Transcript Diapositive 1

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Toxicités des
thérapeutiques
ciblées…
En Pratique…
PJ Souquet (HC Lyon)
N Girard (HC Lyon)
L Grellier (AP Marseille)
Primoprescription de TARCEVA..
1) Revoyez vous le patient a 1 mois pour juger de la
toxicité notamment cutané? OUI/ NON
2) Mettez vous en place un traitement préventif
systématique des toxicités cutanées OUI/NON
3) Considérez vous que la toxicité cutanée est un
critère d’efficacité OUI/NON
4) En cas de Toxicité cutanée ou unguéale, adressez
vous le patient à un confrère dermatologue?
OUI/NON
Primoprescription de TARCEVA..
1) Revoyez vous le patient a 1 mois pour juger de
la toxicité notamment cutané? OUI/ NON
2) Mettez vous en place un traitement préventif
systématique des toxicités cutanées OUI/NON
3) Considérez vous que la toxicité cutanée est un
critère d’efficacité OUI/NON
4) En cas de Toxicité cutanée ou unguéale,
adressez vous le patient à un confrère
dermatologue? OUI/NON
Primoprescription de TARCEVA..
1) Revoyez vous le patient a 1 mois pour juger de
la toxicité notamment cutané? OUI/ NON
2) Mettez vous en place un traitement préventif
systématique des toxicités cutanées OUI/NON
3) Considérez vous que la toxicité cutanée est un
critère d’efficacité OUI/NON
4) En cas de Toxicité cutanée ou unguéale,
adressez vous le patient à un confrère
dermatologue? OUI/NON
Primoprescription de TARCEVA..
1) Revoyez vous le patient a 1 mois pour juger de
la toxicité notamment cutané? OUI/ NON
2) Mettez vous en place un traitement préventif
systématique des toxicités cutanées OUI/NON
3) Considérez vous que la toxicité cutanée est un
critère d’efficacité OUI/NON
4) En cas de toxicité cutanée ou unguéale,
adressez vous le patient à un confrère
dermatologue? OUI/NON
CAS CLINIQUE
• Patiente de 51 ans, non fumeuse
• Adénocarcinome LSG T2 , N2, M1 (poumon,
plèvre) . Diagnostic sur Thoracoscopie, bilan
d’une pleuresie
• PS 0, pas de comorbidités
• Mutation Exon 21 (L858R)
• Mise en place d’un traitement par Erlotinib
Après un mois
de traitement
– PS=0, poids stable
– Asymptomatique
– Radiographie du thorax:
réponse partielle
– Tolérance:
• Rash acnéiforme visage et tronc
• Faiblement prurigineux
• Retentissement socio-professionnel (boulangerie)
Que proposez
vous?
1) Poursuite de l’EGFR-TKI et traitement cutané local
2) Poursuite de l’EGFR-TKI et traitement cutané systémique
3)Poursuite de l’EGFR-TKI et traitement cutané local +
systémique
4) Arrêt temporaire de l’EGFR-TKI
5) Arrêt définitif de l’EGFR-TKI
•
Toxicité cutanée liée
aux anti-EGFR
Données épidémiologiques :
– Fréquence : concerne 70% des patients traités, avec un grade 3-4 dans 10 % des cas
– Effet de classe: aussi bien les EGFR-TKI que les mAb
– Sans lien avec les antécédents dermatologiques du patient
– Lien entre sévérité de l’atteinte cutanée et efficacité du traitement ?
Toxicité cutanée
liée aux anti-EGFR
•
Physiopathologie:
– EGFR exprimé dans épiderme (kératinocytes), glandes sébacées, follicules pileux
– Contrôle différenciation, protection UV, inhibition inflammation, cicatrisation
Inhibition EGFR
Altération de
la microflore
Occlusion folliculaire
Réponse immune
Inflammation
Lacouture ME et al. Support Care Cancer 2010; Melosky B et al. Curr Oncol 2009
Rash acnéiforme
•
•
Le + fréquent des effets secondaires cutanés (75%)
Présentation clinique
– Eruption papulo-pustuleuse
– ≠ acné vulgaire (pas de comédon)
– ±Prurit, inconfort, voire douleur
– Touche en priorité les zones riches en glandes sébacées: visage, épaules, tronc, cuir chevelu
– Lésions photo-sensibles
•
Chronologie
•
Réversible à l’arrêt
Sévérité: Common
Terminology Criteria for Adverse
Events
12
Sévérité: Multinational
Association of Supportive Care in Cancer
Lacouture ME et al. Support Care Cancer 2010
Prise en charge
•
Peu de données factuelles, recommandations d’experts…
Information du patient: Surveillance attentive de la
peau
•
Education / facteurs de risques : soleil, sécheresse cutanée, radiothérapie
•
Prévention des éruptions acnéiformes
– Emollients : Utilisation au moins 2 fois par jour pour
hydrater la peau
– Ecran total : systématique pour prévenir les dommages
qui peuvent exacerber la gravité de l'éruption
– Antihistaminiques pour réduire l'occurrence du prurit ?
Eng C. Nat Rev Clin Oncol 2009; Lacouture ME et al. Support Care Cancer 2010; Melosky B et al. Curr Oncol 2009;
Prise en charge
• Prévention des éruptions acnéiformes
– Tetracycline ?
• Rash tous grades:
• Rash grade 3-4:
Deplanque G et al. ASCO 2010
Essai CYTAR (N=147)
71% vs 81% (NS)
4% vs 20% (p<0.001)
Prise en charge
Léger – Grade 1
Modéré – Grade 2
Sévère – Grade 3
Légère éruption pustuleuse
ou papuleuse avec peu ou
pas de symptômes
Eruption pustuleuse ou papuleuse
modérée ou érythème ; symptômes
modérés ; avec ou sans
retentissement sur l'activité
quotidienne
Eruption cutanée sévère,
étendue douloureuse et
intolérable ;
avec retentissement sur
l'activité quotidienne
Traitement local:
Clindamycine
Erythromycine
±hydrocortisone 1%
en solution
Traitement local
+
Traitement systémique:
Suspendre le traitement
jusqu'à amélioration de la
toxicité à un grade < 2
Doxycycline 100mg /j
pendant
4 semaines minimum et
tant que le rash est
symptomatique
Traitement local
+
Traitement systémique:
+
Anti-histaminiques
Doxycycline 200mg /j
si prurit
±Corticothérapie
+
Anti-histaminiques
si prurit
Melosky B et al. Curr Oncol 2009; Harandi A et al. J Oncol 2009; Potthoff et al. Ann Oncol 2011
http://www.baclesse.fr/pj/THECITOX.pdf
Après deux mois de traitement
• PS 0, poids stable
• Asymptomatique
• TDM: réponse partielle
• Toxicité:
- cutanée, grade 1
- diarrhée: 5 selles / j
Que proposez
vous?
1)Poursuite de l’EGFR-TKI+ règles hygiéno-diététiques (RHD)
2)Poursuite de l’EGFR-TKI+ RHD + Diosmectite
3)Poursuite de l’EGFR-TKI+ RHD + Diosmectite + Lopéramide
4)Arrêt temporaire de l’EGFR-TKI
5)Arrêt définitif de l’EGFR-TKI
Diarrhée
• Incidence: 40-60%, avec un grade 3-4 dans 10 % des cas
• Physiopathologie: plutôt sécrétoire
• Sévérité et prise en charge:
Harandi A et al. J Oncol 2009; Ravoire et Barlesi, Rev Mal Respir Actual 2010
Ordonnance type
(Lyon)
DOXYCYCLINE
Lyon le 21/08/2013
1) TARCEVA 150 mg 1 cp par jour a distance d’un repas (1h
avant, ou 2 h après)
2) DOXYCYCLINE 100 mg 1 cp au repas du soir 2 mois
3) CUTACNYL 1 application par jour le soir
Ou CICALFATE Sur peau fragile ou irrité 3 à 4 fois par jour
4) IMODIUM 1 gélule si diarrhée
Fissures
• Incidence: 20%
• Présentation clinique
– Surtout au niveau des doigts
– Douleur non proportionnelle à la taille
• Prise en charge
Pansements Ialuset, Aquaphor, Bariederm Fissure, mettre des pansements
pour resserer berges de la fissure
Potthoff et al. Ann Oncol 2011; http://www.baclesse.fr/pj/THECITOX.pdf
• Incidence: 10-60%, apparition tardive
• Présentation clinique
Inflammations
péri-unguéales
– De la simple rougeur à l’ongle incarné
• Prise en charge
Se protéger main et pied
(discuté)
• Nitrate d’argent sur lésions bourgeonnantes
• Antibiothérapie si surinfection
Potthoff et al. Ann Oncol 2011; http://www.baclesse.fr/pj/THECITOX.pdf