Transcript Complications dégénératives du diabète

Complications
dégénératives du
diabète
Micoangiopathie
Néphropathie
Rétinopathie
Poly neuropathie
symétrique des
membres
inférieurs
neuropathie
Neuropathies
focales et
multifocales :
mononévrites,
multinévrites
Macroangiopatie
Artériopathie
des membres
inférieurs
Neuropathie
végétative
Coeur et
diabète
Coronaropathie
Hypertension
artérielle
Cardiomyopathie
diabétique
Dyslipidémies
1- MICROANGIOPATHIE
3 formes:
 Rétinopathie
 Neuropathie
 néphropathie
1.1 Rétinopathie
Physiopathologie de la rétinopathie:
L’hyperglycémie chronique induit par glycation exagérée un épaississement
de la membrane basale




réduction du nombre de cellules endothéliales
dilatation capillaire, formation de micro anévrismes
micro occlusions vasculaires induisant des territoires d’ischémie.
néo vaisseaux extra-rétiniens
Œdème maculaire : phénomène œdémateux par incapacité des capillaires à
résorber les fluides.
Recommandations : Dépistage des
complications oculaires
- Bilan ophtalmologique dès le diagnostic puis 1 / an




Acuité visuelle
Pression intra-oculaire (glaucome plus fréquent)
Cristallin (cataracte plus précoce)
FO après dilatation
- Angiographie si lésions au FO
Stades de la rétinopathie :
Fond d’œil normal
Rétinopathie diabétique
1.2 Neuropathie
A) Poly neuropathie symétrique des membres inférieurs
Très fréquente : 50 % après 25 ans d’évolution
Clinique:
Perte des sensibilités tactiles (test au mono filament), thermique et
vibratoire (diapason),bilatérale et distale (pieds)
± atteinte des sensibilités profondes et abolition des réflexes ostéotendineux,
± douleurs nocturnes des membres inférieurs (paresthésies, sensations
de brûlures, de piqûres, crampes) parfois hyperalgiques et insomniantes.
Risque de troubles trophiques (mal perforant plantaire)
Traitements :
- normalisation glycémique (stabilise les lésions, parfois antalgique)
- spécifiques de la douleur : après échec des antalgiques classiques
(paliers 1 et 2) dans la neuropathie hyperalgique
Dépistage de la neuropathie symétrique :
- examen neurologique 1 fois / an : neuropathie ?
- examen du pied 1 fois/an :
- mono filament, diapason (sensibilités)
- pouls
- déformations du pied, points d’appui anormaux, hyperkératose
B) Neuropathies focales et multifocales : mononévrites, multinévrites
ischémie du nerf plutôt impliquée dans les neuropathies focales et multifocales
Clinique :
Début brutal, évolution le plus souvent favorable, en quelques semaines ou mois.
-Atteintes isolées des nerfs des membres
- cruralgie
- fémoro-cutané (méralgie paresthésique)
- médian (diagnostic différentiel : canal carpien)
- Atteintes des nerfs crâniens
- III : diplopie
- VI : diplopie
- IV : diplopie
- VII : paralysie faciale périphérique
- Atteintes des nerfs du tronc
- douleurs et hypoesthésie du dos
- paresthésies intercostales
Dépistage de l’hypœsthésie
La neuropathie entraîne des
déformations
La neuropathie favorise la corne
Le mal perforant plantaire
Mal perforant plantaire
puis dermo-hypodermite
C) Neuropathie végétative
1.3 Néphropathie
 HTA + protéinurie
 Rien d’autre avant le syndrome
néphrotique :
* OMI
* Blancs, mous, prenant le godet, indolores,
bilatéraux
 Dépistage précoce +++ par dosage
albuminurie
 Peut se traiter pour éviter la dialyse
2 MACROANGIOPATHIE
Première cause de mortalité, plusieurs mécanismes intriqués en cause :
- HTA
- Dyslipidémie
- Insulino résistance (Syndrome métabolique)
- Hyperglycémie (non prépondérant dans la macro angiopathie à
l’inverse de la micro angiopathie)
- Etat d’hypercoagulabilité
2.1 Artériopathie des membres inférieurs
 Risque de gangrène multiplié par 7 chez le diabétique.
 50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques.
Particularités:
- Rôle péjoratif du tabac
- Atteintes plus diffuses et plus distales, possibilités de revascularisation
plus limitées par rapport aux sujets non diabétiques. Discussion des
pontages distaux.
- Médiacalcose fréquente: valeur séméiologique de l'abolition du
pouls tibial postérieur.
Dépistage :
- examen des pieds 1 fois/an
- palpation des pouls 1 fois/an
- si anomalie : bilan vasculaire : écho doppler des membres inférieurs,
+/- artériographie…
Prévention :
- contrôle glycémique strict
- antiagrégants
- vasodilatateurs inefficaces
- exercice musculaire
- prise en charge des facteurs de risque vasculaire associés (tabac +++)
2.2 Coeur et diabète
A) Coronaropathie
+ fréquente (risque x 2 à 3 chez l’homme, x 3 à 5 chez la femme)
+ grave (mortalité de l’infarctus x 2 à 8 jours et à 1 an)
Pronostic amélioré par un contrôle glycémique strict et précoce
 Signes cliniques :
- Angor asymptomatique ou douleur atypique
- Infarctus silencieux
- Cardiopathie ischémique
- Mort subite
 Dépistage:
- ECG de repos/an
- Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse : légitime chez les patients
à risque vasculaire élevé et/ou ayant un diabète depuis plus de 15 ans mais les
modalités sont encore discutées à l’heure actuelle (ECG effort, scintigraphie
myocardique voire coronarographie)
B) Cardiomyopathie diabétique
- stade préclinique : HVG écho cardiographique
- insuffisance cardiaque globale
2.3 Hypertension artérielle
Risque d'être hypertendu
pour un diabétique de type 2: plus de 50 % après 45 ans
Risques de l'HTA:
- aggravation de la micro angiopathie (néphropathie +++, rétinopathie ++,
neuropathie +)
- facteur de risque majeur d’évènement cardio-vasculaire
Objectifs tensionnels stricts:
140/80 mm, parfois plus stricts si rétinopathie et/ou néphropathie.
Dépistage et prévention des facteurs de risque cardio-vasculaires :
- Arrêt du tabagisme
- Mesure de la pression artérielle à chaque consultation
Traitements :
- mesures non médicamenteuses :lutte contre l’excès pondéral, la
sédentarité et le tabagisme.
- antihypertenseur
2.4 Dyslipidémies
Dyslipidémie quasi constante et athérogène dans le diabète de type 2,
s’améliore avec la normalisation glycémique,
Association de :
 Hypertriglycéridémie
 HDL- cholestérol bas
 Augmentation des LDL modifiées (petites et denses) et oxydées.
Objectifs lipidiques:
On tend de plus en plus à considérer qu’un diabétique de type 2 doit être en
prévention secondaire d’emblée :
 LDL chlolestérol << 1,30 g/l , voire 1 g/l (non encore officialisé)
 HDL cholestérol > 0,35 g/l
 Triglycérides < 1,50 g/l
Attention au HDL-Cholestérol: < 0,35 g/l = Risque vasculaire
Pour atteindre ces objectifs, la majorité des diabétiques devront prendre un
traitement hypolipidémiant selon la formule lipidique : les statines les
fibrates ,
3. Autres complications du diabète
a -COMPLICATIONS CUTANEES :
- associées au diabète : nécrobiose lipoï dique, rare (traitement par corticoï
des locxau)
- infectieuses : dermoépidermite aiguë (érésipèle)
mycoses : génitales, onychomycoses.
b -COMPLICATIONS BUCCO-DENTAIRES
- parodontolyse fréquente
Recommandations : Examen bucco-dentaire 1 fois/an
c- COMPLICATIONS OSTEOARTICULAIRES
Certaines atteintes sont plus fréquentes chez les sujets diabétiques :
- capsulite rétractile de l’épaule : d’évolution souvent favorable
- syndrome du canal carpien
- ostéoarthropathie du pied : pied cubique de Charcot par effondrement
de la voûte plantaire et ostéolyse des os du tarse
d- STEATOSE HEPATIQUE
- dépistage par transaminases dans le diabète de type 2
- risque de fibrose et de cirrhose (NASH)
Merci