Transcript Nutrition en Cancerologie

Nutrition en Cancérologie
Introduction
Prévention
Plan Cancer
• Pour l’OMS 40% des cancers peuvent être évités par des programmes de
prévention
• Plan cancer : développer dans le cadre du PNNS des actions de
promotion de l’hygiène alimentaire
• 10 recommandations du World Cancer Research Fund :
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Limiter les aliments hypercaloriques
Consommer surtout des végétaux
Etre aussi mince que possible (IMC<25 et éviter les prises de poids)
Etre physiquement actif au quotidien
Limiter la viande rouge et éviter la charcuterie
Limiter l’alcool
Limiter le sel
Pas de compléments alimentaires
Oui à l’allaitement
Penser aussi aux malades (cancer = maladie chronique, 2d loc)

Dénutrition en Cancérologie
1.1- Prévalence
• Prévalence de la dénutrition est fonction de la
localisation tumorale (DEWYS 1980)
• L’atteinte de l’appareil digestif proximal : très haute
prévalence de dénutrition (MEGUID 1985)
• La perte de poids est dépendante de l’extension
tumorale (MEGUID 1985 ; HAUGSTVEDT 1991)
• Pour certaines tumeurs la perte de poids est
fréquemment révélatrice de la maladie : 40% des
patients atteints de cancer du poumon (GROSVENOR 1989)
• Dénutrition responsable du décès du patient dans 15
à 20% des cas (FAUSSIER 2004)
Prévalence de la dénutrition au moment du diagnostic de
cancer, en fonction de la localisation tumorale
Pancréas
Œsophage
Estomac
ORL
Foie
Lymphome
Bronches
Prostate
Colon-Rectum
Sein
Leucémie
Vessie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1.1- Prévalence
• Plus de 50% des patients cancéreux présentent une
malnutrition (de 30 à 87% en fonction du type de
tumeurs et du stade)
–
–
–
–
–
Voies aérodigestives : 50%
Sein : 40%
Poumon : 60%
Estomac : 80%
Pancréas : 80%
1.1- Prévalence
• Facteurs aggravants :
– Niveau socio-économique (Obésités sévères : dénutrition
fréquente)
– Douleurs chroniques
– Age
– Dénutrition ancienne : hospitalisation préalable, OHTabac …
1.1- Prévalence
• A un stade avancé de la maladie cancéreuse, la
majorité des patients sont concernés par :
– Perte de poids : 60% ont une perte > 10%
– Anorexie : 64%
(DONNELLY 1995)
1.2- Causes de la dénutrition en cancérologie
1.2.1 – Réduction des apports alimentaires
1.2.2 – Altérations métaboliques du patient cancéreux
1.2.3 – Modification des dépenses énergétiques
1.2.1 – Réduction des apports alimentaires
• Principalement liés à l’anorexie
• Troubles accompagnant la prise alimentaire :
–
–
–
–
Modification du goût, de l’odorat, des sécrétions salivaires
Douleurs (mastication, déglutition…)
Satiété précoce
Nausées, vomissements, troubles du transit
• Dépression, anxiété
• Hospitalisation (horaires des repas, habitudes alimentaires,
jeûne pour examens…)
• Obstructions mécaniques (localisation tumeur)
1.2.2 – Altérations métaboliques du patient
cancéreux
Perturbations fréquentes des différents métabolismes
• Métabolisme glucidique (NITENBERG 1997) :
– Diminution de la sensibilité à l’insuline
– Niveau faible d’insuline + niveaux élevés de cortisol et de glucagon
chez les patients cachectiques … protéolyse…
– Augmentation de la néoglycogénèse (lactates, alanine, glycérol)
– Production hépatique de glucose résistante à la régulation du taux
de glucose circulant
– Flux de glucose augmenté
• Métabolisme lipidique (HEYMSFIELD 1985) :
– Augmentation de la lipolyse avec oxydation accrue des acides gras
1.2.2 – Altérations métaboliques du patient
cancéreux
• Métabolisme protéique (NITENBERG 1997) :
– Augmentation du catabolisme protéique total et musculaire
– Diminution de l’anabolisme protidique
– Captation des acides aminés circulants supérieure dans le tissu
tumoral
PIF
Inflammation
1.2.2 – Altérations métaboliques du patient
cancéreux
• Les cytokines pro-inflammatoires :
– La réponse de l’organisme au cancer présente de
nombreuses similitudes avec les mécanismes de
l’inflammation
– Elles sont produites soit par l’hôte en réaction à la tumeur
soit directement par les cellules néoplasiques
– Jouent un rôle non seulement dans l’anorexie mais aussi
dans les perturbations métaboliques
– Activité cytokinique élevée = habituellement perte de
poids
Physiopathologie de la dénutrition en cancérologie
Relation métabolique hôte / tumeur
Acides Gras Libres
LMF
Cytokines
Glucose
PIF
Acides Aminés
Circulants
Anorexie
Troubles du
goût, de l’odorat
Perte autonomie
Troubles psy
Obstacles
mécaniques
Carences
d’apport
Relation
Hôte / Tumeur
Détournements
métaboliques
Cachexie Cancéreuse
1.2.3 – Modification des dépenses
énergétiques
• La dépense énergétique peut être fortement augmentée
en particulier en cas de syndrome inflammatoire
important (Cancer ORL ou bronchique); de croissance
tumorale rapide (lymphomes)…
• Dépense Energétique augmentée la plupart du temps
• Parfois hypo métabolisme
• DER :
– Harris et Benedict
– Black et Al.
1.2.3 – Modification des dépenses
énergétiques
• Le plus souvent : hyper catabolisme, les besoins énergétiques
sont donc majorés
+ Coeff. Activité
Alité
+5%
Marche à l’hôpital
+ 10 %
Modérée
+ 20 %
+ Coeff. Patho
Chirurgie mineure
+ 20 %
Chirurgie
+ 40 %
Brûlures étendues
+ 100 %
Escarre
+ 60 %
1.2.3 – Modification des dépenses
énergétiques
3000
2240
2500
2000
2560
1600
1500
1000
Pour compenser les
besoins de base...
donc ne pas perdre
de poids
500
0
Patient x
Chirurgie
K ORL
Besoins énergétiques
1.3- Conséquences des traitements
antinéoplasiques
1.3.1 – Chirurgie
1.3.2 – Chimiothérapie
1.3.3 – Radiothérapie
1.3.4 – Autres Traitements
1.3.1 – Chirurgie
• Acte chirurgical souvent précédé d’hospitalisations source
d’aggravation de la dénutrition (bilans, préparations
digestives…)
• Catabolisme protéique accru et augmentation de la synthèse
des protéines inflammatoires
• Elévation modérée des dépenses énergétiques : de 10% à 40%
• La survenue éventuelle de complications infectieuses est
d’autant plus fréquente que le patient est déjà dénutri
• Perturbations liées à l’opération (gastrectomie,
laryngectomie…)
1.3.2 – Chimiothérapie
• Mode d’action = destruction des cellules à renouvellement rapide : tumorales
mais aussi normales
Immunodépression
Infections
Hypercatabolisme
Mucites
Atteintes des
surfaces muqueuses
+/- Toxicité
foie, pancréas
Constipation
(+/- produits)
Modifications
sensorielles (ex :
goût métallique)
Complications
Digestives
Nausées
Aversions
alimentaires
acquises
Diarrhées (+/douleurs abdo)
Malabsorptions
intestinales
Syndrome
sub-occlusif
Baisse apports
alimentaires
1.3.3 – Radiothérapie
Odorat, goût
Hypo, voire asialie
Mucite, Mycose (Modif Ph)
Long cours : séquelles
osseuses et dentaires
(ex : ostéoradionécrose)
Œsophagites
Infections locales
Douleurs
Gênes mastication
Dysphagies
Vomissements
Sténose
Douleurs abdominales
Diarrhées
Long cours :
entérite radique
Malabsorptions
Syndromes Occlusifs
1.3.4 – Autres Traitements
• Immunothérapie :
– Elévation des dépenses énergétiques
– Complications infectieuses fréquentes
• Hormonothérapie :
– Prises de poids fréquentes (même après rémission)
• Médicaments de support :
– Corticoïdes : prise de poids avec rétention hydrosodée,
intolérance glucidique, protéolyse accrue
– Morphiniques : constipation et nausées
– Antibiotiques : modification de la flore intestinale avec
diarrhées
–…
1.4- Conséquences de la dénutrition en
cancérologie
• Altération de la qualité de vie : fatigabilité
musculaire avec asthénie qui réduit encore l’activité
physique et aggrave le déficit musculaire
• Augmentation de la morbi-mortalité périopératoire
lors de la chirurgie lourde
• Aggravation fréquente du pronostic des cancers
digestifs
• Altération possible de la réponse positive au
traitement (chimiothérapie …)

Evaluation de l’état Nutritionnel
2- Evaluation de l’état nutritionnel
2.1 – Données cliniques et anthropométriques
–
–
2.1.1 – La consultation diététique initiale
2.1.2 – Poids, taille, variation de poids
2.2 – Données biologiques
2.3 – Les index (Scores)
2.1.1 – La consultation diététique initiale
• But : identifier les causes de la dénutrition
– Conditions de vie
– Habitudes alimentaires (initiales et adaptées)
– Antécédents
– Traitements en cours
– Niveau socio économique (habitation, aide
familiale, revenus, possibilité d’adaptation
culinaires…)
– Antécédents digestifs (résections, dérivations…)
2.1.2 – Poids, Taille, IMC, Variation de
poids
• Poids : attention aux limites d’interprétation (fonte musculaire
peut être masquée dans le cas d’obésité ou d’œdèmes).
Surveillance : 1/semaine
• Poids de forme ou poids habituel
= Poids avant la maladie responsable de la dénutrition
= Poids stabilisé après rémission en cas de rechute après une longue
période de rémission complète
• Variation de poids
– (Pds forme – Pds actuel) x 100/ Pds forme
(BLACKBURN 1977)
1 semaine
>2%
1 mois
>5%
3 mois
>7,5%
6 mois
>10%
2.2 – Données biologiques
• Protéines de la nutrition :
– Évaluation de la masse
protidique
– Reflet de la synthèse
hépatique
–  en cas de dénutrition
< 35 g/l
< 30 g/l
• Protéines de l’inflammation
T1/2 VIE
(JOURS)
CONCENTRATION
Albumine
21
38 - 45 g/l
Préalbumine
2
200 - 360 mg/l
CRP : inflammation aiguë
6 heures
< 6 mg/l
Orosomucoïde :
inflammation chronique
3 jours
0,5 à 1,2 g/l
PROTEINE
Exemple : risque d’apparition d’escarre
Dénutrition protéino-énergétique :
3
2
Probabilité de
survenue d'une
escarre
1
0
Albumine Albumine Albumine
= 35g/l
= 31g/l
= 26g/l
2.3 – Les index (Scores)
• IMC = Indice de Masse Corporelle (P/T²)
– <18.5 kg/m²
– <21kg/m² chez les patients de plus de 75 ans
• Le PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) :
– Oroso (mg/l) x CRP (mg/l) / Alb (g/l) x Préalb (mg/l)
• 1 < PINI <10 : Risque faible
• 11 < PINI <21 : Risque moyen
• 21 < PINI <30 : Risque majeur
• PINI >30 : Risque Vital
• Le NRI : Nutritional Risk Index (Buzby)
– 1,519 x Alb (g/l) + 0,417 x (Poids Actuel / Poids Habituel x 100)
• NRI > 97,5 : Pas de dénutrition
• Entre 83,5 et 97,5 : Dénutrition modérée
• NRI < 83,5 : Dénutrition sévère

Prise en Charge Nutritionnelle
3-1 Besoins Energetiques
• = DER (Dépense Energétique de Repos)
• Majoré par le facteur activité
• Majoré par le facteur pathologie
3-1 Besoins Energetiques
Recommandations pratiques :
• Facteur limitant = patient (surtout per os) .
• En effet : patient affaibli, perte de l ’appétit (cercle vicieux),
douleur, hospitalisation, moral … l ’amélioration de ces
facteurs peut permettre de couvrir l ’AET désiré.
• Quand appétit faible : inciter le patient à manger un peu de
tout, tout en étant à l ’écoute de celui-ci
• Fractionner éventuellement les prises alimentaires.
• Adapter la texture des repas selon les possibilités du patient
… Si incapacité de couvrir les besoins : discussion nutrition
artificielle
3-1 Besoins Energetiques
• Pour prendre un kilo il faut apporter 8000 kcal en plus des
besoins cités précédemment …
… sur un mois il faut donc apporter 8000/30 soit 250
kcal/jour
250 kcal = un produit de complémentation orale (200 ml)
= 800 g de légumes verts ...
3-2 Besoins Protidiques
La répartition
énergétique
pour un régime
hyper
protidique est
la suivante :
20%
Protéines
Lipides
Glucides
50%
30%
3-2 Besoins Protidiques
Alimentation
équilibrée
13%
55%
32%
Protéines
Lipides
Glucides
3.3- Complémentation orale
Elle est de deux types :
• Hyper protidique
• Hyper énergétique
le choix du complément dépend :
• Consommation nutritionnelle réelle du patient
• Goûts, préférences alimentaires (potage, laitage,
boisson lactée, ou fruitée)
3.4- Complémentation orale spécifique
• Produits spécialisés en cancérologie :
– Action sur l’action des cytokines
– Action locale sur les mucites

Conseils Nutritionnels
4.1- Nausées Vomissements
• Fractionner les prises alimentaires
• Consommer les aliments à température ambiante ou
froids pour atténuer leur saveur et odeur
• Eviter les aliments gras, frits, très assaisonnés ou à
odeur forte
4.2- Mucites
• Eviter les aliments irritants :
– Epices fortes
– Acidité
– Sel
• Attention à la température des plats
• Adaptation de texture (mixer éventuellement)
• Ajout de matière grasse
4.3- Sécheresse buccale (langue rôtie)
• Chewing-gums
• Boire de l’eau citronnée (en absence de mucite)
• Tablettes ou bâtonnets d’acide citrique
• Humidifier la bouche fréquemment (vaporisateur)
• Boire régulièrement si possible
4.4- Diarrhée
• Boire régulièrement pour compenser les pertes
• Régime pauvre en fibres, voire pauvre en résidus
(selon l’origine de la diarrhée)
4.5- Constipation
• Boire d’avantage, prendre un verre d’eau ou de jus de
fruits, le matin à jeun
• Augmenter la consommation de fibres
• Augmenter autant que possible l’activité physique

Cas Pratiques
5.1- Radiothérapie Cervicale
• Discuter la nutrition entérale avant de débuter la
radiothérapie (gastrostomie)
• Repas fractionnés
• +/- Modifications texture selon déglutition
• Aliments tièdes, peu acides, épicés…
• +/- Antalgiques avant les repas
• Attention aux fausses routes si laryngectomie
partielle
5.2- Radiothérapie Abdomino-Pelvienne
• Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la
radiothérapie si dénutrition
• +/- Repas Fractionnés
• Souvent régime pauvre en résidus pendant le
traitement
• Régime sans résidus si diarrhée
• Alimentation semi élémentaire … +/- parentérale si
intestin radique
5.3- Chimiothérapie
• Discuter la nutrition artificielle avant de débuter la
chimiothérapie si dénutrition
• 1ère cure :
– attention à la « mémoire »
– Traitement antiémétique associé (Zophren…)
•
•
•
•
Repas fractionné
Attention odeurs, température…
Si diarrhées : régime pauvre en fibres
Hydratation abondante entre les repas