Transcript Diapositive 1

Neuropathies
radio et chimio-induites
Dimitri Psimaras
Neurologie Mazarin
Pr K. Hoang-Xuan
Pitié Salpêtrière
Mécanismes de
Neuropathies et cancer
• Complications d’origine tumorale (envahissement
locorégional ou métastatique)
Atteinte des nerfs crâniens / radiculaire / plexique / nerf périphérique
• Complication non métastatiques
– Iatrogène
– Paranéoplasique
– Autres (carentiels / métaboliques/ infectieux / vasculaire)
Neurotoxicité
a/ neuropathie périphérique radio-induite
RACINES
PLEXUS
TRONC NERVEUX
MUSCLE
-Atteinte des NC
-Tumeurs radio-induites
Plexopathie Brachiale
• Incidence <1%
• Cancer sein et poumon
• Irradiation du cou et région
axillaire et supra-claviculaire
• Incidence : <2%
•
•
•
•
Troubles sensitifs diffus
Déficit moteur deuxième plan
Peu ou pas douloureux
Lymphoedème
PB post radique
PB néoplasique
Évolution lente
Paresthésies
Évolution rapide
Douleur
Syndrome CBH
Myokymies
Fibrillations
PB post radique
Epaississement et engainement
Aspect en bloc avec le poumon
PB néoplasique
T1
- Épaississement et engainement
- Aspect en bloc avec le poumon
T1 GADO
PET-CT
SA
SA
9a
A L Brun
Service de Radiologie
9b
9d
T2
9c
9e
Plexopathie lombosacrée
P Brachiale
P Lombosacrée
K du sein
Lymphome de Hodgkin
-Atteinte unilatérale
-Sensitive++
-Début proximal
-Atteinte bilatérale
-Motrice
-Début distal
Neuropathie optique
K du sein
• <2%
• Baisse de l’acuité visuelle
–
–
–
–
Lymphome de Hodgkin
Bilatérale, asymétrique
Indolore
Sévère
Latence d’apparition : moy 9 mois
• Rares pour doses <50Gy et fractions <2Gy
• FO : initialement normal
• CV : altéré
Plexopathie lombosacrée
P Brachiale
P Lombosacrée
K du sein
Lymphome de Hodgkin
-Atteinte unilatérale
-Sensitive++
-Début proximal
-Atteinte bilatérale
-Motrice
-Début distal
Cavernomes radiculaires
•
•
•
Irradiation de la queue de cheval
Survenue tardive (24 ans en moyenne)
Tableau clinique
– moteur pur, non douloureux
•
•
EMG : atteinte multi-radiculaire ; bilatérale
IRM : aspect de métastases méningées

(Ducray et al, Neuro Oncol, 2008)
Tableau clinique à connaître pour éviter
-Traitement inapproprié
-Biopsie nerveuse potentiellement dangereuse

Tête tombante
Late-onset cervicoscapular muscle atrophy
and weakness after radiotherapy for
Hodgkin disease: a case series
A Furby, A Behin, J-P Lefaucheur, et al 2010
Merci à A Behin
Diagnostic à évoquer
- Si recul suffisant
- Si diagnostics habituels éliminés
(SLA, myasthénie, myopathie)
- Si topographie et champ d’irradiation compatible
+ d’autres complications radiques
Camptocormie
(Psimaras et al, J Neurol, 2010)
Approche thérapeutique
Anti-inflammatoires
A action vasculaire
Anti-oxydants
Corticostéroïdes
Pentoxiffyline
Tocophérol
Okunieff, J Clin Oncol, 2004
Ferreira, Head Neck, 2004
Anticoagulants
Superoxyde Dismutase
Glantz, Neurology, 1994
Rabbani, BMC Cancer, 2005
Interféron
Clodronate
Froom, Am J Med Sci, 2002
Autres : colchicine…
Oxygénothérapie
hyperbare
Autres : statines, IEC…
Pentoxiffyline + Tocophérol
(Gothard, Radiother Oncol, 2005)
Pentoxiffyline + Tocophérol + Clodronate
(Delanian, J Neurol Science, 2008)
b/ neuropathie périphérique chimio-induite
Neuropathies sensitives
- Paresthésies
- Douleur
Ex. Taxol
Symétriques
Ex. Platines
Invalidantes
« Longueur dépendant »
« Non longueur dépendant »
Erythrodysesthésie palmo-plantaire
5FU
Capecitabine
Taxanes
Sunitinib
Sorafenib
Chromonychose
Desséchement
Desquamation
Erythème
Fissures
Douleurs
Paresthésies
Papulo-pustulo
exanthème
Famille
nom
neuropathie
fréquence
Sels de platines
Giacchetti, J Clin Oncol 2000
Cisplatine
Carboplatine
Oxaliplatine
Sensitive
Sensitive
sensitive
30-40%
Alcaloides de Pervenche
Johnson, Cancer Treat Rev,
1996 Verstappen, Neurology,
2005
Vincristine
Vinblastine
Vinorelbine
Sensorimotrice +
Dysautonomie
30-40%
Taxanes
Hausheer, Semin Oncol, 2006
Paclitaxel
Docetaxel
Sensorimotrice
20%
Thalidomide
Mileshkin, J Clin Oncol, 2006
Thalidomide
Sensitive
20-40%
Suramine
Chaudhry, Brain, 1996
60-80%
Sensitive
Bortezomib
Richardson, J Clin Oncol, 2006
Bortezomib
Sensitive
20-40%
Epothilones
Argyriou, 2011
Ixabepilone
Paputilone
Sensorimotrice
30-40%
Évolution Neuropathie Chimio-Induite
Sévérité de la
neuropathie
Otoxicité : Cisplatine
Faciale/N.Oculomoteurs : Vincristine hd
Constipation
Hypotension orthostatique
Diagnostic différentiel ++
Vincristine +/- Cisplatine
Atteinte NC
Dysautonomie
Signes moteurs
Crampes
Vincristine+/-Epothilones
Arrêt
drogues
Séquelles?
Arrêt Cisplatine
Oxaliplatine
Début ttt
Temps
Quantifier la sévérité de la NPCI
– Graduation de la NPCI
- WHO (World Health Organisation) Toxicity Criteria
- NCI (National Cancer Institute) of canada commun toxicity criteria
– Evaluation fonctionnelle et Qualité de vie
- FACT-G (functionnal Assesment of Cancer Therapy)
- QLQ-C30 (EORTC Quality of Life Questionnary)
– Echelles de douleur (analogique ou numérique)
– Echelles composites
TNS++ (Total Neuropathy Score)
Total Neuropathy Score
Approche thérapeutique
1
Prévenir la NPCI
?
Glutathione (Cascinu, 2002)
N-Acétyl Cystéine (Lin, 2006)
Oxacarbazépine (Argyriou, 2006)
Xaliproden (Cassidy, 2006)
Glutamine (Wang, 2007)
Vitamine E (Kottschade, 2010)
Erythropoietin (Cervellini, 2010)
Mangafodipir (Coriat, 2013)
2
Traitement de la NPCI
-
Médicamenteux
a-lipoic acid (Gedlicka, 2003)
Gabapentine (Rao, 2007)
Pregabalin (Saif, 2010)
Patch amitriptyline/ketamine (Barton, 2011)
Venlafaxine (Durand 2012)
-
Méthodes non médicamenteuses
(bains hydroélectriques, vit B, exercice, herbes
(goshajinkigan), chiropracteur,
acupundteur,, neurostimulation)
Conduite à tenir devant une NPCI
1
Apparition et évolution
compatible avec NPCI
Ajuster doses
et agents
chimio
Traitement
symptomatique
Si douleur ou
dysesthésies
Conduite à tenir devant une NPCI
2
Symptômes atypiques
- Atteinte asymétrique
- Evolution atypique
- Atteinte NC
- Syndrome pyramidal
- Troubles sphinctériens
Examen neurologique
Bilan paraclinique
: Sang (vit) ;
EMG++
Qu’indique l’EMG devant une NPCI ?
Polyneuropathie
sensitivomotrice
ex. vincristine
Normal
ex. taxol
Neuronopathie
sensitive
ex. cisplatine
Polyneuropathie démyélinisante ?
Immune-mediated neuropathies in myéloma patients treated with bortezomib
Ravaglia et al. Clinical Neurophysiologie; 2008;119:11:2507-2512
Guillain-Barré syndrome after treatment with sunitinib
Mulherin et al. Oncology; 2008;22(1):66-7
Chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathy in the setting of cetuximab treatment
Beydoun SR, Shatzmiller RA. Clin Neurol Neurosurg. 2010 Dec;112(10):900-2
Severe meningo-radiculo-nevritis associated with ipilimumab
F Bompaire et al. Invest New Drugs. 2011
Facteurs de risque de NPCI
Traitement
Radiothérapie associée (protocole?)
Chimiothérapie (molécule?
protocole?)
Chirurgie
Patient
Co-morbidité
Affection préexistante
Age
Susceptibilité individuelle
Diabète
Infection, carences
Alitement, réanimation
Acquise/Héréditaire
Faut il adresser au neurologue ?
OUI si
•Signes cliniques neurologiques
•Affection des nerfs (diabète++)
•Suspicion de neuropathie (héréditaire+) sous jacente (EMG++)
–
–
–
–
–
Pieds transformés (creux++)
Crampes
Scoliose
Entorse à répétition (enfance+)
Rétraction tendineuse…
Ibañez Juliá et al, sous press
Quand reprendre la chimio?
Discuter au cas par cas mais
– Ne pas reprendre si neuropathie évolutive (clinique et EMG)
– Délai 3 mois après le Cisplatine
– Si NPCI réversible : possibilité de reprise de la chimiothérapie
incriminée
– Surveillance neurologique rapprochée
Mécanismes
Platines
Vinca alcaloïdes
Taxanes
Thalidomide
Moelle épinière
Bortézomib
Bortezomib
Ganglion rachidien
VEGF
Vinca alcaloïdes
Taxanes
Taxanes
Myéline
Bortézomib
Microtubules
Oxaliplatine
Mitochondries
Vaisseaux
Canaux
ioniques
Thalidomide
Vinca alcaloïdes
Taxanes
Thalidomide
Terminaisons nerveuses
CONCLUSION
• La neurotoxicité est un problème significatif
• Source importante de handicap
• Les complications post radique
– Redoutables, tardives et peu réversibles
• Les complications post chimiothérapies
– Très fréquentes pour le SNP
– Attention aux ttt combinés
• Pas de traitement spécifique ce jour