L’UREE
ONGLE INCARNE & DIABETE
Le traitement chirurgical de l’ongle incarné
et de l’ongle en pince est-il possible chez le
diabétique ?
MATRICECTOMIE au PHENOL
•
•
Pas de différence dans le groupe
diabétique et non-diabétique
Attention à la vasculopathie !
Giacalone V.F.: Phenol Matricectomy in Patients with Diabetes J Foot Ankle Surg,
36:264-267, 1997.
Felton et al.: Phenol and Alcohol Chemical Matrixectomy in Diabetic versus
Nondiabetic patients. J Am Podiatr Assoc, 89:410-412, 1999.
JPO 3 jours
JPO 28 jours
MATRICECTOMIE au NaOH
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•
30 patients diabétiques et 40 OI
30 patients sans diabète and 41 OI
Application de NaOH 10 % pdt 1 minute
Follow-up de 2 ans
• Aucune différence dans les 2 groupes
(douleur post op, suintement, infection & récidive)
Tatlican S, Yamangokturk B, Eskiolglu B et al. Chemical matricectomy with 10% sodium
hydroxyde for the treatment of ingrowing toenails in people with diabetes. Dermatol Surg
2010;36:219-233.
RESUME
• Les onychomycoses sont 3 fois plus
fréquentes chez les diabétiques
• Elles constituent un facteur de risque pour le
développement du pied diabétique
• Les pathogènes sont identiques à ceux de la
population générale
• Le traitement de choix est la terbinafine
couplé ou non au débridement chimique.
• La cautérisation chimique des cornes
matricielles est possible dans l’ongle incarné
du diabétique.