Transcript Programmation de la grossesse diabétique

Programmation de la
grossesse diabétique
Anne marie Guedj
Service Maladies Métaboliques et
Endocriniennes
CHU- Nîmes
Déclaration de St Vincent
1989


Objectif OMS : obtenir dans
grossesses des femmes diabétiques
résultats quasi comparables à ceux
des femmes non diabétiques.
Presque 20 ans plus tard : objectif
non atteint!
Epidémiologie



Diabète : 0,2 à 0,5 % des grossesses
France : 2000-2001
– 66,4% type 1
– 33,6% type 2
USA:
– 35% type 1
– 65% type 2
Engelgau MM Diabetes Care 1995
Diabetes and pregnancy group Diabetes Care 2003
Diabète préexistant à la
grossesse

2 Maîtres mots:
– PROGRAMMATION ++++
« La grossesse diabétique dure 12 mois »
– MULTIDISCIPLINARITE ++++
Programmation


Pourquoi ?
Comment ?
– Diabète type 1
– Diabète type 2

Buts de la programmation

Risques grossesse diabétique:
– Mère
– Fœtus et enfant
GROSSESSE
Risques maternels
* Déséquilibre glycémique : baisse besoins
début (vomissements) puis augmentation
dés 20 SA
* complications dégénératives: aggravation
neuropathie mais surtout rétinopathie
* répercussion diabète sur la grossesse:
HTA gravidique ,
Infections Urinaires , Pyélonéphrites ,
Prématurité
* Mortalité maternelle : 0,1%
GROSSESSE
Risque Fœtal






Malformations et avortements spontanés (10%)
Macrosomie ( 50%) ou RCIU
Prématurité (20 à 40% soit x 4 à 8)
Détresse respiratoire
Troubles métaboliques : hyperbilirubinémie,
hypocalcémie, hypoglycémie
Mortalité périnatale ( MFIU) : 3 à 4% (vs 0,61,5% témoins)
PROGRAMMATION
Pourquoi?

Corrélation entre taux HbA1c au
moment de la fécondation :
– le taux de malformations fœtales
– Avortements spontanés
Casson BMJ 1997
Hawthorne BMJ 1997
Contrôle glycémique et
complications

HbA1c début grossesse corrélé taux de
FCS et de malformations congénitales
10%
1,2%
Programmation et
pronostic fœtal
Type 1
Diabetes and pregnancy group, France, Diabetes care 2003
Contrôle glycémique et
complications

Malformations congénitales majeures :
– 13% diabétiques vs 2% non diabétiques
– Meta analyse: 2,1% grossesses db programmées vs 6,5%
grossesses db non programmées (RR 0,36)
Cousins L, Clin Obst Gynecol 1991
Ray JG, QJM 2001
Programmation efficace

185 grossesses
– 62 (34%) programmées
1 malformation majeure (1,6%)
 4 cas mortalité périnatale (6,4%)

– 123 (66%) non programmées
8 malformations majeures (6,5%)
 26 cas mortalité périnatale (21%)

Wilhoite MB , 1993 Diabetes Care
Macrosomie:


A terme poids > 4000g
Echographie : biométrie > 97ème
percentile (DAT et CA)
Programmation et
macrosomie …….

Corrélée HbA1c 1er , 2ème et 3ème
trimestres

50% macrosomie Db type 1 même bien
équilibré:
– Hyperinsulinisme
–  IgF1
– Autres facteurs ? (lipides, ac aminés,
génétiques)
– Organomélie: cœur (SIV), foie
Programmation

USA

France 86-88

France 2001
– 40% diabète type 1
– 14% diabète type 2
– 50% diabète type 1
– 48,5% diabète type 1
– 24% diabète type 2
Engelgau MM, Diabetes Care 1995
Gestation and diabetes in France Study group, Diabetes Care 1991
Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003
Motif non programmation
Questionnaire patiente
(15j - 2003)

Principale source d’information (n 138)
– Diabétologue 78%
– Notice spécifique 42%

85% informations sur programmation pré-conceptionnelle
82% : objectif HbA1c <7% pré-conceptionnelle
48% ignoraient risque malformations congénitales
42% crainte diabète néonatal

Analyse multi variée:



– âge survenue db <15 ans : complications de la grossesse
– Contraception: programmation pré-conceptionnelle
– Niveau d’éducation élevé :prévention complications et nécessité bon
contrôle glycémique pré-conceptionnel.
Diabetes and pregnancy group, Diabetes Metab 2005
Facteurs psychologiques
H Casele 1998 Arch Int Med
Facteurs psychologiques
?
Message
inadapté
H Casele 1998 Arch Int Med
PROGRAMMATION
Pourquoi



ETAT DES LIEUS ET
EVENTUELS TRAITEMENTS
YEUX: FO et Angiofluorographie ou
OCT
REINS: Fonction rénale et
néphropathie
CŒUR : ECG et Tension artérielle
PROGRAMMATION
Pourquoi

Aggravation de la rétinopathie et de
l’œdème maculaire pendant la
grossesse
– Traitement par laser ou vitrectomie
avant le début de la grossesse +++
– Surveillance pendant la grossesse du
FO
mensuel si rétinopathie
 Trimestriel si pas rétinopathie

PROGRAMMATION
Pourquoi

Néphropathie diabétique
– Insipiens : microalbuminurie positive
– Macroprotéinurique (>300mg/24h)
– Avec ou sans insuffisance rénale ( CI
relative à la grossesse)
– Pas d’aggravation pendant la grossesse
mais corrélée au risque HTA gravidique
et RCIU et +/- Pré éclampsie
PROGRAMMATION
Pourquoi

Bilan cardiovasculaire (++ Db type 2)
– Dopplers vaisseaux cou et membres inférieurs
si durée diabète (> 5à10 ans) ou si FR
vasculaire (Tabac-obésité-HTA)
– ECG
– Cardiopathie exceptionnelle chez femme
diabétique en age de procréer (CI absolue à la
grossesse)
– HTA: Arrêt certains TRT (IEC /ARA) +++
PROGRAMMATION
BUT




EQUILIBRATION DU DIABETE
HbA1C < 7 ou 6,5 % (VN < 6%)
Régime 180 à 220 g HC en 5 à 6
prises
Auto surveillance: au moins 6
glycémies capillaires /jour : 3pré
prandiales et 3 post prandiales
Fourchette: 0,7 à 1,30 g/l
PROGRAMMATION
BUT
EQUILIBRATION DU DIABETE


DS Type 1: intensification du traitement
* multi-injections ; pompe
* nouvelles insulines : Humalog®
Novorapid® - Lantus®- Levemir®
DS Type 2: Arrêt des Antidiabétiques
oraux et équilibration soit par régime seul
soit par insulinothérapie
PROGRAMMATION
BUT
Particularité diabète type 2 ++

Education +++

Equilibration
– Autosurveillance
– Gestuelle injection
– Adaptation doses
– Diabète
– Poids
– TA
PROGRAMMATION
BUT


EDUCATION ESSENTIELLE
Gestuelle
Adaptation des doses :
– Schéma basal bolus : Fourchette 0,7-1,3 g/l ou 0,8-1,4
si rétinopathie
– Premix +/– Insulinothérapie fonctionnelle


Pompe S/C
Holters glycémiques (CGMS-Guardian- Real time)
Holters Glycémique
(CGMS-Guardian-Real
Time)
Enregistrement continu KT S/C glycémies toutes les 3 à 5 mn
Holters glycémiques
Glucose Concentration (mg/dL)
Glucose Sensor Profile
Modal Day
400
350
300
250
150
18-Nov-02
19-Nov-02
20-Nov-02
100
21-Nov-02
200
50
0
-50
12:00
AM
4:00 AM 8:00 AM
12:00
PM
Time
4:00 PM 8:00 PM
12:00
AM
PROGRAMMATION
CONTRACEPTION EFFICACE
Nécessité d’un réseau médecin généralistegynécologue-diabétologue et…….patiente!
 Mécanique: (DIU, Préservatifs)
 Hormonale (macro ou microprogestatifs
voire estroprogestatifs)
 SUBSTITUTION AC FOLIQUE
 BILAN THYROIDIEN

Etat des lieux français…..



Sous groupe ALFEDIAM: diabète –
grossesse
15 centres français
Dossier national , épidémiologie ,
études communes
435 grossesses diabétiques
(12 centres)
289 type 1 et 146 type2



Mortalité périnatale 4,4% (0,7%) X 6
Malformations congénitales majeures
4,1 % (2,2%) X2
Prématurité :38,2% (4,7%) X8
Diabetes and pregnancy group, Diabetes Care 2003


Peu de programmation
Type 1 : 140/289  48,4%
Type 2: 35/146  24%
Réduction mauvais taux HbA1c (>8%)


Type 1: 4,3% vs 55% (p<0,001)
Type 2: 2,9% vs 27,9% (p<0,001)
Complications pendant la
grossesse




Rétinopathie : 39,4%
Néphropathie: 67,6%
Apparition pendant la grossesse
Rétinopathie n=7
Néphropathie n=5
HTA- Pré éclampsie

HTA
– Type 1 n 54 ( 18,7%)
– Type 2 n 26 (17,8%)

41 patientes néphropathie  21
HTA ou pré éclampsie :
 51,2% vs 5,8% (OR 3,3; IC 2,2-4,8)
p<0,0001
Mortalité périnatale et
malformations
13 (4,5)
MFIU: 15/435 soit 3,5%
Pronostic fœtal et
programmation
Type 2
Importance autres facteurs : HTA et Poids ++++
Prématurité

38,2%
– <32SA n 21 (4,8%)
– 32-37 SA n 145 (33,4%)
73% type 1
 27% type 2


166 cas de prématurité:
– 101 associés complications maternelles
Enfants

420 enfants vivants
– transfert néonatalogie n 126 (30,3%)
– détresse respiratoire n 44 (10,6%)

72 macrosomes (>4000g) (17,3%)
Accouchement



Césarienne 256 (58,6%)
Voie basse spontanée 145 (33,3%)
Extraction instrumentale 34 (7,8%)
CONCLUSIONS ETUDE



Objectifs St Vincent non atteints
% programmation non amélioré
Grossesse type 2 même risque +++
Diabète grossesse



Travail d’information patientes et
médecins
Amélioration prise en charge (?
Seuils)
Particularités des grossesses
diabète type 2